胡鳳娟，康藝齡，曾祚萍，唐開秀（西南醫(yī)科大學：.臨床醫(yī)學院；2.黨委宣傳部，四川瀘州646000）

2009年4月6日中華人民共和國國務院辦公廳發(fā)布了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革（新醫(yī)改）正式開始實施。2015年李克強總理主持召開的國務院常務會議，推進深化醫(yī)改，討論通過了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（國辦發(fā)〔2015〕14號），拉開了“十三五”新醫(yī)改序幕。隨著新醫(yī)改的不斷進展，相關政策法規(guī)的不斷出臺與推行，新醫(yī)改取得了顯著成就，我國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀得到了極大改善，給廣大醫(yī)務工作者帶來了新的機遇與挑戰(zhàn)，也對醫(yī)學生就業(yè)產(chǎn)生了一定影響[1-2]。本研究通過調(diào)查在“十三五”新醫(yī)改相關政策推進情況下地方醫(yī)學院校醫(yī)學生的就業(yè)觀——以西南醫(yī)科大學為例，旨在為培養(yǎng)醫(yī)學生樹立正確就業(yè)觀提供對策及建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 2017年4—6月選取西南醫(yī)科大學2013、2014、2015、2016級5年制醫(yī)學本科生30個班1 000名醫(yī)學生作為調(diào)查對象。

1.2 方法 選取對7個專業(yè)（臨床醫(yī)學、中西醫(yī)臨床醫(yī)學、麻醉學、口腔醫(yī)學、影像學、預防醫(yī)學、臨床藥學）的本科醫(yī)學生，各年級分別采取整群隨機抽樣的方法，對30個班1 000名醫(yī)學生進行現(xiàn)場問卷調(diào)查或網(wǎng)絡問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括基本信息、醫(yī)學生對就業(yè)前景的認識和擇業(yè)觀、“十三五”新醫(yī)改政策對醫(yī)學生就業(yè)觀的影響、醫(yī)學生下基層及醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿等。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)指獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后受聘于2個及以上醫(yī)療機構(gòu)按注冊執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療活動的行為[3-4]。共發(fā)放調(diào)查問卷1 000份，回收有效問卷982份，有效回收率為98.2%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用描述性統(tǒng)計分析、χ2檢驗、秩和檢驗等。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 982名醫(yī)學生中2013級醫(yī)學生125名（12.7%），2014級醫(yī)學生 339名（34.5%），2015級醫(yī)學生 295名（30.0%），2016級醫(yī)學生 223名（22.7%）；專業(yè)：臨床醫(yī)學436名（44.4%），中西醫(yī)臨床醫(yī)學159名（16.2%），麻醉學 97名（9.9%），口腔醫(yī)學 88名（9.0%），影像學 101名（10.3%），預防醫(yī)學 54名（5.5%），臨床藥學47名（4.8%）。

2.2 醫(yī)學生就業(yè)觀現(xiàn)狀

2.2.1 對就業(yè)前景的認識和態(tài)度 大部分醫(yī)學生認為，本專業(yè)當前就業(yè)形勢不容樂觀。75.1%（737/982）的醫(yī)學生認為非常嚴峻，11.4%（112/982）的醫(yī)學生認為比較嚴峻，11.8%（116/982）的醫(yī)學生認為不嚴峻，1.7%（17/982）的醫(yī)學生表示并不了解。大學生就業(yè)困難的原因（多選）為就業(yè)期望過高[77.5%（761/982）]、供求不匹配[66.8%（656/982）]、就業(yè)單位擇人門檻高[64.4%（632/982）]、專業(yè)知識和臨床技能不扎實[63.8%（627/982）]、就業(yè)信息欠缺[48.9%（480/982）]等。在“十三五”新醫(yī)改政策不斷推行背景下，醫(yī)學生對未來的就業(yè)態(tài)度依次為迷茫（46.3%）、比較有信心（27.2%）、擔憂（17.1%）、充滿信心（5.9%）、其他（3.5%）。不同年級醫(yī)學生的就業(yè)前景認識和態(tài)度為“充滿信心”構(gòu)成比與2016級比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.421，P=0.011）。隨著年級的升高，表示“充滿信心”和“比較有信心”的人數(shù)呈下降趨勢，而表示“迷?！焙汀皳鷳n”的人數(shù)呈上升趨勢。年級越高，醫(yī)學生對未來就業(yè)越?jīng)]有信心。見表1。

