楊鴻玲，吳姝焜，蒲 蕾，洪大情

糖尿病腎?。―N）是糖尿?。―M）常見并發(fā)癥，也是引起終末期腎病的主要原因[1]。前列地爾的主要成分是前列腺素E1，能增加腎臟血流量，抑制血栓素形成，改善血液流變學(xué)，減少尿蛋白[2]，是治療DN常用藥物。而左卡尼?。↙C）作為一種類維生素營養(yǎng)物，具有抗氧化、調(diào)節(jié)糖脂代謝等作用[3]，但目前應(yīng)用于DN治療的相關(guān)文獻較少?；诖耍狙芯块_展了相應(yīng)的臨床對照研究，擬為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年6月～2017年6月本院收治的80例DN患者作為研究對象。納入標準：符合DN診斷標準[4]；治療依從性良好；患者知情同意；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準：其他器官嚴重功能不全、惡性腫瘤患者；其他泌尿系統(tǒng)疾病者；免疫功能缺陷或其他免疫性疾病者；對本研究藥物明確禁忌證者。按照患者就診先后順序排序，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2 治療方法兩組均予以降糖、控制飲食等常規(guī)治療，對照組應(yīng)用前列地爾治療，10 μg前列地爾加入100 ml 0.9%生理鹽水中靜滴，1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上，加用LC（DemoS.A.Pharmaceuticallndustry，批準文號：H20130533）治療，1 g LC加入100 ml 0.9%生理鹽水中靜滴，1次/d。兩組均持續(xù)治療4 w。

1.3 觀察指標 在治療前和治療4 w后，采集患者外周靜脈血，使用AccuriC6型流式細胞儀（美國BD 公司）測定 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th17/Treg；采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測定肌酐、尿素氮（BUN）、胱抑素 C（Cys-C）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）；采用電化學(xué)發(fā)光法測定尿白蛋白水平；采用免疫比濁法測定血管性假血友病因子（vWF）；采用放射免疫法測定內(nèi)皮素 -1（ET-1），并計算尿白蛋白/肌酐（ACR）；采用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究的CKD-EPI公式，估算腎小球濾過率（eGFR）。同時記錄治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 臨床療效評價 根據(jù)患者癥狀改善情況評價臨床療效[5]。顯效：臨床癥狀全部消失或基本消失，患者無不適感覺；有效：臨床癥狀明顯緩解，但患者有輕微不適感覺；無效：臨床癥狀無明顯緩解、甚至加重。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 兩組一般資料比較（n=40）

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，行 χ2檢驗或秩和檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療4 w后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）,n=40］

2.2 兩組T淋巴細胞亞群比較 治療4 w后，兩組 CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治療前（P＜ 0.05），CD8+、Th17/Treg水平均低于治療前（P＜ 0.05），且觀察組變化幅度大于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組腎功能比較 治療4 w后，兩組ACR、BUN、Cys-C 水平均低于治療前（P＜ 0.05），eGFR 水平均高于治療前（P＜0.05），且觀察組變化幅度大于對照組（P＜ 0.05），見表 4。

2.4 兩組血管內(nèi)皮功能比較 治療4 w后，兩組VEGF、ET-1、vWF 均低于治療前（P＜ 0.05），且觀察組降幅大于對照組（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組發(fā)生惡心嘔吐2例，腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%；對照組發(fā)生腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

DN患者病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸與DM血糖控制不佳有關(guān)，但DN一經(jīng)確診，單純控制血糖已無法逆轉(zhuǎn)病理狀態(tài)下腎功能損傷程度[6]，需在積極控糖的基礎(chǔ)上，增加其他對癥治療。隨DN病情進展，患者腎功能逐漸下降，并最終導(dǎo)致終末期腎病。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，DN與患者免疫狀態(tài)等關(guān)聯(lián)密切[7]，故本研究觀察了LC與前列地爾對DN患者腎功能、血管內(nèi)皮功能等指標的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療4 w后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，同時觀察組腎功能各指標水平也優(yōu)于對照組，說明LC與前列地爾聯(lián)合用藥方案療效及改善腎功能效果均較單用前列地爾更佳。左卡尼汀可補充缺血缺氧狀態(tài)下體內(nèi)游離卡尼汀的耗損，有利于調(diào)節(jié)患者脂質(zhì)代謝和改善胰島素抵抗，促使患者尿蛋白降低，并有益于腎臟血供，控制腎功能減退。另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），表明左卡尼汀安全性良好。

表3 兩組T淋巴細胞亞群指標比較（n=40）

表4 兩組腎功能比較（n=40）

表5 兩組血管內(nèi)皮功能比較（n=40）

免疫系統(tǒng)激活在DN發(fā)病機制中占有重要地位，T淋巴細胞功能紊亂是其表現(xiàn)之一[8]。LC又被稱為左旋肉堿，是機體能量代謝的必需物質(zhì)，其對T淋巴細胞亞群的積極影響是多方面的。外源性補充LC既能使脂酰輔酶A進入線粒體，促進脂肪酸氧化，糾正細胞內(nèi)能量代謝及失衡營養(yǎng)不良，有利于T淋巴細胞的增殖分化并減少凋亡[9]；又能通過清除氧自由基，控制氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善機體炎癥反應(yīng)來調(diào)節(jié)T細胞功能紊亂狀況。本研究結(jié)果顯示，治療后， 觀察組 CD4+、CD4+/CD8+水平更高，CD8+、Th17/Treg水平更低，證實加用LC治療DN，能夠更有效地改善患者的T細胞功能紊亂狀況。

DN是DM的微血管并發(fā)癥之一，高血糖狀態(tài)下的氧化應(yīng)激亢進會造成血管內(nèi)皮功能損害[10]。VEGF具有促進新生血管增多的作用，使腎小球血管通透性增加，造成腎小球濾過功能損害[11]；ET-1和vWF可反映血管內(nèi)皮細胞損傷程度[12]。前列地爾中主要有效成分是前列腺素E1，能通過提高血管平滑肌細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷水平擴張血管，通過抑制纖溶活性和血小板聚集、促進甘油三醇水解來改善患者血管流變學(xué)和微循環(huán)等方面狀況[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組各血管內(nèi)皮功能指標改善幅度均大于對照組，也證實了LC改善血管內(nèi)皮功能的作用。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合前列地爾治療DN效果顯著，對患者腎功能、T淋巴細胞亞群和血管內(nèi)皮功能均能產(chǎn)生積極影響。