李國敬

摘要：隨著我國老齡化進程加快，余壽帶病年限增長，但養(yǎng)老機構(gòu)資源普遍配置不均，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是我國健康老齡化的必然趨勢。本文通過分析我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點，總結(jié)歸納四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及其優(yōu)劣勢。并實地調(diào)研青島市、武漢市，深入剖析長期醫(yī)療護理保險制度，從機構(gòu)性質(zhì)、醫(yī)療層次、醫(yī)護人員、資金來源成本分析及滿意度調(diào)查等方面對比分析二者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展特征，分析當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施的障礙，并針對性提出解決措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老；對策

依據(jù)中國社科院測算，65歲及以上老年人口將從2015年的1.4386億增長至2050年的3.75億，比例由10.52%上升至28.81%。每年約有1/3的人口進入老齡化行列，至2050年每四位中國人約有1位是65歲以上的老年人，同時余壽帶病年限也隨著老年人高齡化趨勢不斷延長。此外，中國人口預期壽命也在顯著提高，從2000年至2010年由71.4上升至74.83，并2015年達到75.8歲，預期壽命的不斷提高給醫(yī)療和養(yǎng)老服務提出了更高層次的要求。在現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展水平落后于老齡需求的形勢下，尋求醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本土化發(fā)展的切實之道，是破解未富先老困局的首要措施。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在中國尚屬新鮮詞匯，但在一些老齡化比較嚴重的國家和地區(qū)早已出臺相關(guān)政策，結(jié)合實際情況衍生出多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度。美國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特點是通過政府來引導開展多元化的社區(qū)養(yǎng)老服務項目，包括針對低收入老人的保底性資助項目，如老人全包服務項目，以非盈利機構(gòu)作為運營主體。同時，美國擁有多元化的養(yǎng)老地產(chǎn)運作，與社區(qū)養(yǎng)老相互交叉。澳大利亞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的突出特點是利用市場競爭機制與“政府購買養(yǎng)老服務”的手段優(yōu)化養(yǎng)老機構(gòu)運營模式，通過公開招標的方式，選擇具有運營資格的企業(yè)，采取嚴格的審查準入制度。日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的主要特點是完善的法律制度，其由《老人福利法》、《老人保險法》、《護理保險法》三大基本法律構(gòu)成，通過相關(guān)法律明確了國家與各級地方政府的關(guān)系責任界限。目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在實踐探索中總結(jié)四種模式。一是整合照料模式，即由單一機構(gòu)提供“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙重服務，包括具備養(yǎng)老功能的醫(yī)療機構(gòu)和具備醫(yī)療功能的養(yǎng)老機構(gòu)。二是聯(lián)合運營模式，即養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作，建立雙向轉(zhuǎn)診機制，由醫(yī)院提供醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構(gòu)提供康復期或穩(wěn)定期的護理服務。三是支撐輻射模式，即社區(qū)養(yǎng)老服務中心與醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)合作，為居家社區(qū)老年人提供健康服務。四是兩院一體模式，即養(yǎng)老院和衛(wèi)生院（室）配套建設或協(xié)同合作，二者統(tǒng)籌規(guī)劃，在人員、事務和設施等方面實現(xiàn)功能融合、資源共享。

一、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老實施過程中現(xiàn)存問題

（一）護理人員緊缺，護理水平較低

目前，養(yǎng)老服務機構(gòu)護理人員數(shù)量嚴重不足且流失率高是一個較為普遍的問題。由于失能、半失能老人生活自理能力低，護工工作臟、累，且護理人員的工作強度高，據(jù)調(diào)查顯示，平均每位護工要照顧7-8位老人，加上失能老人身體狀況差，照護過程容易發(fā)生事故，護理人員承受的心理壓力也大。但是護理人員的工作價值并未通過薪酬得以實現(xiàn)，調(diào)研地區(qū)護工平均薪酬在2000—2500元間，普遍低于地區(qū)平均月收入，并且護理人員的社會認可度低，導致養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員流失率居高不下。另一方面，調(diào)研發(fā)現(xiàn)煙臺市機構(gòu)護工招收時并未要求護理職業(yè)資格證書，僅需由培訓中心進行6天的崗前集中培訓，難以滿足專業(yè)護理要求。

（二）資源分配不均，供需結(jié)構(gòu)失衡

政府所辦某養(yǎng)老院入住率較高，目前正在擴建，預期新增300張床位，而某民營養(yǎng)老院雖然在環(huán)境、硬件設施、服務水平上均優(yōu)于前者，實際入住率卻只有26%。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)床位供需呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失衡，公辦養(yǎng)老院由于政府財政支持，養(yǎng)老費用低出現(xiàn)床位爆滿的局面，而民營養(yǎng)老院由于初始投資成本高昂，養(yǎng)老費用常是民辦機構(gòu)1.2倍以上，導致入住率普遍偏低。

（三）基礎(chǔ)設置不完善，反饋機制不健全

煙臺市機構(gòu)有六大功能區(qū)，包括服務中心、醫(yī)療中心、護理中心、培訓中心、活動中心、保障中心。一些機構(gòu)因為辦院較早，住宿環(huán)境較差，基礎(chǔ)設施落后，缺乏電梯、娛樂中心和康復中心等，日常娛樂活動僅有棋牌，電視、冰箱等電器也需要自己購置，居住環(huán)境亟待改善。此外兩機構(gòu)均沒有制定針對服務滿意度的測評與意見反饋機制。調(diào)研中有一機構(gòu)中諸多老人反映膳食問題，部分患有糖尿病、高血壓等疾病的老人表示，養(yǎng)老院并沒有針對他們的患病情況制定特殊的膳食標準，與管理人員多次反映也沒有得到回復，養(yǎng)老院也沒有制定針對護理人員服務的民主測評與老人意見反饋機制。