表1 不同年級醫(yī)學生對就業(yè)前景認識和態(tài)度比較[n（%）]

2.2.2 就業(yè)意向及其影響因素 982名醫(yī)學生中僅3.4%的醫(yī)學生將自己定位在基層醫(yī)療機構(gòu)，17.1%的醫(yī)學生將自己定位在縣級醫(yī)院，55.2%的醫(yī)學生將自己定位在三級醫(yī)院。工作環(huán)境（81.4%）、薪酬高低（80.7%）、工作穩(wěn)定性（70.7%）在醫(yī)學生擇業(yè)影響因素中占主導地位，與此同時，父母的期望（57.6%）也對其擇業(yè)具有較大影響。對當初選擇醫(yī)學專業(yè)的原因，父母意愿（57.5%）、救死扶傷（53.1%）、興趣愛好（49.3%）是主要的原因，醫(yī)生收入高（43.5%）、有利于親友就醫(yī)（39.8%）也占一定比例。見表2。

表2 醫(yī)學生就業(yè)意向及其影響因素（n=982）

2.2.3 職業(yè)生涯規(guī)劃 對未來的職業(yè)規(guī)劃，12.7%的醫(yī)學生有想法、有具體設計，72.8%的醫(yī)學生有想法、無具體設計，14.5%的醫(yī)學生沒有計劃。顯示大部分醫(yī)學生都只是有大概的規(guī)劃，并沒有具體的計劃和努力的方向。隨著當前本科醫(yī)學生就業(yè)越來越難，醫(yī)學生時代應早做規(guī)劃，并逐步實施，多關注學校的就業(yè)指導和各單位招聘信息。然而86.0%（845/982）的醫(yī)學生不了解本校開展的就業(yè)指導，11.7%（115/982）的醫(yī)學生選擇“了解但不太滿意”，僅 2.2%（22/982）的醫(yī)學生選擇“滿意”。不同年級醫(yī)學生對職業(yè)生涯的規(guī)劃占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.673，P=0.002），隨著年級的升高，有想法、無具體設計醫(yī)學生的比例越來越大。見表3。

表3 不同年醫(yī)學生級對職業(yè)生涯規(guī)劃的差異分析[n（%）]

2.2.4 多點執(zhí)業(yè)意愿 對進入臨床工作后是否愿意多點執(zhí)業(yè)，81.1%（796/982）的醫(yī)學生表示愿意，僅18.9%（186/982）的醫(yī)學生表示不愿意。愿意多點執(zhí)業(yè)的主要原因依次為增加收入，積累診療經(jīng)驗、提高診療水平，服務基層群眾，提高個人知名度。見圖1。不愿意多點執(zhí)業(yè)的主要原因依次為工作壓力大、時間長、沒有時間多點職業(yè)，不感興趣，缺少醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)配套制度，怕承擔更多醫(yī)療風險，見圖2。

圖1 愿意多點執(zhí)業(yè)的原因

圖2 不愿意多點執(zhí)業(yè)的原因

2.2.5 對新型人才培養(yǎng)政策的態(tài)度 西南醫(yī)科大學作為我國西南地區(qū)的一所地方醫(yī)學院校，分別于2014年、2015年、2016年成為全國第1批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地、四川省專科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地、國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試試點院校。“5+3+X”和執(zhí)醫(yī)雙考同時在本校試點，41.2%（405/982）的醫(yī)學生表示不支持，增大了就業(yè)難度，39.9%（392/982）的醫(yī)學生表示支持，有利于培養(yǎng)優(yōu)秀人才，13.7%（135/982）的醫(yī)學生表示不了解新政策，5.1%（50/982）的醫(yī)學生覺得與自己無關。對以上2個人才培養(yǎng)政策、醫(yī)學生所做的準備：43.7%（429/982）的醫(yī)學生表示知道這2個政策，但沒有任何準備；27.5%（270/982）的醫(yī)學生了解相關政策實施進展，并認真學習，夯實基礎；23.7%（233/982）的醫(yī)學生不知道這2個政策，暫時沒有任何準備；5.1%（50/982）的醫(yī)學生選擇放棄從醫(yī)，準備畢業(yè)后轉(zhuǎn)行。

