王慶金 張滄霞 劉寬

【摘? 要】眼球破裂傷是開放性眼外傷當(dāng)中最為嚴重的一種類型，是眼外傷致盲的主要原因，眼球破裂傷后采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，一期手術(shù)盡量解剖復(fù)位，維持眼球規(guī)則形態(tài)，為后續(xù)治療及二期手術(shù)創(chuàng)造條件，同時聯(lián)合中藥的應(yīng)用，患者在保住眼球前提下提高了視功能。

【關(guān)鍵詞】眼球破裂傷;手術(shù);中藥

患者袁某，男，18歲，主因“車禍致右眼外傷后疼痛、視物不見1小時”于2016-7-22入院。查體：右眼視力光感，眼壓T-3;右眼瞼高度腫脹，上下眼瞼不規(guī)則皮膚挫裂傷，球結(jié)膜下濃厚積血、高度水腫，除顳下方鞏膜不規(guī)則裂傷、前房積血外，角膜及余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺視不清。眼眶CT示：右眼眶內(nèi)壁骨折，右眼球破裂，未見晶狀體結(jié)構(gòu)。初步診斷：右眼球破裂傷 右眼瞼皮膚挫裂傷 右眼眶骨折（內(nèi)側(cè)壁）。急癥行“右眼球破裂修補+眼內(nèi)異物取出+眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)中見右眼角膜中央多處不規(guī)則全層挫裂傷、多處碎瓣、傷口處眼內(nèi)容物脫出、嵌頓，玻璃樣異物嵌頓，下方近角膜緣球結(jié)膜自5：00-7：00不規(guī)則裂傷，暴露區(qū)距角膜緣約4mm處可見倒L形鞏膜全層裂傷，脈絡(luò)膜組織脫出、嵌頓，傷口延伸至下直肌附著點之后，傷口總長度約12mm，清創(chuàng)、間斷縫合角膜及鞏膜傷口，于角膜傷口眼內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉支撐眼球，佩戴角膜接觸鏡;間斷縫合上下眼瞼挫裂傷口。術(shù)后給予抗炎促修復(fù)治療，輔以除風(fēng)益損湯加減口服。術(shù)后右眼視力：指數(shù)眼前，眼壓11mmHg，右眼上下眼瞼傷口愈合良好，瞼緣位置正常，結(jié)膜充血水腫，結(jié)膜、角膜縫線在位，角膜水腫，傷口閉合可，表面角膜接觸鏡覆蓋，前房積血、滲出，似少許虹膜組織殘留，余虹膜組織缺如，晶狀體缺如，眼內(nèi)不清。VEP示：右側(cè)P100未顯現(xiàn)。右眼彩超示：右眼球破裂傷縫合術(shù)后，右眼玻璃體點狀、絮狀回聲，右眼玻璃體膜狀回聲，右眼晶狀體后方結(jié)構(gòu)消失，右眼球壁增厚。于2016-08-09（一期術(shù)后18天）行“右眼玻璃體切除+眼內(nèi)激光光凝術(shù)”，術(shù)中見虹膜360°缺失，睫狀突表面及周圍大量滲出膜，殘余部分玻璃體組織及玻璃體積血，全切殘余玻璃體、積血及睫狀突周圍滲出膜，僅鼻下方可見正常睫狀突結(jié)構(gòu)，未見晶狀體及虹膜組織，視盤下方可見小片狀出血，顳下方傷道處固定視網(wǎng)膜皺褶，下方周邊近鋸齒緣處滲出物漂浮至玻璃體腔，切除滲出物，行下方病變區(qū)視網(wǎng)膜激光光凝。補充診斷：右眼晶狀體缺如 右眼虹膜缺如 右眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜挫傷。術(shù)后給予抗炎改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后第1、2、3天，視力均為指數(shù)眼前，眼壓<6mmHg，術(shù)后第5天，視力0.05，眼壓11mmHg，術(shù)后11天（出院日），眼部檢查：視力0.15，眼壓18mmHg;右眼瞼輕腫脹，結(jié)膜輕充血，角膜接觸鏡在位，角膜傷口對合良好，縫線在位，虹膜360°缺如，晶狀體缺如，玻璃體腔未見明顯混濁，眼底：視盤界清色可，視盤下方積血已吸收，視網(wǎng)膜在位，下方激光斑確切。2016-09-05門診復(fù)查：矯正視力0.3，眼壓18mmHg;余情況同出院時。

討論：眼球破裂傷是開放性眼外傷當(dāng)中最為嚴重的一種類型，是眼外傷致盲的主要原因^[1]。眼球破裂傷時，外界作用力波通過眼內(nèi)容物傳導(dǎo)可傷及眼內(nèi)各組織，不僅鞏膜破裂，還可合并視網(wǎng)膜、葡萄膜破裂、玻璃體脫出，眼損傷程度非常嚴重，且病情發(fā)展迅速，視功能喪失很難挽回。手術(shù)應(yīng)以恢復(fù)眼球正常形態(tài)和搶救眼球殘余視力為目的。必須爭分奪秒盡早清創(chuàng)縫合，既可防止感染、又可明確傷情，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。

