白楠竹

【摘 要】中國自2003年正式簽署世界衛(wèi)生組織（WHO）《煙草控制框架公約》以來，中國大陸的控煙相關(guān)立法和控煙的具體實施均取得了長足的進展，控煙效果也逐漸顯現(xiàn)。同時，我國控煙工作也面臨一些問題和困難，本文從盡快出臺全國性的控煙法規(guī)和與時俱進的新控煙實施規(guī)劃、不折不扣的落實WHO的MPOWER控煙措施以及現(xiàn)階段基層控煙關(guān)口需要前移三個方面進行思考和分析并提出對策建議。

【中圖分類號】R1

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）08-195-01

煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，國際疾病分類編碼為F17.2。自從十七世紀初人們開始認識到吸煙對人類會產(chǎn)生負面影響以來[1]，現(xiàn)在人們已經(jīng)證實卷煙中有7000余種化學品，其中有很多是有毒物質(zhì)并至少有69種致癌物，吸煙對人體健康有害已經(jīng)是不爭的事實，吸煙可以損傷幾乎所有的人體器官[2]，而且這種傷害是沒有安全劑量的，也就是說偶爾吸煙、二手煙、三手煙都是有害人類健康的。據(jù)《Lancet》報道2015年吸煙導致全球600余萬人死亡，占當年世界全部死亡人口的11.5%[3]。中國每年有約100萬人的死亡與煙草的使用相關(guān)[4]，因此，世界衛(wèi)生組織（WHO）認為煙草是人類歷史上出現(xiàn)的最嚴重的衛(wèi)生災難之一，也是世界上首位的可以預防的死因[5]。美國預防優(yōu)先委員會認為控煙是人類預防疾病的最佳策略之一，我國王辰等一大批的專家學者也提出現(xiàn)今人類社會中控煙是降低死亡的最有效方式，在中國控煙是最為重要并最有可為的疾病預防措施。

2016年8月，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上指出“沒有全民健康，就沒有全面小康?！秉h的十九大報告中也提出了“實施健康中國戰(zhàn)略”的號召，控煙則是保障全民健康和實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重要手段，我國控煙工作做得好，可以為實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標、實現(xiàn)中華民族偉大復興的中國夢打下堅實的健康基礎。因此在我國新時代中國特色社會主義的實踐當中，控煙具有非常重大的戰(zhàn)略意義。

《煙草控制框架公約》（簡稱《公約》）是由WHO主持達成的第一個具有法律約束力的國際公共衛(wèi)生條約。截至2016年底，WHO的194個成員中的179個國家和歐盟已經(jīng)批準《公約》，覆蓋了世界上90%的人口，成為聯(lián)合國歷史上得到最快響應和最廣泛生效的國際條約之一。中國2003年正式簽署《煙草控制框架公約》，并于2006年在我國正式生效，中國大陸的控煙相關(guān)立法和控煙的具體實施均取得了長足的進展，從我國整體上看在很多方面控煙效果逐漸顯現(xiàn)，但隨著控煙工作不斷深化，一些問題也逐漸出現(xiàn)，有的甚至可能在不遠的將來會成為我國控煙工作的“瓶頸”，本文將對這些問題提出思考和對策建議。

一、全國性的控煙法規(guī)和與時俱進的新控煙實施規(guī)劃應該盡快出臺

《公約》指出：“每一締約方應在國家法律規(guī)定的現(xiàn)有國家管轄范圍內(nèi)采取和實行，并在其他司法管轄權(quán)限內(nèi)積極促進采取和實行有效的立法、實施、行政或其他措施，以防止在室內(nèi)工作場所、公共交通工具、室內(nèi)公共場所，適當時包括其它公共場所接觸煙草煙霧?！蔽覈?979年開展控煙工作以來，相繼頒布或修訂了20余部涉及有關(guān)煙草控制方面的法律法規(guī)文件，例如《煙草專賣法》《廣告法》《慈善法》以及《關(guān)于領導干部帶頭在公共場所禁煙有關(guān)事項的通知》《公共場所衛(wèi)生管理條例實施細則》《互聯(lián)網(wǎng)廣告管理暫行辦法》《境內(nèi)卷煙包裝標識的規(guī)定》等，特別是北京、深圳、上海、杭州等大城市出臺了比較嚴格的地方公共場所控煙法律法規(guī)，起到了一定的積極推進控煙工作的作用，但缺少一部國家級煙害防治法，要實現(xiàn)《公約》中的控煙目標，單靠地方立法是很難的[6]。首先，地方立法法律等級低，權(quán)威性得不到公眾的高度認可，其執(zhí)行力勢必會受到影響；其次，地方立法具有很大的局限性，具體表現(xiàn)為立法技術(shù)性不高，權(quán)利與義務配置的科學性不強，現(xiàn)實可操作性差。為了增進控煙成效，很多國家頒行了全國性控煙法。其三，不同地方法規(guī)對于控煙的區(qū)域范圍、各方責任以及處罰方式和力度等均有所不同，在現(xiàn)今人員流動很大的社會環(huán)境下，勢必造成人們對于上述內(nèi)容的迷茫、混淆和無所適從，例如，不同城市對于能否設置室內(nèi)吸煙區(qū)存在不清晰的認識、很多出差的人不知道到達城市的控煙區(qū)域和吸煙區(qū)的位置等等。為了確立控煙立法的權(quán)威性和執(zhí)行的統(tǒng)一性，我國亟須一部國家級控煙法律法規(guī)出臺。截至2016年年底，全球有125個《公約》締約方制定了國家層面的公共場所禁煙法律。我國國務院法制辦曾于2014年11月在網(wǎng)上公開征求《公共場所控制吸煙條例》的意見，但至今仍無下文，盡管社會千呼萬喚，但《公共場所控制吸煙條例》并未列入2017年和2018年的國務院立法工作計劃，反映了控煙背后存在的認知和利益的沖突。