2.2.6 本科畢業(yè)后選擇的變化 選擇畢業(yè)后“從醫(yī)就業(yè)”者僅占27.4%，相比“5+3+X”和“執(zhí)醫(yī)雙考”政策出臺前減少了17.7%，選擇畢業(yè)后“考研”者卻增加了13.4%。政策出臺前選擇畢業(yè)后“從醫(yī)就業(yè)”和“考研”比例與政策出臺后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=7.695，P＜0.05）。見表 4。

表4 “5+3+X”和執(zhí)醫(yī)雙考政策出臺前后畢業(yè)選擇比較[n（%）]

2.2.7 基層就業(yè)意愿 《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（國辦發(fā)[2015]14號）提出，建立并完善分級診療模式，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動[5]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)不僅要首診大部分慢性病患者，同時，還要接受上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來的康復期患者。使基層就診人數(shù)較前明顯增多，基層工作人員將更為緊缺。面對此情況，50.9%（500/982）的醫(yī)學生愿意去基層就業(yè)，49.1%（482/982）的醫(yī)學生不愿意去基層就業(yè)。制約醫(yī)學生去基層就業(yè)的因素（多選）主要有基層就業(yè)發(fā)展前景[80.4%（790/982）]、基層工作待遇[76.5%（751/982）]、基層醫(yī)療及科研水平[66.0%（648/982）]，這些均對其自身發(fā)展具有一定的阻礙。為促進醫(yī)學生基層就業(yè)，政府出臺了一系列鼓勵醫(yī)務工作者下基層的優(yōu)惠政策，其中包括基層服務期滿報考研究生或事業(yè)單位可加分、優(yōu)先錄取，可提前轉(zhuǎn)正，免考專業(yè)技術職務外語考試等。而69.9%（686/982）的醫(yī)學生對其并不了解，26.7%（262/982）的醫(yī)學生僅部分了解，只有3.5%（34/982）的醫(yī)學生真正了解。在了解相關政策的前提下，仍只有50.1%（492/982）的醫(yī)學生表示上述優(yōu)惠政策增加了其下基層的意愿。

3 討 論

3.1 醫(yī)學生方面

3.1.1 提高醫(yī)學畢業(yè)生的就業(yè)勝任力 就業(yè)勝任力是專業(yè)知識、工作能力、工作態(tài)度、自我形象、價值觀的結(jié)合體，綜合體現(xiàn)了大學生的綜合素質(zhì)和實力［6］。隨著經(jīng)濟、社會的發(fā)展，人民物質(zhì)生活水平不斷提高，人均預期壽命也從2010年的74.80歲提高到2015年的76.34歲，預計2030年，我國人均預期壽命將達到79.04歲[7]。人們對醫(yī)療水平的要求越來越高，對新型醫(yī)療人才的需求也越來越大。與此同時，用人單位的要求也不斷提高。絕大多數(shù)醫(yī)學生認為當前就業(yè)形勢嚴峻，且高年級醫(yī)學生對未來就業(yè)的態(tài)度越?jīng)]有信心。63.8%的醫(yī)學生認為專業(yè)知識和臨床技能不扎實是就業(yè)困難的原因之一。因此，醫(yī)學生在校期間應努力夯實基礎知識，實習期間認真學習臨床技能，不斷提高自身綜合素質(zhì)，全面提高自身就業(yè)勝任力，達到臨床操作技能過硬、自身修養(yǎng)文明、敬業(yè)精神較強，以尋求最大限度地發(fā)揮才干，實現(xiàn)最大限度的就業(yè)。

