岳贊 王惠娟 李艷 沈建華 王炳雷 邊鑫 張麗苗

1病例報告患者男，47歲。因“發(fā)熱、頭痛、雙眼紅腫4 d”于2016-01-08入院。4 d前鼻部癤腫瘙癢，搔抓后出現(xiàn)鼻周紅腫，第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴頭痛并先后出現(xiàn)雙眼紅腫，眼球外凸，到當(dāng)?shù)匮劭漆t(yī)院就診，眼部CT檢查示右側(cè)海綿竇可疑增寬，右眼上直肌、下直肌、外直肌增厚。病情逐漸加重，高熱不退，出現(xiàn)左眼球固定，左眼失明，并出現(xiàn)意識障礙，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至作者醫(yī)院。既往經(jīng)常因咽部不適頻繁口服阿莫西林2年，否認(rèn)其他病史。入院查體：體溫38.5℃，脈搏89次/min，呼吸20次/min，血壓179/104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心、雙肺、腹檢查未見異常；淺昏迷狀態(tài)，頦胸4指，雙眼球紅腫突出，雙眼球結(jié)膜水腫滲出膿血性分泌物，左側(cè)眼球固定，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，右側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在(患者眼部變化見圖1)，四肢可見活動，雙側(cè)巴賓斯基征(+)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞(16.4×1012/L)、中性粒細(xì)胞百分率(96.5%)升高。超敏C反應(yīng)蛋白(220.5 mg/L)、紅細(xì)胞沉降率升高(80 mm/h)、降鈣素原(6.74 ng/mL)升高。生化全項檢查：乳酸脫氫酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、總蛋白均升高，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(227.5 U/L)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(198.3 U/L)升高。腎功能、尿常規(guī)檢查未見異常。肝炎抗體、梅毒抗體、HIV陰性。肺癌標(biāo)志物未見異常。頭顱MRI(2016-01-09)檢查顯示右側(cè)小腦半球多發(fā)出血性病變(圖2)。入院后給予頭孢曲松他唑巴坦鈉治療，但患者持續(xù)發(fā)熱，體溫波動于37.5～39℃，2016-01-11行血培養(yǎng)顯示高濃度球菌危急值，遂將頭孢曲松更換為萬古霉素，3 d后血培養(yǎng)結(jié)果顯示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌多重耐藥菌。增強MR(2016-01-11)檢查顯示雙側(cè)眼上靜脈增粗，海綿竇結(jié)構(gòu)紊亂并多發(fā)異常強化(圖3)。胸部增強CT(2016-01-11)檢查顯示右肺門稍大，右肺中葉不張，兩肺多發(fā)團(tuán)塊樣及結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分內(nèi)空洞形成(圖4A)；病變各期呈明顯較均勻強化，結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果，膿腫形成可能性大。診斷：(1)海綿竇血栓性靜脈炎；(2)雙眼眶蜂窩織炎；(3)小腦膿腫；(4)肺膿腫。治療10余天后患者頭痛減輕，體溫恢復(fù)正常，雙眼球水腫消退，左眼仍無光感。復(fù)查肺部CT(2016-01-25)顯示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，部分密度減低，較前體積縮小，數(shù)量減少(圖4B)。肝功能恢復(fù)正常。治療24 d患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服抗生素20 d，一般狀況好，遺留左眼失明。

圖1 患者入院2 d(A)、10 d(B)、25 d(C)及出院后20 d(D)眼部癥狀變化情況

A：T1加權(quán)像；B：Flair像；C：T2加權(quán)像 圖2 患者頭MRI平掃(2016-01-09)結(jié)果顯示右側(cè)小腦半球可見多發(fā)片狀短/等T1、短T2低Flair信號，周圍可見長T2信號及高Flair信號，提示右側(cè)小腦半球多發(fā)出血占位性病變