我國現(xiàn)今仍然是世界最大煙草消費國和受害國[7]，急需從國家整體層面上推進控煙工作。2012年《中國煙草控制規(guī)劃2012-2015》出臺，但由于其中的條款不夠細化和缺少執(zhí)行的可行性和剛性約定，因此實施效果不盡人意，煙草銷量和煙民數(shù)量不降反而有所增長。國家《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的“到2030年15歲以上人群吸煙率降低到20%”作為控煙目標，而我國2015年統(tǒng)計顯示現(xiàn)有煙民3.16億，吸煙率27.7%[8]，如果不考慮人口的自然增長，我國需要在十五年時間凈減少8800萬吸煙人口，平均每年凈減少580多萬吸煙人群，可以說實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的目標任重而道遠。盡管2017年1月，國家衛(wèi)生計生委出臺《“十三五”全國健康促進與教育工作規(guī)劃》，其中對于控煙的內(nèi)容有所涉及但比較籠統(tǒng)。因此，急需國家相關(guān)部門盡快出臺“十三五”專門性控煙規(guī)劃以及具體的有效措施、路線圖及時間表，以保證我國的控煙工作和目標有計劃分步驟得以實現(xiàn)。

2018年，新一輪國務院機構(gòu)改革方案中，將工業(yè)信息部牽頭的《公約》履約領導小組的職能劃入新組建的國家衛(wèi)生健康委員會，這反映了黨中央和國務院進一步加強《公約》履約的決心和魄力，中國控煙歷程也將迎來新的前景，全國人民對國家衛(wèi)生健康委員會在深入推進控煙工作方面給予了厚望。

二、不折不扣的落實WHO的MPOWER控煙措施

WHO提出最有效的控煙措施為以下六種：M：監(jiān)測煙草流行和預防政策；P：保護人們免受煙草煙霧危害；O：提供戒煙幫助；W：警示煙草危害；E：確保禁止煙草廣告、促銷和贊助；R：提高煙稅。以上縮寫為MPOWER。我國在履行《公約》的過程中出現(xiàn)了某些方面打了折扣或者“擦邊球”的現(xiàn)象，大大影響了控煙的效果。

有的城市設立了室內(nèi)吸煙室/區(qū)，由于實際操作過程中很難做到空氣“絕緣”和消除二手煙或者三手煙的危害，這是違反“保護人們免受煙草煙霧危害”的不智之舉[9]。

煙草成癮是一種疾病。因此在減少煙民增量的同時，需要加大力氣減少存量。衛(wèi)生行政部門大力培訓醫(yī)生提高戒煙干預能力，同時全國各地醫(yī)院設立戒煙門診和咨詢電話，這些舉措取得了一定的效果。但戒煙干預過程中也存在一些困難。例如我國大陸沒有將是否吸煙與醫(yī)保保費掛鉤、包括北京在內(nèi)的一些城市沒有把戒煙藥物納入醫(yī)保報銷藥品目錄等等，這些在一定程度上造成了吸煙者戒煙意愿不強烈。國際上的成功經(jīng)驗已經(jīng)證實通過經(jīng)濟手段可以在提供戒煙幫助方面起到積極的促進作用。

迄今我國煙包圖形警示沒有實施，這是影響我國控煙工作的重要方面。煙草包裝圖形警示對于宣傳吸煙的健康危害、減少吸煙行為和改良社會送煙禮習俗有著重要作用。截止到2017年全球180個《公約》締約方中已有105個國家或司法管制區(qū)強制實行煙包健康危害圖形警示。我國大陸銷售的煙盒包裝上只有文字警語而沒有圖形警示，且僅占煙盒正面和背面的三分之一面積，與《公約》中圖形警示并面積達50%以上的要求存在較大的差距。煙包上的圖形警示如果能在我國實施，必將極大促進控煙工作和凈化不良社會風氣。

