陳瑞萍　楊慶琪　李媛麗　史飛

[摘要]目前，國內(nèi)專門針對兒童白癜風(fēng)穩(wěn)定期的中醫(yī)研究甚少，多混見于成人白癜風(fēng)的治療。筆者整理歷代醫(yī)家關(guān)于白癜風(fēng)的病因病機(jī)認(rèn)識及中醫(yī)分型研究，結(jié)合大樣本流行病學(xué)調(diào)查以及兒童生理病理特點(diǎn)，提出肝腎不足、脾胃虛弱為兒童白癜風(fēng)穩(wěn)定期的主要病因病機(jī)，治則為健脾益肝腎，酌加行氣活血，根據(jù)誘發(fā)因素及舌苔適當(dāng)加減，而不必四診合參，驗(yàn)之臨床效果較好。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng)；兒童；穩(wěn)定期；健脾益肝腎；中醫(yī)藥

[中圖分類號] R758.4+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0187-03

[Abstract]At present，there are few traditional Chinese medicine studies on the children′s vitiligo at stable period，which are often seen in the treatment of adult vitiligo.Sorting out the etiology and pathogenesis of vitiligo and classification of traditional Chinese Medicine，combined with large sample epidemiological investigation and the physiological and pathological characteristics of children，the author propose that deficiency of liver and kidney，weakness of spleen and stomach are the main etiology and pathogenesis of the children′s vitiligo at stable period.The treatment method is to invigorate the spleen and to benefit the liver and kidney，considering qi activating and blood circulation as appropriate，then conduct proper addition or subtraction according to the inducing factors and the condition of tongue coating. It is no need to consider synthesis of the four diagnostic methods.The clinical effect is very significant.

[Key words]Vitiligo；Children；Stable period；Invigorating the spleen and benefiting the liver and kidney；Traditional Chinese medicine

白癜風(fēng)是一種臨床較常見的后天獲得性皮膚色素脫失性疾病。估計(jì)人群中發(fā)病率為1%～2%，發(fā)病原因不明確，一般認(rèn)為其發(fā)病是具有遺傳素質(zhì)的個體，在多種內(nèi)外因子的激發(fā)下，出現(xiàn)免疫功能、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌功能等紊亂，導(dǎo)致酶系統(tǒng)的抑制或黑素細(xì)胞的破壞、或使黑素體的生成或黑化障礙，致使色素脫失而導(dǎo)致[1]。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚、黏膜及毛發(fā)的黑素細(xì)胞減少或消失導(dǎo)致的白斑、灰/白發(fā)。臨床分為兩型、兩期[2]，兩型是指尋常型和節(jié)段型，兩期是指進(jìn)展期、穩(wěn)定期。穩(wěn)定期皮疹一般邊界清晰，邊緣色素加深。祖國醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識由來已久，稱之為“白癜風(fēng)”“白駁風(fēng)”“白癜”等，對其病因病機(jī)及臨床治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1白癜風(fēng)的病因病機(jī)及中醫(yī)分型

白癜之名首見于隋《諸病源候論》，曰：“白癜者，面及頸項(xiàng)身體肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜”，并提出其病因病機(jī)為“風(fēng)邪搏于皮膚，氣血不和所生也”。宋代《圣濟(jì)總錄》記載：“論曰白癜風(fēng)之狀，皮膚皴起，生白斑點(diǎn)是也，由肺臟壅熱，風(fēng)邪乘之，風(fēng)熱相并，傳流營衛(wèi)，壅滯肌肉，久不消散故成此也”，并附有烏蛇散方、苦參散方、防風(fēng)湯等諸方。清代王清任著《醫(yī)林改錯》，其“通竅活血湯所治癥目”下注“白癜風(fēng)，血瘀于皮里，服三、五付可不散漫，再服三十付可痊”，提出白癜風(fēng)為血瘀所致。至1987年朱仁康主編《中醫(yī)外科學(xué)》[3]，提出“肝腎不足，皮毛腠里失養(yǎng)而發(fā)白斑”的觀點(diǎn)，提出肝腎不足是本病的重要發(fā)病因素。縱觀歷代文獻(xiàn)記載，各醫(yī)家對白癜風(fēng)的認(rèn)識多不脫風(fēng)邪致病、氣血不和、氣滯血瘀、肝腎不足的范疇。進(jìn)展期多見于情志內(nèi)傷、或跌打損傷，復(fù)感風(fēng)邪，搏于肌膚，導(dǎo)致氣血瘀滯，血不養(yǎng)膚；穩(wěn)定期主要是病久損傷正氣，肝腎不足，血虛不能滋養(yǎng)肌膚[4-7]。

