徐月辰 徐勝前 何秋時(shí) 陳俊杰 陳圓圓 李健

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科， 安徽 合肥 230022

資料顯示肥胖在全世界范圍內(nèi)的患病率正不斷升高，我國的情況也不容樂觀。據(jù)國內(nèi)1985-2010年的調(diào)查資料結(jié)果顯示：與1992年全國營養(yǎng)調(diào)查資料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，考慮到超重人群的基數(shù)很大，估計(jì)將來肥胖率會有大幅度升高[1]。2014年國內(nèi)的數(shù)據(jù)顯示：≥18歲的成人中有39%屬于超重，13%達(dá)到肥胖的標(biāo)準(zhǔn)[2]。眾所周知，肥胖與很多疾病如高血壓、冠心病和糖尿病等的發(fā)生均有關(guān)[3，4]。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)是根據(jù)體重和身高計(jì)算而得出的判斷肥胖的指標(biāo)，根據(jù)我國的標(biāo)準(zhǔn)可將任何一個(gè)個(gè)體的BMI的結(jié)果分為消瘦、正常、超重、肥胖[5]。除了BMI外，另一個(gè)可以判斷肥胖的標(biāo)準(zhǔn)是體脂百分比(percentage of body fat, PBF)。BMI與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的相關(guān)性研究報(bào)道顯示，其與OP的發(fā)生有一定的相關(guān)性[6]。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、炎性、系統(tǒng)性的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎，終致關(guān)節(jié)的軟骨、韌帶、肌腱等各種組織以及多臟器損害，未經(jīng)系統(tǒng)治療的RA可反復(fù)遷延多年，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失[7]。研究發(fā)現(xiàn)，RA患者繼發(fā)的OP也非常常見，大約是正常人群的2倍[8]，這種全身性的OP與局部的骨侵蝕成為RA患者骨與關(guān)節(jié)損傷的兩大表現(xiàn)形式，并常常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折、關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生，是RA患者致殘最主要的原因。雖然BMI與原發(fā)性O(shè)P的關(guān)系較為明確，本課題組既往的研究也發(fā)現(xiàn)BMI是RA患者繼發(fā)OP的保護(hù)因素[9]，但有關(guān)PBF與RA患者繼發(fā)OP的研究尚少有報(bào)道。本研究同時(shí)測定RA患者的BMI、PBF和骨密度(bone mineral density，BMD)，探討它們與RA患者BMD及繼發(fā)OP間的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究共納入359例RA患者(病例組)和158例年齡、性別相匹配的健康人(對照組)，病例組均來自選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2014年1月-2016年10月住院RA患者，均滿足美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)或美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2009年關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)，男∶女=64∶259，年齡24～82歲，平均年齡(56.49±12.17)歲，平均體重(57.16±10.93)kg，平均身高(1.60±0.07)m。RA患者均無長期服用性激素、抗凝劑或影響骨代謝的藥物史；無嚴(yán)重腎功能損害、甲狀腺、甲狀旁腺等疾病。對照組中男∶女=30∶128，年齡27～81歲，平均年齡(54.1±10.6)歲，平均體重(60.92±10.65)kg，平均身高(1.60±0.08)m。兩組在年齡、性別構(gòu)成、體重和身高上具有良好的可比性(P>0.05)。本研究項(xiàng)目獲得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 BMI和PBF的測定方法及分組標(biāo)準(zhǔn)

采用直接節(jié)段多頻率生物電阻抗測試法(DSM-BIA法，韓國Inbody720人體成分分析儀)，測量359例RA患者和155例(其中3例資料缺失)正常對照組體重(kg)、身高(m)和PBF，按照體重/(身高)2計(jì)算得出BMI，根據(jù)“中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南”推薦的標(biāo)準(zhǔn)[5]，將BMI分為消瘦：BMI<18.5，正常：24>BMI≥18.5，超重：28>BMI≥24，肥胖：BMI≥28共4組。將PBF男>25%或女>30%定義為肥胖，否則為正常[10]。

