莫軍 江夢謠 陳潔紅 譚尚展 黎愛惠 譚敘強 龐彤 黃素恩 黃聲樂 李燕萍 何卉

【摘? 要】目的：探討物理降溫治療在閉合性閉合性脛腓骨骨折當中的使用意義。方法：選取2015年1月-2018年5月在我院接收的閉合性脛腓骨骨折患者一共有102例，隨機分為實驗組與對照組各51例，對照組對患者采取自制冰袋進行冷療;實驗組對患者采取物理降溫治療儀進行治療，觀察兩組患者的治療12小時候及治療72小時效果進行。結(jié)果：實驗組比對照組從受傷到手術(shù)時間天數(shù)較少，實驗有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組滿意度評分比對照組高，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P小于0.05）;12h統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對照組跟實驗組腫脹程度評分無統(tǒng)計學意義（P>0.05），實驗組的疼痛評分較對照組低數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組舒適程度比對照組高且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;睡眠質(zhì)量實驗組比對照組好數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;72小時后統(tǒng)計數(shù)據(jù)對照組交實驗組腫脹程度評低分且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組的疼痛評分較對照組低數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組舒適程度比對照組高且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;睡眠質(zhì)量實驗組比對照組好數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：相對傳統(tǒng)冷療物理降溫治療儀在閉合性脛腓骨骨折受傷后的治療，可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，使腫脹消退時間明顯縮短，使患者接受手術(shù)時間提前，提高患者舒適度及滿意度和睡眠質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員觀察患肢末梢循環(huán)和操作簡單快捷，可有效提高工作效率。

【關(guān)鍵詞】物理降溫儀;冷療;閉合性脛腓骨骨折

現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，各種交通工具的頻繁使用，使得受傷機率有所增加。閉合性脛腓骨骨折是創(chuàng)傷骨科中發(fā)生率最高的骨折。閉合性脛腓骨骨折發(fā)生后，由于局部腫脹，極易發(fā)生骨筋膜室綜合征，進而導致小腿肌肉神經(jīng)血管的受壓缺血。目前在臨床中對骨折初期消除腫脹的方法主要為冰袋輔助療法，冰袋在應用期間存在溫度過低和冰袋硬度大會造成患者感覺不適、壓傷皮膚、不易固定以及需要護理人員頻繁更換冰袋，耗費人力物力資源等相關(guān)不足之處。物理降溫治療儀具有較高安全性以及舒適性。筆者將物理降溫治療儀應用于閉合性脛腓骨骨折患者中，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月-2018年5月在我院住院的閉合性脛腓骨骨折患者共102例，隨機分為對照組與實驗組各51例。實驗組：男25例，女26例，年齡18-72歲，平均（47.88±16.90）歲;對照組：男29例，女22例，年齡20-74歲，平均（45.62±20.08）歲。兩組患者的年齡、性別、傷情及凝血功能等方面比較相關(guān)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。采取SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，見表1。

本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項后簽署知情同意書，根據(jù)入院時間按照單雙號隨機分為觀察組和對照組。

納入標準：2015年1月-2018年5月在我院接收的閉合閉合性脛腓骨骨折患者一共有102例。

排除標準：1.術(shù)前因失血性休克的患者;2.因開放性損傷、感染、復雜合并傷的閉合性脛腓骨骨折的患者;3.術(shù)前血流動力學不穩(wěn)定患者;4.合并嚴重內(nèi)科疾病的患者如雷諾病、冷過敏、閉塞性脈管炎、冷球蛋白血癥及陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥和凝血功能障礙癥。

1.2 臨床方法

對兩組患者均給予骨科護理，包括支具固定以及抬高患肢制動等。按醫(yī)囑采取20%甘露醇250ml，采用靜滴方式，1次/d。

1.2.1 對照組方法

對照組將自來水200ml，注入到空的250ml輸液軟袋當中，將空氣排盡以后貼好標簽，放到冰箱冷凍備用，將自制冰袋用毛巾包裹后放在患肢腫脹部位，上下左右各放置一個，必要時用繃帶給予固定，視冰袋的溶解程度每隔1-2小時更換一次。