國際上已經(jīng)證實提高煙稅可以有效降低吸煙率，WHO推薦至少煙草零售價格的75%應該來自消費稅。WHO研究顯示，煙草價格每增加10%，成年和青少年吸煙者放棄吸煙的比例增加3.7%和9.3%。據(jù)國家稅務局測算，2015年提高煙草稅后，卷煙稅約為零售價的59%。而《2017年中國控煙履約進展報告》稱卷煙的綜合稅率從2015年的65.6%增加至2017年的66.6%；卷煙加權(quán)平均零售價格從2015年的12.57元/盒（20支）增加至2017年的13.37元/盒。我國煙稅距離WHO的建議還有差距，更值得注意的是我國經(jīng)濟處于較高速發(fā)展階段，人民收入水平增長速度較快，2010年-2015年城市居民卷煙費用占人均可支配的收入比重由10.5%降至8.8%，農(nóng)村從21.1%降至17.3%，煙草相對消費價格降低[10]。而且，煙稅應該主要定位于減少吸煙人群和用于提高健康和公共衛(wèi)生所需，而不是定位于政府財政收入的提高[11]。因此，提高煙稅應該考慮綜合效果，在我國煙稅還有需要大幅度提高的空間。

三、現(xiàn)階段基層控煙關(guān)口需要前移

包括北京在內(nèi)的一些城市紛紛出臺了公共場所控煙相關(guān)的法規(guī)，對于推動控煙工作起到了十分重要的作用。但在落實地方性公共場所控煙法規(guī)過程中，逐漸顯示出具體操作中的現(xiàn)實問題。

現(xiàn)存的大多數(shù)控煙法規(guī)都規(guī)定衛(wèi)生部門是控煙工作的主要行政管理單位。然而，由于工作繁雜、人員不足等原因，衛(wèi)生部門往往不會日常在公共場所設點巡查，而是接到舉報后趕往現(xiàn)場處理，由于吸煙違法具有時間短、流動性強的特點，往往抓不到現(xiàn)行而無法處罰，客觀上違法吸煙者的違法成本很小，從而起到的懲戒作用也微乎其微，長此以往，將喪失法規(guī)的權(quán)威性。據(jù)“無煙北京”微信平臺顯示，2018年上半年每月處罰違規(guī)個人僅200至400余人。法規(guī)中一般規(guī)定由被要求禁煙的單位安排勸阻員。這種沒有處罰權(quán)而只能依靠自律的勸阻方法初期對控煙有一定效果，但隨著只有勸阻沒有處罰的實際情況的長期存在，其控煙收效將會越來越小，極可能重蹈以往治理隨地吐痰、亂闖紅燈的覆轍。而且作為控煙終端的基層公共場所不得不做很多“違法后”管理和補救的措施，例如安排大量人力去巡視和監(jiān)控各個角落以發(fā)現(xiàn)違法吸煙者、勸阻吸煙者離開后努力去除違法者留下的煙味和煙頭等等，客觀上造成控煙成本較高而收效不足。

現(xiàn)階段為了突破瓶頸，使得控煙工作進一步擴大實效，基層控煙的關(guān)口需要前移。在控煙法規(guī)出臺一定時期之后，已經(jīng)起到了廣泛宣傳的目的，適時需要考慮修改完善，弱化針對違法吸煙個人采取的“先禮后兵”式的處罰，而突出法律法規(guī)的嚴肅性和權(quán)威性。公共場所已經(jīng)明顯張貼的禁煙警示標識，則視為盡到了告知和勸阻責任，如果吸煙者仍然違法吸煙，則可以立即給予罰款處罰，以起到警戒作用。在實際操作過程中，可以效仿香港、新加坡等地的經(jīng)驗，衛(wèi)生執(zhí)法人員采用公共場所突擊檢查或重點地區(qū)短期內(nèi)集中多次檢查的方式，發(fā)現(xiàn)違法吸煙行為立即處罰，并通過媒體廣泛宣傳，以儆效尤，逐漸消除違法者的僥幸心理，還法律法規(guī)應有的尊嚴，形成人們知法守法的良好生活習慣，真正實現(xiàn)從“罰”到“約束”的轉(zhuǎn)變。公共場所機構(gòu)也應該加大警示標識的張貼力度，并且可以采用聲音提示的有效方法[12]，盡到提醒勸阻的責任。把公共場所控煙的關(guān)注點前移——放到阻止違法吸煙的發(fā)生上來，通過提前警示、處罰懲戒來預防違法的發(fā)生，因為一旦違法吸煙發(fā)生后將形成二手煙、三手煙的危害，而接受勸阻后不會得到處罰并且不用對自身違法行為的后果負責的現(xiàn)有法規(guī)執(zhí)行方式是會助長違法者逃避處罰的僥幸心理。

我國控煙工作任務艱巨、道路曲折，需要全社會有識之士的倡導呼吁和全民的理解支持。從國家層面到終端基層都需要展現(xiàn)決心和魄力，沖破一切阻力，解決遇到的各種問題和困難，不遺余力推進全國控煙工作，維護中國在世界上負責任的大國形象，為實現(xiàn)“健康中國戰(zhàn)略”的宏偉目標，實現(xiàn)中華民族的偉大復興做出歷史性的貢獻！

參考文獻

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[12] [新舉措]北大人民醫(yī)院安裝感應“小喇叭”勸禁煙！搜狐健康，http：//www.sohu.com/a/69486637_121575。