1.3 BMD測定及OP判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用GE Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀(Lunar Prodigy DF+310504，GE Healthcare，USA)，測量338例(其中21例因資料丟失、患者拒絕等原因無結(jié)果)RA患者和158例正常對照組髖部(包括股骨頸Neck、Ward三角區(qū)、大轉(zhuǎn)子GT、總髖部Hip)及腰椎1-4(L1-4)BMD(單位：g/cm2)。參照OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：(采用T值作為絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性O(shè)P的判斷標(biāo)準(zhǔn))1個(gè)或1個(gè)以上部位BMD值低于正常同性別峰值1.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨量減少，低于正常同性別峰值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即診斷為OP，正常骨量及骨量減少定義為非OP。對于絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，采用Z值作為OP的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 RA與正常對照組間BMI、PBF和OP發(fā)生率的比較

兩組間BMI比較的結(jié)果顯示：RA組患者BMI平均水平為(22.40±3.76)kg/m2，對照組BMI平均水平為(23.66±3.24)kg/m2，RA組明顯低于對照組，兩組間差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。兩組間PBF的比較結(jié)果顯示：RA組患者PBF水平為(32.45±10.38)%，對照組PBF平均水平為(30.53±6.98)%，RA組明顯高于對照組，兩組間差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。兩組間BMI構(gòu)成比比較顯示差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)，RA組消瘦率明顯高于對照組(14.4% vs 5.8%，P=0.006)。RA組與對照組間PBF構(gòu)成比的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.461)，見表1。RA患者OP發(fā)生率為37.9%(128/338)，明顯高于對照組的13.9%(22/158)(x2=29.265，P<0.0001)。

表1 RA與正常對照組間BMI和PBF構(gòu)成比的比較(例，%)Table 1 Comparison of percentages of BMI and PBF between RA and control(n，%)

2.2 RA患者中不同BMI或PBF分組間BMD和OP發(fā)生率的比較

RA患者中不同BMI或PBF分組間BMD比較顯示：RA患者不同BMI分組間各部位BMD均有顯著不同，且都表現(xiàn)為消瘦組水平更低，超重或肥胖組水平更高(P<0.0001～0.02)；除Ward區(qū)的PBF正常組BMD高于超標(biāo)組(t=2.224，P=0.027)外，其余各部位BMD均無明顯差別(P>0.05)，見表2。不同BMI分組間OP發(fā)生率均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05～0.0001)，Hip區(qū)和L1-4區(qū)均表現(xiàn)為消瘦組OP發(fā)生率(27.8%、20.7%)明顯高于肥胖組(3.7%、1.1%)(x2=22.041，P=0.001；x2=13.401，P=0.037)，見表3。不同PBF分組間骨量構(gòu)成比的比較無差別(P>0.05)，表略。

2.3 RA患者中各部位BMD與BMI和PBF的相關(guān)性分析

兩兩指標(biāo)間直線相關(guān)分析結(jié)果顯示：各部位BMD均與BMI成正直線相關(guān)(P<0.0001～0.01)；而Ward、GT、Hip區(qū)BMD與PBF成負(fù)直線相關(guān)(P=0.015～0.04)見表4。

2.4 RA患者中發(fā)生OP的多元Logistic回歸分析

以RA患者是否發(fā)生OP(0=無OP，1=OP)為應(yīng)變量，以年齡、性別(1=男，2=女)、病程、DAS28、HAQ、BMI、PBF為自變量，采用多元Logistic回歸分析(Backward法)發(fā)現(xiàn)：年齡(OR=1.114，95%CI：1.082～1.148，P<0.0001)、性別(OR=5.802，95%CI：2.608～12.906，P<0.0001)、病程(OR=1.050，95%CI：1.017～1.084，P=0.003)均為RA患者發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素，而BMI(OR=0.879，95%CI：0.815～0.946，P=0.001)為發(fā)生OP的保護(hù)因素，見表5。