1.2.2 實驗組方法

實驗組對患者采用物理降溫治療儀，將電源開關(guān)打開“1”位置。主機面板上的電源指示燈亮啟。觸動主機面板上的“降溫”控制開關(guān)（此時面板上降溫指示燈亮啟為橘黃色）。調(diào)節(jié)面板上“恒溫設(shè)定”按鈕，使“SV”溫度（設(shè)定溫度達到預設(shè)溫度值）。當“SV”設(shè)定溫度低于“PV”測量溫度（人體溫度）時，此時面板上白色“恒溫”燈亮啟，機器處于降溫工作狀態(tài)。當“PV”溫度降至“SV”溫度時，此時面板上“恒溫”燈熄滅，機器處于恒溫工作狀態(tài)。本機器開啟后，等待1min～2min，應能聽到主機內(nèi)水泵啟動發(fā)出的聲響（此時面板上降溫指示燈變?yōu)殚偌t色），能看到冰囊及輸水管中的水循環(huán)流動，水流則表示物理降溫開始。冰囊與患肢解剖相似能持續(xù)溫和發(fā)揮物理降溫作用，在整個治療期間，增強對患肢的觀察，一旦出現(xiàn)異常情況如麻木和蟻走感，要馬上停止使用。

1.3 臨床判定標準

（1）疼痛程度：采用Wong-Banker面部表情量表進行對比，對患者疼痛程度進行0-10的梯度評分。（2）腫脹程度分級標準：Ⅰ級：皮膚緊張明顯，肢體存在皮紋1分;Ⅱ級：皮膚緊張，皮溫稍高，肢體無皮紋2分;Ⅲ級：皮溫出現(xiàn)明顯升高，肢體皮膚發(fā)亮緊張，有張力性水泡出現(xiàn)3分。 （3）病人的舒適度：舒適3分、一般舒適2分、不舒適1分。（4）病人的睡眠質(zhì)量：睡眠質(zhì)量好1分、良好2分、一般3分、差4分。（5）病人入院到手術(shù)時間。（6）滿意度使用評分系統(tǒng)，滿意5分，一般滿意4分，不滿意3分。

1.4 臨床統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（x^-±S）表示。使用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組及對照組患者受傷到手術(shù)天數(shù)及兩組滿意度的對比

對照組比實驗組從受傷到手術(shù)時間天數(shù)較少，實驗有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組滿意度評分比對照組高，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P小于0.05）見表2。

2.2兩組患者受傷12h 、72h腫脹程度、疼痛程度、舒適程度評分及睡眠質(zhì)量對比

實驗12h統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對照組跟實驗組腫脹程度評分無統(tǒng)計學意義（P>0.05），實驗組的疼痛評分較對照組低數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組舒適程度比對照組高且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;睡眠質(zhì)量實驗組比對照組好數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;72小時后統(tǒng)計數(shù)據(jù)對照組交實驗組腫脹程度評低分且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組的疼痛評分較對照組低數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組舒適程度比對照組高且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;睡眠質(zhì)量實驗組比對照組好數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

