謝晨
【摘要】 目的:探討予以重癥監(jiān)護(hù)患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理在減少譫妄、改善預(yù)后中的積極作用。方法:選取2017年3月-2017年11月筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的200例患者為研究對(duì)象,依據(jù)護(hù)理方法分為試驗(yàn)組(優(yōu)質(zhì)護(hù)理,100例)和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理,100例),比較觀察護(hù)理期間兩組重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選檢查表(ICDSC)各項(xiàng)目陽(yáng)性檢出情況;以譫妄評(píng)估量表(CAM-ICU)評(píng)估患者狀態(tài),統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理期間譫妄發(fā)生率。結(jié)果:試驗(yàn)組ICDSC量表中意識(shí)變化、注意力不集中、定向力障礙、激越或阻滯、睡眠周期失調(diào)及語(yǔ)言、情緒異常的陽(yáng)性率均低于均低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);CAM-ICU量表評(píng)估結(jié)果顯示,護(hù)理期間試驗(yàn)組譫妄發(fā)生率為13.0%,顯著低于對(duì)照組的27.0%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理,予以主動(dòng)運(yùn)動(dòng),注重加強(qiáng)心理干預(yù),對(duì)降低譫妄發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有積極作用,值得推廣使用。
【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護(hù)室; 譫妄; 優(yōu)質(zhì)護(hù)理; 預(yù)后
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.042 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805(2018)19-00-02
譫妄是一組高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)性失調(diào)綜合征,又稱急性腦綜合征,以意識(shí)障礙、注意力渙散、行為無(wú)章、認(rèn)知功能下降、感知覺(jué)下降等為主要臨床表現(xiàn)[1]。本癥在ICU患者中較為常見(jiàn),發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,影響因素眾多,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率最高超過(guò)70%,可引起預(yù)后不良、機(jī)體康復(fù)延遲等問(wèn)題,造成死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,住院時(shí)間延長(zhǎng),因此,有效預(yù)防譫妄,降低譫妄發(fā)生率對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[2]。主動(dòng)活動(dòng)是《ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南》(美·2013年)力薦的預(yù)防譫妄的有效方法[3]。筆者所在醫(yī)院近年基于此予以重癥監(jiān)護(hù)患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理在降低患者譫妄發(fā)生率方面取得理想效果,文章選取筆者所在醫(yī)院近年收治的患者進(jìn)行分析和探討,具體報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)從2017年3月-2017年11月筆者所在醫(yī)院ICU收治患者中選取200例作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入住ICU前意識(shí)清醒正常;(2)年齡18~60歲;(3)ICU入住時(shí)間≥48 h;(4)患者或患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?)精神疾?。唬?)陽(yáng)性家族精神病史;(4)既往顱腦損傷及手術(shù);(5)合并語(yǔ)言、視聽(tīng)或認(rèn)知障礙,無(wú)法配合本研究;(6)瀕死患者。依據(jù)護(hù)理方法將所有患者分為兩組。試驗(yàn)組100例,其中男61例,女39例;年齡30~58歲,平均年齡(42.7±5.3)歲;嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病37例,臟器功能衰竭22例,心肺復(fù)蘇19例,重癥休克14例,臟器移植8例。