表2 RA患者中不同BMI和PBF分組間各部位BMD的比較Table 2 Comparison of BMD among groups with different BMI and PBF (kg/m2)

表3 RA患者中不同BMI分組間骨量構(gòu)成比的比較(n，%)Table 3 Comparison of percentage of bone mass among groups with different BMI (n，%)

表4 RA患者各部位BMD與BMI和PBF相關(guān)性分析Table 4 Correlations between BMI and BMD, PBF and BMD of each site

表5 RA患者發(fā)生OP的多元Logistic回歸分析Table 5 Multiple logistic regression analysis for the occurrence of OP in RA

3 討論

RA是一種發(fā)病機(jī)制不明確的自身免疫疾病，其主要臨床表現(xiàn)是慢性關(guān)節(jié)炎癥，它所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形和功能障礙正成為越來越多的RA人群勞動力喪失的最主要原因。OP是RA常見的早期表現(xiàn)之一，RA也是繼發(fā)性O(shè)P的危險(xiǎn)因素之一。2011年國外有研究發(fā)現(xiàn)：RA患者多部位的OP發(fā)生率均高于正常對照組，其中股骨頸的OP發(fā)生率為26.7%，為正常對照組(17.1%)的1.6倍，腰椎部位OP的發(fā)生率為27.6%，為正常對照組(22.9%)的1.2倍，全身OP發(fā)生率為23.8%，為正常對照組(18.1%)的1.3倍[12]。2014年Hauser B等[13]曾對304例RA患者和903例年齡和性別相匹配的對照組進(jìn)行L1-4、Hip部位BMD的測定和OP患病率的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RA中OP的發(fā)生率為29.9%(91/304)，明顯高于對照組的17.4%(157/903)，大約為正常對照組的1.7倍。2017年本課題組研究顯示790例RA患者中OP的發(fā)生率為36.8%，約為正常對照組(13.9%，22/158)的2.7倍，均高于2011年和2014國外的研究報(bào)道[14]。由此可見，OP在RA患者中的發(fā)生率是顯著增高的，綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料的研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，RA患者總體OP的發(fā)生率約為正常對照組的2倍。有關(guān)RA患者中OP發(fā)生的影響因素的研究結(jié)果顯示，這種繼發(fā)性O(shè)P的發(fā)生與年齡、是否絕經(jīng)、病程、活動減少、糖皮質(zhì)激素的使用等均相關(guān)，另有研究發(fā)現(xiàn)BMI也與RA患者的OP發(fā)生相關(guān)，且為RA患者發(fā)生OP的保護(hù)因素[15]，似乎提示越胖的RA患者越不容易發(fā)生OP；PBF是另一個(gè)判斷肥胖的指標(biāo)，但有關(guān)PBF在RA患者及其OP中的研究則少見報(bào)道。

既往的研究發(fā)現(xiàn)RA與BMI確實(shí)有關(guān)。2014年Lu B等[16]在對1 934 518人年的隨訪中確認(rèn)有1 181例發(fā)展為RA，超重(HR=1.37，95% CI：0.95-1.98)和肥胖(HR=1.37，95% CI：0.91-2.09)的女性發(fā)展為RA的趨勢更高。2016年Turesson C等[17]的研究結(jié)果卻不盡相同，該研究發(fā)現(xiàn)：超重或肥胖(以BMI為判定標(biāo)準(zhǔn))是男性發(fā)展為RA的保護(hù)因素(超重OR=0.33; 95% CI: 0.14-0.76；肥胖OR=0.60; 95% CI: 0.39-0.91)，提示高BMI的男性具有更低地發(fā)展為RA的風(fēng)險(xiǎn)。針對上述矛盾結(jié)果，George MD等[18]通過大量的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)認(rèn)為，從流行病學(xué)的研究結(jié)果看，肥胖(以BMI為判定標(biāo)準(zhǔn))確實(shí)為發(fā)生RA的危險(xiǎn)因素。但有關(guān)PBF與RA之間關(guān)系的研究卻少有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示：對照組BMI水平明顯高于RA組(P<0.0001)，消瘦率在RA組中為14.4%，在對照組中為5.8%，兩組間差別有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。但對照組PBF水平卻明顯低于RA組(P=0.015)。由此可見，按照BMI和PBF判斷肥胖或消瘦的結(jié)果在RA中是明顯不同的，本研究人群中消瘦(以BMI為判定標(biāo)準(zhǔn))所占的比例更高于對照組，與國外Turesson C等[17]的研究結(jié)果相近，但本研究為非前瞻性研究，所得出的相關(guān)性的結(jié)果并不能提示因果關(guān)系，其他的解釋結(jié)果差異的原因可能還包括人種、研究對象間的總體差異或治療情況等，尚有待于進(jìn)行大樣本量的前瞻性研究。