隨著現(xiàn)代眼科技術(shù)的進步，顯微手術(shù)、無損傷縫線及粘彈劑的應(yīng)用，皮質(zhì)類固醇和抗生素的使用，使眼球破裂傷手術(shù)修復(fù)的成功率有很大提高。接診眼球破裂傷后，在顯微鏡下能觀察清楚創(chuàng)緣殘缺程度，探查傷口之前應(yīng)先嚴格清潔傷口，對于小于 3 mm、對合良好、無組織嵌頓的角膜傷口，可以不予縫合，僅加壓包扎，亦可取得良好預(yù)后。在鞏膜和角膜裂口并存時，先縫合角膜傷口，縫線均采用間斷縫合，注意間距均等，縫合角膜要深達基質(zhì)層 2/3 以上，防止哆開。角膜傷口縫線在基質(zhì)內(nèi)不應(yīng)太少，創(chuàng)口兩側(cè)的距離和深度應(yīng)相等，接近角膜中央?yún)^(qū)處應(yīng)盡量避免縫線，結(jié)扎縫線時張力不宜過大，對眼球不產(chǎn)生擠壓和牽拉，能保持眼球在原位狀態(tài)下縫合關(guān)閉傷口，減少眼內(nèi)容物的繼續(xù)流失，使縫合準(zhǔn)確、嚴密、平整、保持眼球正常形態(tài)，觀察前房是否形成良好，傷口有無滲漏，減少術(shù)后散光^[2-3]。

影響眼外傷預(yù)后的因素有很多，主要取決于傷情的輕重和傷后搶救是否及時正確^[4]。該患者眼球毀損嚴重，傷口累及1區(qū)、2區(qū)、3區(qū)，且1區(qū)角膜傷口不規(guī)則、多處碎瓣形成，在眼壓極低的情況下借助粘彈劑支撐眼球，盡量修復(fù)角膜傷口，在碎瓣嚴重、低眼壓情況下，線結(jié)難以埋于角膜下，未予強行處理，避免了對角膜碎瓣的二次損傷;術(shù)后給予佩戴角膜接觸鏡減輕刺激癥狀，同時保證角膜及鞏膜傷口閉合良好，眼球及角膜形態(tài)無明顯畸形，維持了眼球的正常形態(tài)，在一定程度上保持了角膜透明度，為二期手術(shù)打下基礎(chǔ);二期行玻璃體切除手術(shù)，術(shù)中見角膜傷口及鞏膜傷口閉合良好，無滲漏，且玻切術(shù)中觀察視網(wǎng)膜傷道處固定皺褶，無明顯視網(wǎng)膜損傷，證實一期手術(shù)時無醫(yī)源性二次損傷;術(shù)中見虹膜360°缺失，去除睫狀體表面及周圍滲出膜后睫狀突裸露，且大部分睫狀突失去正常形態(tài)，考慮睫狀突分泌房水功能下降，早期出現(xiàn)眼壓偏低可能性極大，加強眼藥水點眼及中藥除風(fēng)益損湯加減口服養(yǎng)血活血、補益氣血，促進視功能恢復(fù)。5天后眼壓由5mmHg升至11mmHg。傷后1月復(fù)診視力升至0.3，眼壓18mmHg。

除風(fēng)益損湯出自元末明初倪維德所著的《原機啟微》一書，本方取熟地黃補腎水為君，因眼球穿通傷其本始之害是異物傷及黑睛（黑睛為腎之子）;以當(dāng)歸、白芍補益目血為臣，因凡穿通傷必損經(jīng)傷絡(luò)，故當(dāng)養(yǎng)血;黃芩瀉心肺間熱，祛除紅腫眵淚以佐君;川芎、藁本相配伍，川芎補血養(yǎng)血治血虛，藁本通血祛風(fēng)，共佐君臣;前胡、防風(fēng)，通療風(fēng)邪，俾不寧留為使。縱觀全方，配伍精當(dāng)，效專力宏。現(xiàn)代藥理已證實方中諸藥均有不同程度的抗菌、抗炎、抗?jié)儭⒖刮⑸?、抗變態(tài)反應(yīng)等作用^[5]。

眼球破裂傷是較為嚴重的眼科急癥，是導(dǎo)致患者視力障礙的重要原因之一，眼球破裂傷預(yù)后視力的恢復(fù)除了取決于視神經(jīng)和黃斑區(qū)的損傷程度，還與一期手術(shù)是否及時得當(dāng)以及二期手術(shù)處理密切相關(guān)。預(yù)防和及時、正確、妥善處理眼外傷可減少眼盲的發(fā)生，具有非常重要的臨床和社會意義。

參考文獻

[1]張曉燕，姚毅.嚴重眼球破裂傷致傷因素分析.國際眼科雜志，2007，12（6）：1769-1770.

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[3]葉 霞，王芬芬.眼球破裂傷 64 例臨床分析.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2014， 35（3 ）：227-229.

[4]王永淑.機械性眼外傷分類系統(tǒng)對閉合性眼外傷預(yù)后判斷的價值[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32： 267-270.

[5]江蘇新醫(yī)學(xué)院編.中藥大詞典[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，1996：221.