對(duì)照組100例,其中男59例,女41例;年齡31~59歲,平均年齡(43.0±5.1)歲;嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病35例,臟器功能衰竭23例,心肺復(fù)蘇20例,重癥休克12例,臟器移植10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 本組患者行常規(guī)護(hù)理。(1)環(huán)境護(hù)理:依據(jù)病種、病情安排病床,維持病房?jī)?nèi)環(huán)境衛(wèi)生清潔,合理控制溫濕度,嚴(yán)格實(shí)行消毒隔離制度。(2)健康宣教:向患者及家屬介紹主管醫(yī)生和護(hù)士,告知患者及家屬科室須知、探視制度及其他相關(guān)注意事項(xiàng)。(3)病情監(jiān)測(cè):定期測(cè)量患者生命體征,密切觀察二便變化,持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù),做好護(hù)理記錄。(4)基礎(chǔ)護(hù)理:定時(shí)翻身拍背,預(yù)防壓瘡;予以患者口腔護(hù)理,溫水擦浴,保持皮膚及黏膜衛(wèi)生清潔;定期更換床褥衣物,保持床單元潔凈干燥。(5)其他護(hù)理:協(xié)助醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查;做好圍術(shù)期護(hù)理常規(guī);加強(qiáng)引流護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理;遵醫(yī)用藥;積極預(yù)防并發(fā)癥;出院指導(dǎo)等。
1.2.2 試驗(yàn)組 本組患者常規(guī)護(hù)理同對(duì)照組一致,在此基礎(chǔ)上加用優(yōu)質(zhì)護(hù)理,具體內(nèi)容如下,(1)心理護(hù)理:熱心接待患者,向患者介紹科室醫(yī)生護(hù)士豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),介紹管道儀器作用等,盡快使患者熟悉ICU環(huán)境,消除陌生感;加強(qiáng)與患者的溝通和交流,言語(yǔ)和行動(dòng)中體現(xiàn)關(guān)心和愛(ài)護(hù),注重觀察患者手勢(shì)、口形、表情等,據(jù)此了解患者需求并盡量滿足,重視患者的主觀體驗(yàn)和感受,以提高患者舒適度;定期評(píng)估患者心理狀態(tài),有針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo)工作,同時(shí)向患者介紹科室先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)及既往成功治療病例,充分予以患者鼓勵(lì)和心理支持,提高患者治療自信和依從性;運(yùn)用語(yǔ)言或非語(yǔ)言性溝通增進(jìn)與患者的情感,例如握手、按摩等,日常更衣、換藥等注意遮擋,加強(qiáng)對(duì)患者的尊重及尊嚴(yán)維護(hù);(2)主動(dòng)活動(dòng):①活動(dòng)前準(zhǔn)備,醫(yī)師充分評(píng)估患者病情,確?;顒?dòng)時(shí)患者生命體征穩(wěn)定,病情平穩(wěn),身體耐受;②檢查管道及監(jiān)護(hù)設(shè)備,確保連接在位;③夾閉胃管、引流管,防止滑脫逆流;④預(yù)先為患者吸痰,保持呼吸通暢;⑤予以清醒患者活動(dòng)前指導(dǎo),提高依從性;(3)活動(dòng)內(nèi)容:①意識(shí)昏迷、深度鎮(zhèn)靜的無(wú)配合者:每間隔2小時(shí)進(jìn)行一次翻身拍背,同時(shí)予以患者四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及揉捏按摩;②清醒且肌力3級(jí)以下者,在常規(guī)被動(dòng)活動(dòng)基礎(chǔ)上,指導(dǎo)患者進(jìn)行雙手握拳用力、雙足踝泵運(yùn)動(dòng)等簡(jiǎn)單主動(dòng)活動(dòng),同時(shí)逐漸增加患者半臥位角度[4];③清醒且肌力3級(jí)以上者,指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢活動(dòng),活動(dòng)從肢體大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)依次進(jìn)行,包括四肢等張運(yùn)動(dòng)、肌肉收縮等張運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)屈伸收展運(yùn)動(dòng)、抗阻力關(guān)節(jié)活動(dòng)等[5],2次/d,20 min/次,具體依據(jù)患者耐受靈活而定;活動(dòng)期間,加強(qiáng)患者生命體征觀察,與患者保持溝通,詢問(wèn)患者耐受,確保患者活動(dòng)安全性;(4)活動(dòng)后安置:主動(dòng)活動(dòng)結(jié)束以后,迅速恢復(fù)患者舒適體位,檢查管道及監(jiān)護(hù)設(shè)備連接在位,開(kāi)放管道;評(píng)估并記錄患者的活動(dòng)反應(yīng)及生命體征變化,評(píng)估實(shí)施效果,為后續(xù)活動(dòng)提供參考。
1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
