熊麗蓉 馮偉 向榮鳳 喻明潔 孫鳳軍

摘 要 目的：為臨床抗嗜麥芽窄食單胞菌藥物的合理選用提供參考。方法：回顧性分析我院2005年1月-2017年12月分離的3 971株嗜麥芽窄食單胞菌的臨床分布及耐藥情況。結果：我院2005-2017年檢出的嗜麥芽窄食單胞菌占檢出細菌總數(shù)的2.9%（3 971/136 327）；該菌檢出數(shù)量由2005年的129株上升至2017年的468株，占各年檢出細菌總數(shù)的2.3%～3.4%。該菌主要來源于痰液（3 130株，占78.8%）、膿液+傷口分泌物（213株，占5.4%）、胸腹水（170株，占4.3%）等標本，在腦外科（742株，占18.7%）、重癥監(jiān)護科（538株，占13.5%）、呼吸科（401株，占10.1%）、肝膽科（366株，占9.2%）等科室均有分布。該菌對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別由2005年的0、16.5%、14.5%變化至2017年的0.4%、4.0%、2.9%，且對米諾環(huán)素的耐藥率最低（0～4.6%）。結論：我院各年嗜麥芽窄食單胞菌的檢出數(shù)量雖有所增加，但其構成比無明顯變化。該菌主要分布于腦外科，且以引發(fā)呼吸道感染為主。該菌對3種抗菌藥物的耐藥率總體呈下降趨勢，臨床可根據(jù)藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。

關鍵詞 嗜麥芽窄食單胞菌；臨床分布；耐藥性；抗菌藥物

中圖分類號 R378.99 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）16-2248-04

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for rational selection of anti-Stenotrophomonas maltophilia drugs. METHODS： Clinical distribution and drug resistance of 3 971 strains of S. maltophilia were retrospectively analyzed in our hospital during Jan. 2005-Dec. 2017. RESULTS： The constituent ratios of S. maltophilia in total amount of bacteria were 2.9% （3 971/136 327） during 2005-2017. The number of the bacteria increased from 129 strains in 2005 to 468 strains in 2017， accounting for 2.3%-3.4% in total amount of bacteria. S. maltophilia mainly came from sputum （3 130 strains， 78.8%）， fester+wound secretion （213 strains， 5.4%）， pleural effusion and ascites （170 strains， 4.3%）， and they were distributed in cerebral surgery department （742 strains， 18.7%），ICU （538 strains， 13.5%），respiratory department （401 strains， 10.1%） and hepatobiliary surgery department （366 strains， 9.2%）， etc. Drug resistance rate of the bacteria to minocycline， levofloxacin and Compound sulfamethoxazole changed from 0， 16.5%， 14.5% in 2005 to 0.4%， 4.0%， 2.9% in 2017， respectively； S. maltophilia had the lowest resistant to minocyclin （0-4.6%）. CONCLUSIONS： The amount of S. maltophilia in our hospital increased in each year， but its constituent ratio does not change significantly. Most of S. maltophilia are isolated from cerebral surgery department， and dominantly cause respiratory tract infection. The resistance rate of the bacteria to 3 kinds of antibiotics decreases generally， and antibiotics could be reasonably selected according to the results of drug sensitivity test.

KEYWORDS Stenotrophomonas maltophilia； Clinical distribution； Drug resistance； Antibiotics

嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）廣泛存在于土壤、水中，也能寄居在人和動物的體表、呼吸道及消化道中，是臨床常見的條件致病菌，可引起免疫力低下者皮膚軟組織、呼吸道、泌尿道等部位感染，甚至可引發(fā)更為嚴重的菌血癥和心內膜炎[1]。因該菌存在多種固有耐藥機制，且環(huán)境適應力強，易成為定植菌，且隨著臨床廣譜抗菌藥物的廣泛應用，其分離率在非發(fā)酵菌屬中呈上升趨勢，故一旦引發(fā)感染將給臨床治療帶來極大困難[2]。因此，本研究擬對我院2005-2017年分離的3 971株嗜麥芽窄食單胞菌的臨床分布及耐藥情況進行回顧性分析，以便及時了解此菌的病原學特征，為臨床抗嗜麥芽窄食單胞菌藥物的合理選用提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

3 971株嗜麥芽窄食單胞菌均來源于我院2005年1月-2017年12月各臨床科室送檢的標本（包括痰液、膿液、傷口分泌物、血液、胸腹水等），剔除同一患者同一部位檢出的重復菌株。

1.2 菌株分離、培養(yǎng)與鑒定

菌株的分離、培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）[3]進行；菌株的鑒定采用Vitek? 2 Compact全自動微生物分析儀及其配套細菌鑒定卡（法國BioMéieux公司），嚴格按照儀器說明書進行。所用哥倫比亞血平板、麥康凱瓊脂平板等均由重慶龐通醫(yī)療器械有限公司提供。