大部分文獻(xiàn)均認(rèn)為BMI與RA患者BMD和OP的發(fā)生是相關(guān)的。2014年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)304例RA患者的OP與女性(P=0.002)、年齡(P<0.001)、絕經(jīng)時(shí)間(P<0.001)、BMI(P<0.001)、紅細(xì)胞沉降率(P=0.006)、雙手關(guān)節(jié)Larsen評分(P=0.011)、合并癥(P=0.020)相關(guān)，但多元回歸分析僅僅顯示年齡和BMI是RA患者發(fā)生OP的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[13]。2015年國內(nèi)李芳菲等[19]的研究發(fā)現(xiàn)：BMI與RA患者的腰椎部位BMD(r=0.464，P<0.0001)和股骨部位BMD(r=0.332，P=0.015)均呈正直線相關(guān)關(guān)系；作者進(jìn)一步對腰椎和股骨部位BMD進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果仍然證實(shí)RA患者上述部位的BMD均與BMI呈正直線相關(guān)關(guān)系。2016年胡晶等[20]的研究也提示伴OP的RA患者BMI水平[(9±3)kg/m2]明顯低于無OP的RA患者[(16±3)kg/m2](P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)RA患者不同BMI分組間各部位BMD均有顯著不同，且都表現(xiàn)為消瘦組水平更低，超重或肥胖組水平更高(P<0.0001～0.02)；不同部位的OP發(fā)生率也表現(xiàn)為消瘦組明顯高于肥胖組(P<0.05～0.001)。兩兩相關(guān)分析顯示各部位BMD均與BMI成正直線相關(guān)(P<0.0001～0.01)；多元Logistic回歸分析證實(shí)BMI(OR=0.879，95%CI：0.815～0.946，P=0.001)為發(fā)生OP的保護(hù)因素。由此可見，本研究結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果是一致的，BMI確實(shí)與RA患者的BMD呈正相關(guān)，而且是RA患者發(fā)生OP的保護(hù)因素。有關(guān)PBF與RA患者BMD的研究則少有報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)：僅僅在Ward區(qū)，PBF正常組BMD高于超標(biāo)組(t=2.224，P=0.027)，Ward、GT、Hip區(qū)BMD與PBF成負(fù)直線相關(guān)(P=0.015～0.04)，多元回歸結(jié)果未顯示PBF與RA患者的OP發(fā)生間存在確切的相關(guān)性。

綜上所述，BMI和PBF在RA中的變化確實(shí)不同，且呈現(xiàn)出與BMD相反的相關(guān)性，但無論是兩兩相關(guān)還是多元回歸分析，均證實(shí)BMI與RA患者的BMD呈正相關(guān)，BMI是RA患者發(fā)生OP的保護(hù)因素。至于PBF與RA患者部分部位的BMD呈負(fù)相關(guān)的研究結(jié)果尚需要納入更多的反映脂肪和肌肉的指標(biāo)(如腰圍、腰臀比、骨骼肌質(zhì)量、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)等)進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。