（四）投資回收期長，資金周轉(zhuǎn)困難

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)資金主要源于老人支付的養(yǎng)老服務費用和政府政策支持。以某民營機構(gòu)為例為例，其初期建設成本高昂，以市場價格獲取土地資源成本過高，所提供的醫(yī)養(yǎng)服務層次和住宿條件也在很大程度上高于公辦養(yǎng)老院，而其入住率僅為26%，一般而言須達到50%～60%才可突破盈虧平衡點，按現(xiàn)有條件預期初始投資回收期大致為5～6年，這意味著養(yǎng)老院需要近十年內(nèi)甚至更長時間才能實現(xiàn)盈利，非營利性的特征使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院難以吸引外部市場投資者，只能依靠政府補貼，但政府財政支出有限，如果無法開創(chuàng)其他穩(wěn)定的籌資渠道，解決機構(gòu)建設和運營中的資金短缺問題，推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策仍然難以落實。

（五）投資回收期長，資金周轉(zhuǎn)困難

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)資金主要源于老人支付的養(yǎng)老服務費用和政府政策支持。以民營機構(gòu)B為例為例，其初期建設成本高昂，以市場價格獲取土地資源成本過高，所提供的醫(yī)養(yǎng)服務層次和住宿條件也在很大程度上高于公辦養(yǎng)老院，而其入住率僅為26%，一般而言須達到50%～60%才可突破盈虧平衡點，按現(xiàn)有條件預期初始投資回收期大致為5～6年，這意味著養(yǎng)老院需要近十年內(nèi)甚至更長時間才能實現(xiàn)盈利，非營利性的特征使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院難以吸引外部市場投資者，只能依靠政府補貼，但政府財政支出有限，如果無法開創(chuàng)其他穩(wěn)定的籌資渠道，解決機構(gòu)建設和運營中的資金短缺問題，推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策仍然難以落實。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施的對策建議

（一）加大政府扶持力度，制定切實可行的評估方案

逐步提高對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院的基礎(chǔ)設施和運營資金的補貼，積極鼓

勵社會力量進入養(yǎng)老服務業(yè)，研究制定財政貼息的貸款扶持政策以彌補政府扶持力度不足。同時，在推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務發(fā)展上，應加快對《日常生活能力評定量表》評估標準進行完善，并將評估工作交由專業(yè)的第三方機構(gòu)進行科學合理的評估，再由具備專業(yè)知識的政府工作人員進行審批

（下轉(zhuǎn)第125頁）

（上接第119頁）

審查，以提高長期醫(yī)療保險制度評估機制的運行效率。

（二）優(yōu)化養(yǎng)老資源配置，重點開展“支撐輻射”模式

結(jié)合現(xiàn)階段一些實際情況，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作重點應在于發(fā)展“支撐輻射”型養(yǎng)老模式。因此，需加強對現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的調(diào)整，改造成為解決基本醫(yī)療問題的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，同時鼓勵養(yǎng)老社區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)利用富余資源舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。逐步鋪開老人與就近社區(qū)簽訂契約式醫(yī)療服務協(xié)議制度，提供雙向轉(zhuǎn)診和預約上門醫(yī)療服務。而在農(nóng)村地區(qū)，政府可利用閑置的房屋土地、衛(wèi)生室建立“農(nóng)村幸福院”等養(yǎng)老社區(qū)。此外再利用少數(shù)整合照料型機構(gòu)做領(lǐng)頭作用，發(fā)展政府購買服務制度，將市場化所能提供的服務通過政府來購買，重點選取生活照料、康復護理和護理人員培訓等養(yǎng)老服務方面。

（三）完善護理培訓及供應聯(lián)動機制

養(yǎng)老機構(gòu)應加強老年護理培訓金的投入，加強對護理人員持續(xù)的在職教育培訓并對護理人員實施資格準入制，以定期檢查、考試的方式對護理人員進行監(jiān)督與督促，對護理人員的薪酬標準設置晉升規(guī)劃，提高護理人員學習主動性。同時利用高職高專、中專等職業(yè)教育體系資源，增設老年護理專業(yè)以拓展護理人員培養(yǎng)渠道。此外，通過社會團體、慈善機構(gòu)等非盈利機構(gòu)號召組織志愿者，參與日常簡單護理老人的工作，還可利用時間儲蓄和勞務儲蓄資源將健康老人納入護理隊伍中，在一定程度也能緩解護理人員緊缺的問題。

（四）統(tǒng)一服務標準，重視老人需求

政府或相關(guān)協(xié)會還應該通過法律法規(guī)明確規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員、膳食營養(yǎng)師、康復師等的配置標準。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)要重視老人的心理訴求，為老人提供多種多樣的娛樂設施，定期舉行文娛活動，豐富老人生活；為了不斷增強入住老人的滿意度，改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)都應該制定服務質(zhì)量評估與意見反饋系統(tǒng)，讓老人及家屬為護理人員評分，對優(yōu)秀工作人員進行表彰與獎勵，對不合格的護理人員進行再培訓或辭退，形成工作激勵機制，重視每位老人的意見建議，對老人提出的問題及時進行處理與反饋，不斷提高服務水平與質(zhì)量。

（作者單位：中共煙臺市委黨校）