1.3 藥敏試驗

采用紙片擴散法（K-B）進行藥敏試驗，所用M-H培養(yǎng)基由重慶龐通醫(yī)療器械有限公司提供，藥敏紙片（米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑）由英國Oxoid公司提供。藥敏試驗結果判定嚴格參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）各年度的標準。質控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）均由原衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.6軟件對藥敏試驗相關數(shù)據(jù)進行處理。

2 結果

2.1 嗜麥芽窄食單胞菌的檢出情況

2005-2017年，我院共分離出細菌136 327株，其中嗜麥芽窄食單胞菌3 971株，占2.9%。13年間，嗜麥芽窄食單胞菌的分離株數(shù)總體呈上升趨勢（由2005年的129株上升至2017年的468株），但構成比無明顯變化（2.3%～3.4%）。我院2005-2017年嗜麥芽窄食單胞菌的檢出情況見表1。

2.2 嗜麥芽窄食單胞菌的標本類型分布

3 971株嗜麥芽窄食單胞菌主要來源于痰液（3 130株，占78.8%）、膿液+傷口分泌物（213株，占5.4%）、胸腹水（170株，占4.3%）、血液（152株，占3.8%）等標本。3 971株嗜麥芽窄食單胞菌的標本類型分布見表2。

2.3 嗜麥芽窄食單胞菌的臨床科室分布

3 971株嗜麥芽窄食單胞菌主要分布于我院腦外科（742株，占18.7%）、重癥監(jiān)護科（ICU）（538株，占13.5%）、呼吸科（401株，占10.1%）、肝膽科（366株，占9.2%）、急救部（296株，占7.5%）、胸外科（234株，占5.9%）、老年科（220株，占5.5%）、神內科（209株，占5.3%）等科室。3 971株嗜麥芽窄食單胞菌的臨床科室分布見表3。

2.4 嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗結果

藥敏試驗結果顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為0～4.6%、2.6%～17.7%、2.4%～23.9%，總體呈下降趨勢（分別從2005年的0、16.5%、14.5%變化至2017年的0.4%、4.0%、2.9%），且對米諾環(huán)素的耐藥率最低。我院2005-2017年嗜麥芽窄食單胞菌對3種抗菌藥物的耐藥率見表4。

3 討論

嗜麥芽窄食單胞菌是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，為窄食單胞菌屬的成員之一。該菌是醫(yī)院環(huán)境中常見的細菌，同時也是人和動物皮膚、呼吸道、胃腸道中常見的定植菌。在非發(fā)酵菌引起的感染中，嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，位居臨床病原菌檢出率的第3位[2]。引起該菌定植和感染的危險因素包括機械通氣、插管、化療和中性粒細胞減少等[4]。嗜麥芽窄食單胞菌具有一定的黏附性，可耐受常規(guī)消毒，從而使得患者感染的機率大大增加[5]；此外，隨著β-內酰胺類和碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應用，嗜麥芽窄食單胞菌導致的感染逐漸增多，已成為一種重要的院內條件致病菌[4]。

本研究調查結果顯示，我院2005-2017年共分離出細菌136 327株，其中嗜麥芽窄食單胞菌3 971株，占2.9%；各年度臨床分離的嗜麥芽窄食單胞菌數(shù)量雖呈上升趨勢，但構成比無明顯變化。該菌主要來自于痰液（占78.8%）、膿液+傷口分泌物（占5.4%）、胸腹水（占4.3%）、血液（占3.8%）等標本，與文獻[6-8]報道相符，提示嗜麥芽窄食單胞菌主要引起呼吸道感染。由表3可見，我院分離的3 971株嗜麥芽窄食單胞菌主要分布于腦外科（占18.7%）、ICU（占13.5%）、呼吸科（占10.1%）、肝膽科（占9.2%）、急救部（占7.5%）、胸外科（占5.9%）、老年科（占5.5%）、神內科（占5.3%）等科室，可見腦外科的檢出率最高，其次是ICU和呼吸科，與文獻[6-7]報道相符。筆者認為該菌為呼吸道條件致病菌，在伴有較嚴重基礎疾病且免疫力低下的患者中易感：（1）腦外科患者大多意識喪失，且基礎疾病及各類侵襲性操作較多，加之抗菌藥物和免疫抑制劑的大量使用，使其成為嗜麥芽窄食單胞菌的高危易感人群[9]。（2）ICU患者本身抵抗力低下，亦常接受各種侵入性手術或操作；同時，大量使用廣譜抗菌藥物使其機體內正常菌群間的平衡被破壞，致使作為條件致病菌的嗜麥芽窄食單胞菌大量繁殖，逐漸成為優(yōu)勢菌種，最終引發(fā)感染[10]。（3）呼吸內科的患者以老年人為主，且大多伴有慢性呼吸系統(tǒng)基礎疾病，故該科室也成為嗜麥芽窄食單胞菌分離率較高的科室之一[11]。此外，該菌生物被膜中的脂多糖富含脂質A、核心寡聚糖和O抗原（菌體抗原），有助于其長期黏附于醫(yī)用材料（如氣管插管）上，大大增加了病原菌感染的機會[12-13]。

