韋瀟湘，王紅宇，龍 玲，蔡金華，陳斌冠，唐 蔚，劉英哲

(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所，廣西 南寧 530022)

2009年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中，首次提出分級(jí)診療的概念?！?015年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知》中明確要求大力推進(jìn)分級(jí)診療，并建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的理想就醫(yī)模式[1-3]。2017年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確了2017年的醫(yī)改重點(diǎn)工作主要是基本建立分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架[4]。這些政策的提出有利于社區(qū)首診制度開展，雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)。截止2014 年年底，南寧市共有各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4624個(gè)(含計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室)，醫(yī)院88 個(gè)(其中：公立醫(yī)院52 個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院36個(gè))；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4354個(gè)(其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院123 個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心37個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站49個(gè)，門診部、診所和醫(yī)務(wù)室2134個(gè)，村衛(wèi)生室2011個(gè))；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)165個(gè)(其中：疾病預(yù)防控制中心17個(gè)，?？萍膊》乐嗡?個(gè)，健康教育所1個(gè)，婦幼保健院9 個(gè)，急救中心1個(gè)，采供血機(jī)構(gòu)5個(gè)，衛(wèi)生監(jiān)督所15個(gè)，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)116個(gè))；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋了全市所有街道，80%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)被納入了醫(yī)保范圍[5]。了解南寧市醫(yī)護(hù)人員對(duì)對(duì)分級(jí)診療模式的認(rèn)知、態(tài)度和行為，為全市積極推動(dòng)分級(jí)診療，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)展有重要意義。本研究對(duì)南寧市250名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，了解南寧市分級(jí)診療的實(shí)施情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用多級(jí)隨機(jī)抽樣方法抽取南寧市綜合醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)中心共250名醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對(duì)象。其中，三級(jí)醫(yī)院4家(青秀區(qū)2家、西鄉(xiāng)塘區(qū)1家)，二級(jí)醫(yī)院2家(江南區(qū)、興寧區(qū)各1家)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心11家(興寧區(qū)3家，西鄉(xiāng)塘區(qū)、青秀區(qū)及江南區(qū)各2家，良慶區(qū)、邕寧區(qū)各1家)，共發(fā)放問(wèn)卷266份，收回有效問(wèn)卷250份，有效問(wèn)卷率為94.0%。

1.2 調(diào)查方法

通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)及專家訪談，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容主要為：一般資料、是否知曉分級(jí)診療、是否贊同分級(jí)診療、認(rèn)為分級(jí)診療是否可行、認(rèn)為分級(jí)診療是否能解決當(dāng)前就醫(yī)困難、轉(zhuǎn)診情況等。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的課題組成員到南寧市各家醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面交流并教其填寫問(wèn)卷。調(diào)查對(duì)象對(duì)調(diào)查目的知情并愿意參與問(wèn)卷的填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員的一般情況

250名醫(yī)護(hù)人員接受調(diào)查，其中男99名、女151名；大專41名，本科90名，碩士84名，博士35名；工作年限：<5 a 59名，5～10 a 70名，11～15 a 63名，16～20 a 36名，20 a以上22名；初級(jí)86名，中級(jí)102名，高級(jí)62名；三級(jí)醫(yī)院101名，二級(jí)醫(yī)院77名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心72名；護(hù)理99名，醫(yī)療112名，醫(yī)技28名，行政11名。

2.2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)的知曉及支持情況

250名醫(yī)護(hù)人員中有98.4%(246/250)知曉分級(jí)診療模式，90.4%(226/250)贊同分級(jí)診療，86.4%(216/250)認(rèn)為分級(jí)診療可行。不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療的知曉率、支持率、認(rèn)為分級(jí)診療可行率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療的知曉、支持情況 n(%)

2.3 醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診行為比較

有36.0%(90/250)的醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有轉(zhuǎn)診過(guò)病人。三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診率低于二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(P<0.05)；54.4%(136/250)的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為分級(jí)診療的實(shí)施可引導(dǎo)群眾改變就醫(yī)觀念和習(xí)慣，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為分級(jí)診療影響群眾就醫(yī)習(xí)慣率低于三級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；54.40%(136/250)的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為分級(jí)診療的實(shí)施對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者人數(shù)有影響，見(jiàn)表2。90名未轉(zhuǎn)診過(guò)病人的醫(yī)護(hù)人員中，25名認(rèn)為病情不需要轉(zhuǎn)診，33名認(rèn)為沒(méi)有政策要求，22名為患者及其家屬不愿意轉(zhuǎn)診，10名認(rèn)為轉(zhuǎn)診手續(xù)復(fù)雜，增加工作負(fù)擔(dān)。

表2 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)診的看法及轉(zhuǎn)診率比較 n(%)

注：與三級(jí)醫(yī)院比較，*P<0.05，與二級(jí)醫(yī)院比較，#P<0.05。

2.4 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同職稱、學(xué)歷、工作年限醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診情況比較

三級(jí)醫(yī)院工作年限為11～15 a的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診率高于小于5 a者，工作16～20 a的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診率高于小于5 a及11～15 a者；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高級(jí)職稱的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診率高于初級(jí)及中級(jí)職稱者(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.5 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為影響患者就診意愿的原因

患者對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平不放心占75.5%，患者認(rèn)為基層醫(yī)院的設(shè)備不夠先進(jìn)占11.3%，患者居住地附近有二、三級(jí)醫(yī)院占3.8%，基層醫(yī)院藥品種類太少占9.4%。

