尹毅霞 黃贊松 何守搞

【摘要】 目的 探討鼻膽管引流（EBND）聯(lián)合甲硝唑灌注對逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后高淀粉酶血癥（PEPH）和ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）發(fā)生的預(yù)防作用。方法 選擇2013年8月～2016年8月期間在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)B超、MRI和磁共振胰膽管造影（MRCP）證實為膽總管結(jié)石并成功實施ERCP+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）+取石術(shù)+EBND治療的70例住院患者，按隨機數(shù)字表分為兩組，每組35例，實驗組給予甲硝唑注射液100 ml灌注、沖洗，30 min/次，2次/d，連用5天；對照組給予0.9%氯化鈉注射液100 ml灌注、沖洗，30 min/次，2次/d，連用5天。觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h血淀粉酶水平的變化情況。結(jié)果 術(shù)前兩組血清淀粉酶比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12 h、24 h、48 h兩組血清淀粉酶均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且對照組術(shù)后12 h、24 h、48 h血清淀粉酶含量明顯高于實驗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。 實驗組與對照組PEPH發(fā)生率分別為14.29%、37.10%，實驗組PEPH發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組PEP發(fā)生率為2.86%，低于對照組的14.29%，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論 EBND聯(lián)合甲硝唑灌注能有效降低PEPH的發(fā)生，局部高濃度用藥有利于提高療效，方法簡單易行，安全可靠，患者易于接受且耐受度高，值得臨床推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 鼻膽管引流；逆行胰膽管造影；高淀粉酶血癥；胰腺炎；甲硝唑；療效

中圖分類號：R616.5；R657.5+1 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.04.003

【Abstract】 Objective To investigate the preventive effect of endoscopic nasobiliary drainage（EBND） combined with metronidazole infusion on postERCP hyperamlyasemia （PEPH） and postERCP pancreatitis（PEP）.Methods 70 inpatients who were confirmed with choledocholithiasis by Bultrasound，MRI and magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP） and treated with ERCP + endoscopic sphincterotomy（EST） + stone extraction + EBND in Affiliated Hospital of Youjiang University for Nationalities from August 2013 to August 2016 were selected.They were divided into experimental group and control group according to random number table，with 35 cases in each group.The experimental group were perfused with metronidazole injection （100 ml） and rinsed for 30 min/twice a day for 5 days.The control group were perfused with 0.9% sodium chloride injection （100 ml） and rinsed for 30 min/twice a day for 5 days.And then，the changes of serum amylase levels before operation and 2 h，12 h，24 h and 48 h after operation were observed in the two groups.Results There was no statistically significant difference in serum amylases between the two groups before operation（P>0.05）.12 h，24 h and 48 h after operation，however，the serum amylases increased in the two groups，and difference was statistically significant（P<0.01），and the serum amylase contents in the control group were significantly higher than those in the experimental group（P<0.001）.The incidence of PEPH in the experimental group and the control group was 14.29% and 37.10% respectively，and that in the experimental group was significantly lower than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of PEP in the experimental group was 2.86%，which was lower than that in the control group（14.29%），but difference was not statistically significant（P>0.05）.No serious adverse reactions were found in the two groups.Conclusion EBND combined with metronidazole perfusion can effectively reduce the occurrence of PEPH，local high concentration medication is conducive to enhance curative effect，and the method is simple，safe and reliable.Patients are easy to accept and have high tolerance，so it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 EBND；ERCP；hyperamlyasemia；pancreatitis；metronidazole；clinical efficacy

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進和推廣，人們對內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的認識和認可程度得到了進一步的提升。ERCP作為膽胰疾病微創(chuàng)治療的主要方法，其術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險不容忽略，嚴重時亦可危及生命。ERCP術(shù)后常見的并發(fā)癥包括ERCP術(shù)后胰腺炎（postERCP pancreatitis，PEP）、高淀粉酶血癥（postERCP hyperamlyasemia，PEPH）、膽道感染等，其中膽道感染率可達0.35%～20.4%[1]。本研究通過對在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院并成功實施ERCP+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST）+取石術(shù)+鼻膽管引流術(shù)（EBND）治療的70例膽總管結(jié)石患者的臨床資料進行分析，研究EBND聯(lián)合甲硝唑灌注對PEPH和PEP發(fā)生的預(yù)防作用，并對其安全性進行評價，為臨床應(yīng)用推廣提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2016年8月間在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)B超、MRI和磁共振胰膽管造影（MRCP）證實為膽總管結(jié)石，并成功實施ERCP+EST+取石術(shù)+EBND治療的70例住院患者，其中男48例，女22例，年齡20～68歲，平均（41.0±12.0）歲，伴膽囊結(jié)石8例，肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，膽總管下段良性狹窄5例，已行膽囊切除術(shù)治療5例。按隨機數(shù)字表分為實驗組和對照組，每組35例，兩組患者在性別、年齡、病因等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入、排除及診斷標準

