王江 劉希洪

【摘要】 目的：探討老年骨科手術(shù)應(yīng)用全身麻醉和硬膜外麻醉對術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法：以2016年5月-2017年5月筆者所在醫(yī)院骨科72例老年下肢手術(shù)患者為研究對象，隨機將入選病例分為兩組。試驗組36例，患者術(shù)中硬膜外麻醉；對照組36例，患者術(shù)中靜脈全身麻醉。利用MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表，對比觀察兩組麻醉前及麻醉48 h內(nèi)的認(rèn)知功能水平，統(tǒng)計術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。結(jié)果：試驗組術(shù)后6 h MMSE評分（25.3±1.7）分，術(shù)后12 h MMSE評分（26.2±1.4）分，術(shù)后24 h MMSE評分（27.0±0.9）分，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后48 h內(nèi)，試驗組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率（8.33%）低于對照組（19.44%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年骨科手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉對術(shù)后認(rèn)知功能的影響小于全身麻醉，利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 老年人； 骨科手術(shù)； 全身麻醉； 硬膜外麻醉； 認(rèn)知功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.061 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）19-0-02

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是手術(shù)后出現(xiàn)的一組以精神錯亂、焦慮、人格改變和記憶受損為表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以老年患者高發(fā)，尤其見于骨科手術(shù)和體外循環(huán)手術(shù)[1]。本病發(fā)病與手術(shù)時間、種類、年齡、合并疾病等存在相關(guān)性，數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率為5%～48%，其發(fā)生不僅會影響患者術(shù)后早期康復(fù)及生活質(zhì)量，也可能引起長期認(rèn)知功能障礙，造成慢性或持續(xù)性癡呆，需引起高度重視[2]。麻醉是臨床研究證實的POCD危險因素，本文現(xiàn)以筆者所在醫(yī)院骨科近年收治的老年手術(shù)患者為例，對骨科常用兩種麻醉方法對患者認(rèn)知功能的影響進行研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年5月-2017年5月筆者所在醫(yī)院骨科72例老年下肢手術(shù)患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、足踝部骨折以及嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)病變等下肢骨科疾病，內(nèi)固定手術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換指征；（3）ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級，耐受良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨頸手術(shù)；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，基礎(chǔ)條件差；（3）精神疾??；（4）既往腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷或退行性病變；（5）視聽障礙；（6）凝血障礙；（7）依從性差；（8）試驗組排除脊柱畸形、穿刺部位損傷及感染。隨機將入選病例分為兩組。試驗組（36例）：男22例，女14例；年齡65～83歲，平均（71.3±2.7）歲；骨折復(fù)位內(nèi)固定25例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)11例；手術(shù)時間65～140 min，平均（82.4±10.3）min。對照組（36例）：男20例，女16例；年齡65～81歲，平均（71.0±2.4）歲；骨折復(fù)位內(nèi)固定26例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)10例；手術(shù)時間60～150 min，

平均（81.8±11.4）min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均完善必要檢查，明確指征，排除禁忌證。同時，積極控制內(nèi)科合并疾病，加強營養(yǎng)支持，以提高耐受。待條件許可、時機適當(dāng)，擇期予以手術(shù)。患者常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，予以術(shù)前談話，充分進行心理干預(yù)和指導(dǎo)，提高依從性。

試驗組（硬膜外麻醉）：患者健側(cè)臥位，脊背部靠近手術(shù)臺邊緣，頭前屈墊枕，背屈抱膝。取3～4腰椎間隙穿刺，穿刺點及周圍常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾，局部麻醉后，旁正中入路穿刺進入硬膜外間隙，常規(guī)置入硬膜外導(dǎo)管并固定。協(xié)助患者平臥位，硬膜外導(dǎo)管間斷注入0.75%羅帕卡因2～3 ml，控制麻醉平面在10胸椎下。確認(rèn)麻醉生效且平面穩(wěn)定后，開始予以患者手術(shù)。術(shù)中，根據(jù)實際情況酌情追加0.75%羅帕卡因，維持麻醉效果至術(shù)畢，術(shù)后接自控鎮(zhèn)痛。

對照組（靜脈全身麻醉）：開放靜脈通路，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，氣管插管機械通氣，以靜脈微量泵持續(xù)泵入丙泊酚維持麻醉，單位劑量4～10 mg/（kg·h），術(shù)中，根據(jù)患者生命體征指標(biāo)進行麻醉深度調(diào)整，術(shù)畢解除麻醉，接自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組麻醉前及麻醉48 h內(nèi)不同時刻的認(rèn)知功能水平，統(tǒng)計術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率。認(rèn)知功能評價采用文獻[3]MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表，該量表內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5方面，評分范圍0～30分。以MMSE量表評分27～30分為認(rèn)知功能正常，0～26分為認(rèn)知功能損害。本研究POCD評價標(biāo)準(zhǔn)參照文獻擬定：MMSE量表評分21～26分為輕度癥狀，評分10～20分為中度癥狀，評分0～9分為重度癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能評分

兩組術(shù)前認(rèn)知功能正常，MMSE量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6、12、24 h時，試驗組MMSE量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后48 h，兩組MMSE量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 POCD發(fā)生率

術(shù)后48 h內(nèi)，試驗組認(rèn)知功能正常者多于對照組，POCD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

大量研究證實，POCD的發(fā)生是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果[4]。其中，年齡是臨床普遍認(rèn)為的導(dǎo)致POCD發(fā)生的最主要不可逆因素。Berndt等[5]在研究中指出，POCD發(fā)生率同年齡呈明顯正相關(guān)，65歲以上老年手術(shù)患者POCD發(fā)生率是中青年手術(shù)患者的2～10倍，考慮與老年人年齡增加，血流動力學(xué)調(diào)控能力及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退有關(guān)。而一項長期研究證實，POCD患者老年癡呆發(fā)生率高出正常人群約3倍，兩者存在相關(guān)性[6]。因此，消除圍術(shù)期POCD促發(fā)因素對預(yù)防POCD和老年癡呆、改善患者預(yù)后具有積極作用。