因白癜風(fēng)病因不明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無療效可靠的治療方案，多采用外用糖皮質(zhì)類固醇激素、補(bǔ)骨脂素、免疫調(diào)節(jié)劑及光化學(xué)療法等治療。而臨床使用中醫(yī)藥口服、外用治療能收到較好療效，這使得對白癜風(fēng)的辨證研究空前活躍。司富春等[8]對1994～2012年發(fā)表于CNKI上關(guān)于中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)的58篇文章進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)，得到22個標(biāo)準(zhǔn)證型，排名前5的中醫(yī)證型依次為肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、肝郁氣滯、氣血不和、脾氣虛弱。其分型有從臟腑辨證者，有從氣血經(jīng)絡(luò)辨證者，亦有從病因辨證者，證候分類繁復(fù)多樣。1994年6月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《白駁風(fēng)的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，將白癜風(fēng)的中醫(yī)證候分類定為“氣滯血瘀”和“肝腎陰虛”兩種主要類型，規(guī)范了白癜風(fēng)的中醫(yī)藥治療研究，為開發(fā)中藥成藥打下基礎(chǔ)。

2對兒童穩(wěn)定期白癜風(fēng)的認(rèn)識

通過CNKI查找2017年以前的文獻(xiàn)，關(guān)于兒童白癜風(fēng)穩(wěn)定期病因病機(jī)、辨證治療的研究資料很少，多混見于成人白癜風(fēng)，大多一筆帶過。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期白癜風(fēng)的中醫(yī)分型與進(jìn)展期相比有一定的特征性，穩(wěn)定期辨證分型多以肝腎不足為主。如黃朝偉等[9]統(tǒng)計(jì)分析52例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者中醫(yī)辨證分型及其與病程、分期的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者主要以肝腎不足型、瘀血阻絡(luò)型及肝郁氣滯型為主。鄭江玲等[10]選取255例白癜風(fēng)患者， 進(jìn)行中醫(yī)辨證分型， 并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期以及病程長短、白斑面積的關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期風(fēng)血相搏的比例高于穩(wěn)定期，有顯著性差異，肝腎不足型主要見于穩(wěn)定期或白斑面積 >5% 或病程 > 5年者。那么，兒童白癜風(fēng)穩(wěn)定期主要病因病機(jī)亦是否為肝腎不足呢？

筆者認(rèn)為，在皮膚病的治療中，辨病治療比辨證治療更為重要。白癜風(fēng)作為一種色素脫失性疾病，僅表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)白斑，皮疹不痛不癢，沒有紅斑、鱗屑、滲出等改變，患者二便、飲食、睡眠、情緒等大多正常，無法機(jī)械套用傳統(tǒng)的四診合參辨證分型線索，僅憑最常見的舌苔改變，很難指導(dǎo)臨床治療。至于兒童患者，因臟腑未發(fā)育完全，生活環(huán)境亦相對簡單，有時連舌苔亦正常，常常無證可辨。因此，臨證時應(yīng)抓住白癜風(fēng)該病本身的病因病機(jī)特點(diǎn)，而不必脈癥俱備。成人白癜風(fēng)穩(wěn)定期的主要病因病機(jī)為，病久損傷正氣，導(dǎo)致肝腎不足，而腎為先天之本而藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互生；若腎虛精少，精不化血，導(dǎo)致肝血虧虛，或肝郁氣滯，肝血不足，血不化精，均可導(dǎo)致皮膚絡(luò)脈失于濡養(yǎng)，生成白斑。而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑皆不足。《育嬰家秘·五臟證治總論》中指出：“五臟之中肝有余，脾常不足，腎常虛?！毙荷鷻C(jī)旺盛，營養(yǎng)物質(zhì)需要量大，而脾胃的運(yùn)化功能尚未健旺，相對而言“脾常不足”。脾胃共居中州，為后天之本，氣血生化之源。若脾胃虛弱，健運(yùn)失職，氣血生化乏源，肌膚絡(luò)脈不充而失于榮養(yǎng)，可見皮膚發(fā)生白斑。因此，可知在兒童白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制中，除肝腎不足之外，脾胃虛弱亦是重要因素。臨床中亦發(fā)現(xiàn)，部分兒童白癜風(fēng)患者伴有胃腸功能紊亂的證候，表現(xiàn)為厭食、挑食，甚則伴有腹脹、舌有齒痕等；一些大樣本流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[11-14]，兒童白癜風(fēng)多以局限型為主，好發(fā)季節(jié)為春夏季，合并外傷、日曬、精神因素、偏食等誘因的較多見，亦佐證了該論點(diǎn)。