3 討論

3.1 南寧市醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療模式的知曉率較高

在《2015年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知》中，明確要求大力推進(jìn)分級(jí)診療[1]，并提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的理想就醫(yī)模式[1-3]。目前，我國(guó)各個(gè)省、市、縣等根據(jù)自身情況，不斷推進(jìn)分級(jí)診療，分級(jí)診療模式初現(xiàn)雛形，醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療模式也有了深刻的認(rèn)識(shí)。本研究結(jié)果顯示，南寧市不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療的知曉率及支持率均較高(分別為98.4%和90.4%)，且略高于楊陽(yáng)等[6-8]對(duì)廣州市、烏魯木齊市及山西省醫(yī)護(hù)人員調(diào)查的結(jié)果。這可能是隨著分級(jí)診療模式的推進(jìn)及分級(jí)診療知識(shí)的普及，醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)從陌生到熟悉，然后積極響應(yīng)并支持。

3.2 南寧市不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診率較低

“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)” 的診療模式是分級(jí)診療的基本模式。在 1999 年發(fā)布的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》中就已經(jīng)提出各級(jí)聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診的思想，提出全科醫(yī)師全民化，常見(jiàn)、多發(fā)、慢性病就近診治的目標(biāo)[9]。但據(jù)《2017年中國(guó)分級(jí)診療行業(yè)發(fā)展概況及發(fā)展趨勢(shì)分析》的結(jié)果顯示，相對(duì)于大醫(yī)院病床的超負(fù)荷運(yùn)作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大量床位閑置，平均利用率只有60%[10]，而世界衛(wèi)生組織認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)至少可以承擔(dān)八成以上患者的治療需求。這說(shuō)明目前我國(guó)患者的流向不合理。根據(jù)分級(jí)診療的指導(dǎo)思想，引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，配合優(yōu)質(zhì)資源有序下沉，完善轉(zhuǎn)診制度，是醫(yī)改的首要舉措。本研究結(jié)果顯示，南寧市三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診率低于二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(P<0.05)，且在三級(jí)醫(yī)院，工作年限較長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診率較高。提示，與二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員下轉(zhuǎn)患者的意愿較低。這可能與醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣性的工作模式有關(guān)，在其潛意識(shí)里還沒(méi)有形成將患者下轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院就診的理念。同時(shí)，部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備不夠先進(jìn)，患者轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的意愿較弱；還有些醫(yī)護(hù)人員覺(jué)得轉(zhuǎn)診手續(xù)太復(fù)雜，轉(zhuǎn)診會(huì)增加其工作量。而工作年限較長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)人員，其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)分級(jí)診療的解讀更深，轉(zhuǎn)診率也相對(duì)較高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員中，初級(jí)及中級(jí)職稱的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診患者率高于高級(jí)職稱，這可能與醫(yī)護(hù)人員的工作經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)的積累有關(guān)。但本次調(diào)查中，因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員中高級(jí)職稱的占比較少，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定的影響，故職稱對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的轉(zhuǎn)診行為是否有影響還需更進(jìn)一步的調(diào)查分析與研究。本研究還顯示，與二級(jí)醫(yī)院相比，三級(jí)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)為分級(jí)診療會(huì)影響本機(jī)構(gòu)的患者人數(shù)較多的醫(yī)護(hù)人員，這可能對(duì)其轉(zhuǎn)診行為有一定的影響。因此，應(yīng)制定相關(guān)的機(jī)制及政策，或采用經(jīng)濟(jì)的方式鼓勵(lì)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。

表3 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同職稱、學(xué)歷、工作年限醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診情況比較

注：同級(jí)醫(yī)院，與<5 a比較，*P<0.05，與5～10 a比較，#P<0.05，與11～15 a比較，&P<0.05，與高級(jí)醫(yī)院比較，@P<0.05。

3.3 基層醫(yī)院的醫(yī)療條件可能是影響患者就診意愿的因素

本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為影響患者就診意愿的主要原因是患者對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平不放心(75.5%)，其次是患者認(rèn)為基層醫(yī)院的設(shè)備不夠先進(jìn)(11.3%)。而需方(患者及其家屬)的觀點(diǎn)仍需進(jìn)一步調(diào)查。肖淑嫻等[11]的調(diào)查結(jié)果顯示，廣州市居民優(yōu)先選擇大醫(yī)院就醫(yī)，與大醫(yī)院的醫(yī)療條件、醫(yī)療設(shè)備優(yōu)于普通醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院有關(guān)。本調(diào)查也顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高學(xué)歷及高職稱人員占比偏低，這對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平有較大影響，也從一定程度上影響居民的就醫(yī)習(xí)慣。因此，在今后的醫(yī)療衛(wèi)生促進(jìn)中，應(yīng)注重提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療設(shè)施，同時(shí)出臺(tái)相關(guān)政策鼓勵(lì)大學(xué)生畢業(yè)后到社區(qū)醫(yī)院工作，并加大對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)強(qiáng)度，促進(jìn)對(duì)口幫扶的實(shí)施力度，以提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平[12]。

綜上所述，南寧市醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療的知曉率及支持率較高，但雙向轉(zhuǎn)診率較低，在今后的工作中，應(yīng)完善雙相轉(zhuǎn)診的制度，優(yōu)化醫(yī)保政策，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，開通轉(zhuǎn)診的綠色通道，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)院等基礎(chǔ)醫(yī)院的軟硬件建設(shè)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。