閉合性脛腓骨骨折造成局部軟組織損傷、出血，繼發(fā)炎癥反應、組織細胞壞死、炎性細胞浸潤，表現(xiàn)為腫脹、疼痛、皮溫升高，組織器官功能障礙。嚴重的下肢腫脹加重血流障礙， 可誘發(fā)深靜脈血栓形成。^【1】血栓會進一步加重腫脹， 從而形成惡性循環(huán)， 不但影響康復， 栓子脫落還可并發(fā)肺栓塞而危及生命。疼痛還會刺激炎癥因子的釋放，炎癥因子一方面刺激周圍神經(jīng)發(fā)布疼痛信號而產(chǎn)生劇烈疼痛，冷的感覺強于疼痛的感覺可提高疼痛閾值，從而相對減低對疼痛的感覺。此外，冷療控制水腫發(fā)生并抑制牽張反射和肌痙攣，也起到一定的止痛作用。^【2】另一方面，破壞內(nèi)皮細胞的完整性，使微血管通透性增加，導致血管內(nèi)血漿流失，引發(fā)組織間隙水腫，進而加重組織血液回流，水腫加重。更甚者產(chǎn)生張力性水皰，嚴重影響臨床中的治療方案的實行，耽誤康復。在外傷早期采用冷敷療法可使局部損傷的小血管收縮，減少局部微小血管出血，減輕局部炎癥反應，減少組織液滲出，以達到減輕早期腫脹的目的。故臨床工作中減輕或消除脛腓骨周圍腫脹是創(chuàng)傷后治療的重要任務(wù)之一，隨著科技的進步和臨床實踐的深化，局部冷療的方法更加多樣，其中包括碎冰塊或冷毛巾外敷、冷水浸浴、制冷劑噴涂、各種溶劑的冰袋外敷、硅凝膠袋、各種冷療體系等^【3-6】。同時智能化也是臨床的一個方向，2015年孫紅霞^【7】課題組設(shè)計四肢智能冰袋在臨床中應用，四肢智能冰袋不僅從形狀、材質(zhì)、固定、智能化管理方面彌補了傳統(tǒng)冰袋的缺陷，在保證降溫效果，保證安全的同時也體現(xiàn)了臨床護理的智能化管理， 提升護理質(zhì)量的同時更注重人文關(guān)懷。有文獻報道，皮膚表面溫度在15℃時開始出現(xiàn)細胞代謝減退，13.6℃時局部痛覺缺失，12.5℃時神經(jīng)傳導速度下降10%，10～11℃時細胞新陳代謝下降50%^【8】。其中顯示將皮膚表面溫度降至10～15℃時，可達到臨床治療效果^【9】。傳統(tǒng)的物理降溫難以達到很精確的局部組織降溫目標，所以本實驗通過使用物理降溫儀進行對閉合性脛腓骨骨折后的物理降溫治療。

本實驗針對我院2015-2018年脛骨骨折患者進行分組研究，發(fā)現(xiàn)使用物理降溫儀72h患者的小腿腫脹程度、疼痛程度、舒適程度及睡眠質(zhì)量都相對傳統(tǒng)冷療模式有明顯優(yōu)勢，在腫脹控制上的明顯效果，可以縮短患者受傷到接受手術(shù)時間，減少患者的傷痛時間，有利于患者盡快的進行術(shù)后康復鍛煉，恢復功能。

目前對于圍手術(shù)期創(chuàng)傷的冷療尚未有明確的指南。此外，局部冷療對于軟組織損傷的長期效果還不確定，這方面的報道也較少^【10】。Cina^【11】在一項基于Medline、CINAHL和Coehrane Library數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的薈萃分析研究中探討膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等手術(shù)后局部冷療對止痛、消除腫脹、術(shù)后出血及患者耐受等的效果，發(fā)現(xiàn)17篇相關(guān)文獻，在局部冷療使用方法、效果和效率方面各不相同，有些觀點相互矛盾，無法得到關(guān)于使用方法、應用時間和溫度的具體建議。故本文采集水腫高峰期72小時的第12小時及第72小時數(shù)據(jù)進行比較。其中實驗在使用物理降溫儀后12小時進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)實驗組與對照組比較腫脹程度沒有統(tǒng)計學意義，這考慮與患者為閉合性脛腓骨骨折、暴力外傷、骨折的同時周圍軟組織順帶的損傷較嚴重有關(guān)。根據(jù)腫脹的72h內(nèi)水腫高峰期評估，12小時正處于水腫的上升階段，且受傷當時已經(jīng)存在腫脹，使用物理降溫儀并不能明顯降低患者的腫脹程度，但在患者的疼痛、舒適性上有明顯的優(yōu)勢。物理降溫儀采用柔軟的布式冰囊，可以有效的包裹小腿，可以均勻的敷貼，達到整個小腿的冷療效果，智能監(jiān)控溫度，維持恒溫狀態(tài)，均勻的適當加壓^【12】，同時患者不用忍受傳統(tǒng)冰塊的壓迫、更換、調(diào)整時搬動患肢造成骨折部位疼痛加劇，以及冷凝水外滲的痛苦，從而增加患者的滿意度和減少住院時間。綜上實驗的研究，物理降溫儀在對于閉合性脛腓骨骨折的病史，使用12小時后患者的疼痛程度、舒適程度、睡眠質(zhì)量、滿意度相對傳統(tǒng)的物理降溫又具統(tǒng)計學意義。使用72小時后患者的腫脹程度、疼痛程度、舒適程度、睡眠質(zhì)量都相對傳統(tǒng)物理降溫有優(yōu)勢，且P小于0.05，有統(tǒng)計學意義。在控制好腫脹的同時可以大大縮短受傷到接受手術(shù)的時間，在有效控制腫脹的情況下，可以更好的預防骨筋膜室綜合征，縮短住院時間增加患者滿意度。由于使用物理降溫治療儀的冰囊可以讓患者感覺柔軟舒適，且纏繞固定在創(chuàng)傷部位時其輕微的加壓可以起到止血作用，與冰袋對比不易產(chǎn)生冷凝水，不會沾濕床單敷料，因為不需要頻繁更換冰袋而提高醫(yī)護人員的工作效率，也受到醫(yī)務(wù)人員的歡迎。同時冰囊可以隨時打開觀察患肢末梢循環(huán)，有利于及時發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征發(fā)生的早期癥狀，可以及時為患者施行網(wǎng)狀減壓術(shù)，我們有三名患者在早期就施行了網(wǎng)狀減壓術(shù)，避免患肢發(fā)生骨筋膜室綜合征，通過我們的密切觀察和精心醫(yī)療，科室收治的閉合性脛腓骨骨折患者均未發(fā)生骨筋膜室綜合征，避免出現(xiàn)截肢和腎功能損害等并發(fā)癥，降低患肢的傷殘率，縮短患者住院時間，具有較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