3健脾益肝腎法治療兒童白癜風(fēng)穩(wěn)定期

綜上所述，對于兒童白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者，肝腎不足、脾胃虛弱為主要病因病機(jī)，此外，尚應(yīng)注意氣滯血瘀在發(fā)病中的作用。雖然白癜風(fēng)大多沒有明顯的瘀血指征如腫塊、疼痛、舌紫暗或瘀點(diǎn)、瘀斑，但多項(xiàng)研究[15-16]表明，白癜風(fēng)患者均存在不同程度的甲皺微循環(huán)障礙，血液流變學(xué)指標(biāo)亦明顯升高，提示白癜風(fēng)確實(shí)存在微觀上的血液瘀滯；此外，多項(xiàng)研究表明外傷、精神因素為白癜風(fēng)的常見誘發(fā)因素，亦從側(cè)面佐證了氣滯血瘀在病情發(fā)展中的重要性。因此，筆者提出健脾益肝腎法為兒童白癜風(fēng)穩(wěn)定期的治療原則，適當(dāng)佐以行氣活血。處方：炙黃芪12 g，炒白術(shù)8 g，茯苓8 g，菟絲子8 g，沙苑子8 g，黑芝麻8 g，女貞子8 g，當(dāng)歸8 g，白芍6 g，川芎4 g，烏梅1顆，生甘草4 g。服法：2～6歲，每2日1劑；6～14歲，每日1劑，每日2次，服3個月為1個療程。方解：炙黃芪、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，菟絲子、沙苑子、黑芝麻、女貞子補(bǔ)益肝腎、填精益髓；當(dāng)歸、白芍、川芎行氣活血、養(yǎng)血，烏梅開胃調(diào)味；甘草調(diào)和藥性，諸藥共奏健脾益肝腎、行氣活血養(yǎng)血之功。如患兒挑食、厭食，可加焦三仙健脾和胃、消食化積；外傷后發(fā)病者，可加丹參、雞血藤活血養(yǎng)血；情緒波動后發(fā)病者，加柴胡、玫瑰花疏肝理氣；如患兒有家族史，可加黃精、枸杞子等，加強(qiáng)填精益髓之力；如舌紅，可加少許黃芩清熱；如舌紅苔少，伴手腳心熱，可稍加生地、丹皮等涼血。

目前，白癜風(fēng)的系統(tǒng)治療以中醫(yī)中藥為主，市面上未見專門針對兒童白癜風(fēng)治療的中成藥，治療時只能按成人量減半服用，實(shí)際上兒童有自己獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)，將成人白癜風(fēng)的治療照搬至兒童并不合適；而在臨床時，因白癜風(fēng)本身的皮損特點(diǎn)，又因兒童患者能提供的有價值的診斷線索太少，亦很難根據(jù)傳統(tǒng)的望聞問切進(jìn)行辨證論治。本文參考?xì)v代文獻(xiàn)及西醫(yī)流行病學(xué)資料，結(jié)合臨床體會，提出健脾益肝腎法治療兒童白癜風(fēng)穩(wěn)定期，應(yīng)抓住主要病因病機(jī)，化繁為簡，驗(yàn)之臨床療效較好，可期為下一步新藥開發(fā)打下基礎(chǔ)。在治療中應(yīng)注意，中藥多味苦，小兒服用困難，因此選藥味時應(yīng)以甘、平、酸為宜，加入烏梅后藥味酸甜可口，使患兒易于接受；如藥味滋補(bǔ)太過，患兒服用一段時間后常不思飲食，因此選擇菟絲子、沙苑子、黑芝麻、女貞子補(bǔ)益肝腎，藥力雖弱，徐徐圖之亦可收佳效，而首烏、補(bǔ)骨脂等藥，雖然治療成人白癜風(fēng)的效果可靠，但長期服用有一定肝毒性，不適于兒童；此外，補(bǔ)益肝腎之陽不可太過，防兒童服用后出現(xiàn)性早熟；并囑患兒多食用含鋅、銅、硒豐富的食物，可有助于白斑復(fù)色。