A：橫斷面；B：冠狀位 圖3 患者增強MRI檢查(2016-01-11)顯示雙側(cè)海綿竇增寬、結(jié)構(gòu)紊亂并多發(fā)異常強化(箭頭所示) 圖4 患者肺部增強CT 檢查(2016-01-11)檢查顯示兩肺多發(fā)團(tuán)塊樣及結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分內(nèi)空洞形成(A)，2016-01-25復(fù)查肺部增強CT顯示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，部分密度減低，較前體積縮小，數(shù)量減少(B)

2討論急性海綿竇血栓性靜脈炎(cavernous sinus thrombophlebitis)是一種嚴(yán)重的海綿竇化膿性炎癥。感染途徑主要來源于頜面部器官炎癥蔓延侵襲所致，尤其以面部危險三角區(qū)域為主，其中鼻源性感染最為常見[1]。病原菌多為細(xì)菌，60%～70%的致病菌為金黃色葡萄球菌，由于耐藥菌株出現(xiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也可能致病[2]。臨床表現(xiàn)以頭痛、復(fù)視、眼外肌麻痹、面部和眶周水腫等海綿竇結(jié)構(gòu)受損癥狀為主。感染嚴(yán)重可并發(fā)全身膿毒血癥，菌栓可隨靜脈回流至體循環(huán)引起多臟器膿腫播散，如腦膜炎、腦膿腫、肺膿腫、腎膿腫等。其中腦膿腫好發(fā)于額葉、顳葉及小腦，可單發(fā)或多發(fā)，可伴出血。

本例患者查體可見眼球紅腫、外突，雙眼球結(jié)膜水腫滲出膿性分泌物，左側(cè)眼球固定，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，提示患者眼外肌、第Ⅲ～Ⅴ腦神經(jīng)、視神經(jīng)受損，為眶尖及海綿竇損傷?；颊唑}抓鼻部癤腫導(dǎo)致面部癤腫破潰，一方面炎癥波及眼眶周圍，出現(xiàn)眼眶蜂窩織炎；另一方面細(xì)菌沿面靜脈入血，回流至海綿竇，導(dǎo)致膿毒性海綿竇血栓性靜脈炎。入院后頭顱MRI檢查顯示右側(cè)小腦半球多灶性出血占位性病變，病因尚不明確，通過對比肺部增強CT結(jié)果發(fā)現(xiàn)其雙肺病變?yōu)槎喟l(fā)、伴空洞、呈游走性，結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果，考慮雙肺病變?yōu)榻鹌暇ǖ难葱圆ド?dǎo)致的多發(fā)膿腫、薄壁空洞[3]，并推測小腦的出血占位性病變?yōu)榫ㄑ葱圆ド?dǎo)致小腦膿腫，其合并的自發(fā)性出血可能與細(xì)菌直接侵襲血管造成血管受損破裂、化膿期包裹形成過程中的新生血管破裂相關(guān)[4]。

海綿竇血栓性靜脈炎治療主要為抗菌及抗凝治療，若無明確病原菌感染證據(jù)，可根據(jù)常見菌感染應(yīng)用抗菌素。本例患者入院后首先應(yīng)用對球菌敏感且能透過血-腦屏障的頭孢曲松抗感染治療，但患者持續(xù)高熱，意識障礙等全身中毒癥狀較重，結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果，及時將抗菌素調(diào)整為萬古霉素，經(jīng)治療患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但遺留左眼失明。目前針對抗凝治療仍存在爭議，本例患者因考慮頭顱MRI檢查顯示存在小腦出血性病變，故未給予抗凝治療。

回顧該例患者疾病進(jìn)展及診斷過程，患者無基礎(chǔ)疾病，為正常免疫個體，考慮其耐甲氧西林金葡萄球菌感染與其間斷不規(guī)律口服阿莫西林導(dǎo)致菌群失調(diào)有關(guān)，故合理應(yīng)用抗生素是防治耐藥菌株產(chǎn)生的重要措施[5]；若存在感染進(jìn)展快，出現(xiàn)高熱、意識不清，影像學(xué)提示其他臟器的多發(fā)病變，應(yīng)考慮到膿毒血癥并發(fā)血源性播散可能。