3.1.2 樹立正確的就業(yè)觀和價值觀 本次調(diào)查結(jié)果顯示，地方醫(yī)學院校培養(yǎng)的本科醫(yī)學生大多將自己定位于三級醫(yī)院，愿意去基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)的本科醫(yī)學生非常少。同時，畢業(yè)后選擇考研者占很大比例，“十三五”新醫(yī)改政策出臺后，考研比例更有增加的現(xiàn)象。此外，醫(yī)學生由于欠缺對相關政策及我國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀的了解，絕大部分醫(yī)學生對自己定位不明確，就業(yè)期望值高，缺乏個人職業(yè)規(guī)劃，盲目跟隨“考研潮”，進而導致“就業(yè)市場供求不匹配”“熱門專業(yè)擠破頭，冷門專業(yè)無人理”“三甲醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院無人坐診”等現(xiàn)象[8]。新醫(yī)改政策作為各地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的風向標，不僅關系到醫(yī)改及其發(fā)展，也關系到醫(yī)學生畢業(yè)后的就業(yè)與發(fā)展。醫(yī)學生應及時、深入地了解最新的醫(yī)改相關政策，樹立正確的就業(yè)觀和價值觀，結(jié)合社會需要及自身實際條件，對自身理想就業(yè)層次合理定位，勇于彌補基層人才缺口，到縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機構(gòu)體現(xiàn)更高的價值。這樣不僅能從根本上解決“就業(yè)難”的問題，更能實現(xiàn)個人理想與人生價值的完美結(jié)合。

3.2 醫(yī)學院校方面

3.2.1 加強新型人才培養(yǎng)，與醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀對口 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會（原衛(wèi)生和計劃生育委員會）2017年1月4日發(fā)布的《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》中明確指出，“十三五”期間我國衛(wèi)生計生人才發(fā)展的總體目標是“提高人才素質(zhì)、優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新人才政策，健全體制機制，衛(wèi)生計生人才數(shù)量、素質(zhì)、結(jié)構(gòu)、分布適應經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾健康需求。加強全科、兒科、精神科、臨床心理、產(chǎn)科、生物安全、病理、麻醉、康復、急救、重癥醫(yī)學、傳染病、老年醫(yī)學、遺傳咨詢等各類急需緊缺專業(yè)人才隊伍建設，有針對性地提高服務能力?！盵9]地方醫(yī)學院校應明確自身定位，根據(jù)國家出臺的相關政策及當下就業(yè)形勢，合理調(diào)整專業(yè)設置及人數(shù)，制定適宜的人才培養(yǎng)計劃，培養(yǎng)更多符合社會需要的人才。就本科階段而言，醫(yī)學生培養(yǎng)應著重注意全科醫(yī)學的學習，升華自身修養(yǎng)，提高自我認識，以塑造一個全面發(fā)展的人才結(jié)構(gòu)，去適應當下社會的極速發(fā)展，適應國家新醫(yī)改政策，為醫(yī)學生謀一條長遠的發(fā)展之路[10]。

3.2.2 加強就業(yè)指導，幫助醫(yī)學生樹立正確就業(yè)觀 本次調(diào)查結(jié)果顯示，學校就業(yè)指導普及率較低，86.0%的醫(yī)學生不了解本校開展的就業(yè)指導，11.7%的醫(yī)學生選擇“了解但不太滿意”，僅2.2%的醫(yī)學生選擇“滿意”。作為醫(yī)學人才的培養(yǎng)之地，各醫(yī)學院校不僅應做好教學工作，還需加強對醫(yī)學生的就業(yè)指導，增強其專業(yè)認同感，積極和正確引導醫(yī)學生樹立正確人生觀、價值觀和就業(yè)觀，廣泛宣傳國家政府部門有關的就業(yè)政策和規(guī)定，分析就業(yè)形勢，幫助醫(yī)學畢業(yè)生準確定位，幫助醫(yī)學生樹立“先就業(yè)、再擇業(yè)”的就業(yè)觀。首先可結(jié)合新醫(yī)改政策，搭建醫(yī)學生綜合素質(zhì)能力培養(yǎng)的平臺，構(gòu)建科學、合理的就業(yè)指導課程體系，暢通信息渠道，加強新醫(yī)改和就業(yè)政策的宣傳，消除醫(yī)學生對基層醫(yī)療機構(gòu)的偏見[11]。此外，還可通過加強學校與就業(yè)單位的聯(lián)系，追蹤歷屆醫(yī)學畢業(yè)生的就業(yè)信息，以利于開展在校醫(yī)學生的就業(yè)指導工作和向就業(yè)單位推薦醫(yī)學畢業(yè)生。