參考文獻

[1]黃異飛，秦澤紅，喬為民，等.跟骨骨折的診斷治療進展[J].中國矯形外科雜志， 2002（2）：182-186.

[2]Saito N，Horiuchi H，Kobayashi S，Nawata M，Takaoka K. Continuous local cooling for pain relief following total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty， 2004，19（3）：334-337.

[3]Shibuya N，Schinke TL，Canales MB，Yu GV.Effect of cryotherapy devices in the postoperative setting[J].J Am Podiatr Med Assoc，2007，97（6）： 439-446.

[4]崔鵬，姜文學，范猛，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后冰毯機物理降溫臨床療效觀察[J].天津醫(yī)科大學學報，2012（1）：100-101，105.

[5]李繼超.自冷式冰袋冷敷減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的研究[J].中國保健營養(yǎng)， 2017（7）：300-301.

[6]姜會枝.不同冷敷方式減輕全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后疼痛的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南， 2017（12）：103.

[7]孫紅霞，王慧萍.四肢智能冰袋的設(shè)計及臨床應用[J].護理研究，2015（19）：2428-2429.

[8]Jutte LS，Merrick MA，Ingersoll CD，Edwards JE.The relationship between intramuscular temperature，skin temperature，and adipose thickness during cryotherapy and rewarming[J].Arch Phys Med Rehabil，2001，82（6）： 845-850.

[9]李穎，許倩茹.15%乙醇與清水冰袋局部降溫效果比較的實驗研究[J].護理學雜志 2012（19）：48-50.

[10]Collins NC.Is ice right.Does cryotherapy improve outcome for acute soft tissue injury[J].Emerg Med J，2008，25（2）：65-68.

[11]Cina-Tschumi B.Evidence-based impact of cryotherapy on postoperative pain， swelling，drainage and tolerance after orthopedic surgery[J].Pflege， 2007，20（5）：258-267.

[12]王顯勛.全膝關(guān)節(jié)置換后局部加壓冷療結(jié)合CPM功能鍛煉對早期關(guān)節(jié)功能恢復的影響[J].中國組織工程研究，2017（7）：998-1003.

作者簡介：

莫軍（1971-）女，廣西桂林人，研究生， 副主任護師，研究方向：骨科護理、創(chuàng)傷骨科、四肢骨折。

課題來源于：

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題;合同編號：Z2015114;項目名稱《物理降溫治療儀在閉合性脛腓骨骨折中的應用研究》