呼吸道感染是最為常見的院內感染，醫(yī)師可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、全胸片檢查結果等，對一般肺部感染作出臨床診斷，并通過經驗性治療將其治愈[4]；但對經驗性治療無效的肺部感染，往往需要明確其病原菌及耐藥特征，故對歷年的耐藥數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析顯得尤為重要[14]。目前，CLSI推薦適宜采用K-B法檢測嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率的抗菌藥物有3種，即米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑；而另外3種抗菌藥物（頭孢他啶、替卡西林鈉克拉維酸鉀、氯霉素）的藥敏試驗則推薦采用稀釋法，但后者因耗時長、操作煩瑣等原因不適用于臨床常規(guī)檢測[15]，故本研究回顧性分析了我院2015-2017年嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑的耐藥情況。結果顯示，13年來，我院嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑的耐藥率不高（<24%），且以米諾環(huán)素最低（<5%），與施新顏等[16]的研究結果相近。該菌對3種抗菌藥物的耐藥率總體呈下降趨勢，提示臨床可經驗性選用。而耐藥率的下降與我院抗菌藥物管理措施的實施、抗菌藥物合理使用管理力度的加大和臨床藥師的用藥指導有很大的關系。

嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌藥物具有高度天然耐藥與獲得性耐藥，現(xiàn)已證實該菌可產兩種酶，即L1型金屬酶和L2型頭孢菌素酶：L1型金屬酶又被稱為碳青霉烯酶，主要水解碳青霉烯類抗菌藥物（如亞胺培南等），因此嗜麥芽窄食單胞菌對此類藥物表現(xiàn)出天然耐藥；L2型頭孢菌素酶為2e型β-內酰胺酶，能水解青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物，可對上述兩類抗菌藥物表現(xiàn)出高度的獲得性耐藥[17-18]。復方磺胺甲噁唑是治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的首選藥物，但近年來由于臨床廣泛應用使得部分地區(qū)的耐藥菌株逐年增多，其耐藥機制可能與二氫葉酸合成酶（編碼基因包括sul1、sul2）有關，同時二氫葉酸還原酶（編碼基因為dfrA）亦可發(fā)揮協(xié)同作用，誘導嗜麥芽窄食單胞菌對復方磺胺甲噁唑耐藥[19]。米諾環(huán)素為長效半合成四環(huán)素類抗菌藥物，是該類抗菌藥物中抗菌作用最強的品種，也是近年來備受關注的嗜麥芽窄食單胞菌感染治療藥物[14]。此外由表4可見，嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率呈波浪式下降，從2005年的16.5%降至2017年的4.0%，為臨床抗感染治療提供了更多的選擇。我國細菌耐藥性監(jiān)測網（CHINET）監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，不同地區(qū)嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的敏感性不盡相同，可能與感染部位、感染類型及程度、用藥習慣等存在差異有關[20]。本研究顯示，我院嗜麥芽窄食單胞菌對3種抗菌藥物的耐藥率均偏低，醫(yī)師可根據(jù)藥敏試驗結果針對性地選用抗菌藥物，避免經驗性用藥。

綜上所述，我院2005-2017年嗜麥芽窄食單胞菌的檢出數(shù)量雖有所增加，但其構成比無明顯變化。該菌主要分布在腦外科，以引發(fā)呼吸道感染為主。該菌對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑的耐藥率總體呈下降趨勢，且對米諾環(huán)素的耐藥率最低。為減少嗜麥芽窄食單胞菌感染的發(fā)生，臨床應積極開展細菌耐藥性監(jiān)測，為合理用藥提供依據(jù)；醫(yī)師應根據(jù)病原學檢查結果，謹慎選用抗菌藥物，避免經驗性用藥；臨床藥師應及時了解臨床用藥情況，對抗菌藥物的應用提出改進意見，促進臨床合理用藥；醫(yī)護人員應提高無菌意識，加強消毒隔離措施，以控制和減少院內交叉感染的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-03-02 修回日期：2018-05-29）

（編輯：張元媛）