3.3 基層醫(yī)院方面 基層醫(yī)院應加強自身建設，引進優(yōu)秀人才。本次調(diào)查以“十三五”新醫(yī)改為背景，結(jié)果顯示，基層的就業(yè)發(fā)展前景和工作待遇仍是制約醫(yī)學生下基層的主要因素。相關研究表明，基層衛(wèi)生人力綜合工作滿意度不高，機構(gòu)、省份間差異明顯，且現(xiàn)有基層人力政策往往遇到部門協(xié)調(diào)、政策保障不足的問題[12]。隨著新醫(yī)改的深入，政府對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入和扶持力度將逐漸增大，基層醫(yī)療機構(gòu)應緊緊抓住新醫(yī)改的發(fā)展機遇[13]，做好以下方面的工作：（1）努力改善自身環(huán)境，提高醫(yī)療設備配置，優(yōu)化薪酬制度，協(xié)調(diào)好各部門工作；加強自身管理，提高自身的綜合實力，以吸引廣大醫(yī)學本科畢業(yè)生。（2）主動與各地方醫(yī)學院校聯(lián)系，積極推薦并招聘醫(yī)學本科畢業(yè)生，以吸引更多的優(yōu)秀人才。（3）正視自身衛(wèi)生人力資源短缺的問題，將國家相關政策與醫(yī)院自身特點相結(jié)合，提出合適的解決方案并落地實施，從而吸引優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村、城市社區(qū)和中西部地區(qū)服務，真正做到醫(yī)療人才“下得去、留得住、能發(fā)展”[14]。

3.4 政府部門方面

3.4.1 加大財政投入，優(yōu)化財政醫(yī)療衛(wèi)生預算 2016年國家財政醫(yī)療衛(wèi)生支出13 154億元人民幣，占當年公共財政支出的7.0%。雖然自新醫(yī)改實施以來，我國財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入一直保持兩位數(shù)增長，但依舊未徹底解決“看病難、看病貴”的問題。為使公立醫(yī)院保持其公益性，同時，優(yōu)化醫(yī)療資源的地區(qū)分布，促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，加強醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，提高整體醫(yī)療水平，共建“健康中國”，政府應繼續(xù)優(yōu)化財政醫(yī)療衛(wèi)生預算安排，統(tǒng)籌考慮預算的持續(xù)性和充足度，解決因預算不足帶來的投入績效不理想的問題。同時，政府部門還應加強財政預算資金的績效管理，以績效為導向，立足全民健康的目標，從保障基本衛(wèi)生服務公平性和可及性的角度，對醫(yī)療衛(wèi)生籌資進行系統(tǒng)的績效評價，建立有效的考評制度，各級政府部門及醫(yī)療機構(gòu)應共同協(xié)調(diào)，以提升醫(yī)療衛(wèi)生籌資的投入績效。此外，還應建立追蹤問責機制。對籌資到位情況、資金使用績效等實行獎懲掛鉤，追蹤問責，并以此作為核定政府補助的依據(jù)，以調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高服務效率和資金使用效率的積極性[15]。

3.4.2 繼續(xù)健全并完善相關政策法規(guī) 新醫(yī)改自2009年推進至今，國家、地方政府一直在摸索中不斷前進，努力探索符合我國國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。在此進程中出臺了一系列針對我國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀的政策法規(guī)，涉及醫(yī)療衛(wèi)生領域中醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)教等各個方面。對已建立的政策法規(guī)，應逐步全面推行，同時，做好監(jiān)督管理，考核政策施行進展情況，并對不按政策法規(guī)改革的機構(gòu)予以一定懲罰，以推動全面深化醫(yī)改的進程；對正在試點中的政策，應做好統(tǒng)計調(diào)查，及時收集各試點的反饋信息，分析現(xiàn)存問題，尋求最優(yōu)解決方案，以促進相關政策的建立健全；對一些政策法規(guī)還未涉及的方面，可借鑒國外的一些醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理經(jīng)驗，再結(jié)合我國實情，探索合適的解決方案。此外，政策的宣傳也是需要重視的一個方面。本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)學生對新醫(yī)改相關政策了解甚少。一方面反映了醫(yī)學生不太關注該方面的信息；另一方面也反映了政策宣傳不到位。故在建立健全相關政策法規(guī)的同時，有關部門還應做好政策的宣傳工作，以利于最大限度地發(fā)揮政策法規(guī)的作用。“十三五”新醫(yī)改只是我國新醫(yī)改進程中的一個階段，而我國在促進醫(yī)改、共建“健康中國”的道路上還有很長的路要走。