以重癥譫妄篩選檢查表(ICDSC)對(duì)患者進(jìn)行譫妄篩選,該量表共計(jì)8項(xiàng)條目,以1分為陽(yáng)性(有癥狀)[6],統(tǒng)計(jì)兩組各項(xiàng)陽(yáng)性率。以譫妄篩選檢查表(CAM-ICU)評(píng)估患者狀態(tài),量表包括注意力障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)、思維混亂、意識(shí)水平改變4項(xiàng)內(nèi)容[7],以同時(shí)符合前兩項(xiàng)+后兩項(xiàng)中的任意一項(xiàng)為譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)護(hù)理期間譫妄發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
試驗(yàn)組ICDSC量表中意識(shí)變化、注意力不集中、定向力障礙、激越或阻滯、睡眠周期失調(diào)及語(yǔ)言、情緒異常的陽(yáng)性率均低于均低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。CAM-ICU量表評(píng)估結(jié)果顯示,護(hù)理期間,試驗(yàn)組譫妄發(fā)生率為13.0%(13/100),顯著低于對(duì)照組的27.0%(27/100),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=4.15,P=0.036)。
3 討論
依據(jù)癥狀表現(xiàn),譫妄可分為活動(dòng)過(guò)多型、活動(dòng)減少型和混合型3種,其中后兩種類型因患者伴意識(shí)模糊或鎮(zhèn)靜,缺乏典型表現(xiàn),容易被忽視[8]。而譫妄癥狀多提示患者處于急性危險(xiǎn)狀態(tài),死亡風(fēng)險(xiǎn)較高,因此,早期防止譫妄對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。
優(yōu)質(zhì)護(hù)理是以患者為中心開(kāi)展的臨床護(hù)理服務(wù),與常規(guī)護(hù)理模式相比,優(yōu)質(zhì)護(hù)理不僅強(qiáng)調(diào)護(hù)理質(zhì)量,更要求在思想觀念和醫(yī)療行為上做到處處為患者著想,強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的尊重,最大限度的滿足患者生理、心理需求,體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念,對(duì)提高護(hù)理滿意度、促進(jìn)護(hù)患和諧具有重要意義[9-10]。本次臨床研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加入心理干預(yù)、早期主動(dòng)活動(dòng)兩項(xiàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容,其中心理護(hù)理能有效改善患者情志,能夠?yàn)榛颊吲R床治療及康復(fù)創(chuàng)造最佳的心理狀態(tài),對(duì)促進(jìn)患者早期康復(fù)具有積極作用。而早期主動(dòng)活動(dòng)是目前臨床唯一推薦的預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)患者譫妄的有效策略[11],本次臨床研究中,在明確適應(yīng)證、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)上,根據(jù)患者實(shí)際情況予以早期主動(dòng)活動(dòng),研究結(jié)果顯示,患者ICDSC譫妄篩查,意識(shí)變化、注意力不集中、定向力障礙、激越或阻滯、語(yǔ)言情緒異常、睡眠周期失調(diào)六項(xiàng)陽(yáng)性率均低于對(duì)照組,譫妄發(fā)生率為13.0%,低于對(duì)照組的27.0%,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明早期主動(dòng)活動(dòng)在預(yù)防譫妄發(fā)生中的積極作用。研究認(rèn)為可能與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的作用有關(guān):主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)新生海馬神經(jīng)元存活及與原有結(jié)構(gòu)融合,能增強(qiáng)大腦神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)效能,能加速5-羥色胺合成,從而發(fā)揮抗抑郁效果,有助于增加類胰島素增長(zhǎng)因子水平,促進(jìn)大腦功能調(diào)節(jié)及認(rèn)知功能恢復(fù)[12]。
綜上所述,對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理,予以主動(dòng)運(yùn)動(dòng),注重加強(qiáng)心理干預(yù),對(duì)降低譫妄發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有積極作用,值得推廣使用。
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(收稿日期:2018-01-30)