4驗(yàn)案舉例

患者田某，女性，6歲，2016年1月20日初診。主訴：面部皮膚變白3個月，無明顯發(fā)展?；颊咚貝厶羰?，不喜蔬菜及水果，嗜零食，發(fā)病前無明顯誘發(fā)因素。查體見舌紅苔薄白，脈細(xì)，大小便及睡眠均正常。專科檢查：右下頜、右頸項(xiàng)約1 cm×3 cm大小不規(guī)則色素脫失斑，邊界清晰。Wood燈檢查（+）。診斷：白癜風(fēng)，節(jié)段型，穩(wěn)定期。該患者無明顯提示辨證分型的診斷線索，無證可辨時抓住兒童白癜風(fēng)穩(wěn)定期的基本治則，治以健脾益肝腎，因患者素愛挑食，加強(qiáng)調(diào)和脾胃之功。處方：炙黃芪12 g，炒白術(shù)8 g，茯苓8 g，菟絲子8 g，沙苑子8 g，黑芝麻8 g，女貞子8 g，當(dāng)歸8 g，白芍6 g，川芎4 g，焦三仙8 g，黃芩6 g，覆盆子8 g，煅自然銅10 g，烏梅1顆，生甘草4 g。每2日1劑，14劑1個療程。囑其平日糾正飲食習(xí)慣，多食用含鋅、銅、硒豐富的食物，少食含維生素C豐富的食物，盡量不吃零食及飲料?？蓪⒅兴幩幵嗉?次，溫敷患處約15 min，再輔以日曬15 min。2月18日二診，患者白斑邊緣色素加深，白斑中見散在色素點(diǎn)生長，舌紅、苔少，脈同前。原方加沙參、玉竹各6 g，繼服14劑。三診時患者白斑面積縮小，白斑中色素島擴(kuò)大，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。去黃芩，余藥繼服。半年后患者白斑基本痊愈，顏色較正常皮膚略黑，1年后隨訪患者皮膚恢復(fù)正常，病情未反復(fù)。

該驗(yàn)案中患兒為節(jié)段型白癜風(fēng)，該型為白癜風(fēng)的特殊類型，表現(xiàn)為皮損沿特定皮神經(jīng)節(jié)段支配的皮膚區(qū)域走向，呈單側(cè)性分布，常見好發(fā)部位為頭面部，需與無色素痣及貧血痣相鑒別。研究[17]發(fā)現(xiàn)，與非階段型白癜風(fēng)患者相比，節(jié)段型發(fā)病年齡更早，其發(fā)病機(jī)制可能與局部交感神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)[18]。該型剛發(fā)病時多為進(jìn)展期，持續(xù)數(shù)年后逐漸穩(wěn)定，治療較非節(jié)段型白癜風(fēng)更為棘手。上述驗(yàn)案組方為基礎(chǔ)方加黃芩、覆盆子、煅自然銅、焦三仙而成，因患兒舌紅，加入黃芩清熱解毒，防諸藥溫燥太過；偏食則加焦三仙健脾和胃、消食化積，配合生黃芪、茯苓、炒白術(shù)使患兒胃口開、脾胃健而氣血充沛；菟絲子、沙苑子、黑芝麻、女貞子、覆盆子補(bǔ)益肝腎，并加入煅自然銅，諸藥均能補(bǔ)充多種微量元素；而當(dāng)歸、白芍、川芎能補(bǔ)氣活血，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善交感神經(jīng)功能紊亂，從而達(dá)到較好療效。二診時見舌紅苔少，見陰虛之相，故而加入沙參、玉竹滋陰益髓；三診時舌轉(zhuǎn)淡紅，故而去黃芩防苦寒傷胃。

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（收稿日期：2018-01-31 本文編輯：許俊琴）