1.2.1 納入標準

（1）符合ERCP診療適應(yīng)證；（2）術(shù)前血清淀粉酶水平在正常范圍內(nèi)；（3）年齡大于或等于18歲，自愿接受ERCP診療，患者本人或家屬自愿簽署相關(guān)知情同意書及手術(shù)同意書者。

1.2.2 排除標準

（1）有ERCP診療禁忌證者；（2）嚴重心肺腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和/或凝血功能障礙，不能耐受ERCP診療者；（3）中、重度食管靜脈曲張伴紅色征或有出血傾向者；（4）急性胰腺炎活動期或術(shù)前血清淀粉酶異常者；（5）膽道寄生蟲感染者；（6）惡性腫瘤或考慮為膽道惡性梗阻、狹窄者；（7）妊娠或哺乳期患者。

1.2.3 診斷標準

根據(jù)Cotton等專家組制定的ERCP術(shù)后并發(fā)癥的定義的共識意見[2]，將患者在行ERCP操作術(shù)后，出現(xiàn)最新發(fā)生的持續(xù)性腹痛，或加劇的腹痛、惡心、嘔吐，上腹部或者左上腹部壓痛，同時伴有血清淀粉酶大于正常值3倍的升高（血淀粉酶大于500 U/L），且持續(xù)超過24 h，需留院或延長住院超過1天及以上的情況診斷為PEP。PEPH定義為患者血清淀粉酶>300 U/L，但無新發(fā)腹痛、嘔吐及發(fā)熱等癥狀。

1.3 方法

ERCP術(shù)前由主管醫(yī)生或操作醫(yī)師向患者及其家屬行ERCP診療的必要性、診療風(fēng)險及診療相關(guān)費用等相關(guān)知情告之，爭取患者及其家屬的積極配合?；颊呋蚱浼覍僮栽负炇鹣嚓P(guān)知情同意書及手術(shù)同意書。兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8 h，行ERCP診療前15 min給予地西泮、哌替啶、6542等藥物鎮(zhèn)靜、解痙等處理，造影劑選用碘氟醇。術(shù)中監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度。70例患者均成功實施ERCP+ EST+取石術(shù)+EBND治療，術(shù)后常規(guī)給予禁食、補液、抑酸、奧曲肽、抗感染及支持對癥治療。同時，實驗組應(yīng)用甲硝唑注射液100 ml經(jīng)鼻膽管灌注、小劑量反復(fù)沖洗，30 min/次，2次/d，連用5天；對照組35例給予0.9%氯化鈉注射液100 ml經(jīng)鼻膽管灌注、小劑量反復(fù)沖洗，30 min/次，2次/d，連用5天。

1.4 觀察指標及安全性評價

1.4.1 觀察指標

兩組患者分別于術(shù)前及術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h抽取靜脈血行血清淀粉酶檢查，觀察血清淀粉酶水平變化情況，了解PEPH和PEP的發(fā)生率。

1.4.2 安全性評價

觀察兩組患者經(jīng)鼻膽管進行灌注、沖洗時不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清淀粉酶水平動態(tài)變化情況

術(shù)前兩組血清淀粉酶比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h兩組血清淀粉酶均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。對照組術(shù)后12 h、24 h、48 h血清淀粉酶含量明顯高于實驗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清淀粉酶水平變化情況見圖1。

2.2 兩組患者PEPH發(fā)生率

實驗組與對照組PEPH發(fā)生率分別為14.29%（5/35）和37.10%（13/35），實驗組的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.786，P=0.029<0.05）。

2.3 兩組患者PEP發(fā)生率

按Cotton標準對PEP嚴重程度進行分型：實驗組輕型1例，對照組輕型5例，經(jīng)積極處理后均未發(fā)展成為重型胰腺炎。實驗組術(shù)后PEP發(fā)生率為2.86%，低于對照組的14.29%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.641，P=0.200>0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

實驗組有1例在行鼻膽管灌注沖洗中因速度過快產(chǎn)生上腹部輕度脹痛，但患者自覺能耐受，減慢灌注沖洗速度后上腹脹痛現(xiàn)象消失。兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或副作用。

3 討 論

ERCP因具有創(chuàng)傷小、成功率高、平均住院時間短、術(shù)后患者生存質(zhì)量高等特點，在臨床上得到廣泛推廣和應(yīng)用，成為治療膽胰疾病的首選微創(chuàng)方法[3]，但微創(chuàng)診療技術(shù)在一定程度上仍不能避免并發(fā)癥的發(fā)生，ERCP部分操作會損傷Oddi括約肌的功能，如反復(fù)插管、EST等原因，可能破壞膽道系統(tǒng)的正常防御屏障，降低其對感染的防御能力，增加病原菌侵入的概率，導(dǎo)致膽道感染[4]。而ERCP術(shù)中的機械與化學(xué)刺激、十二指腸乳頭痙攣、膽道感染等多個因素均與PEP發(fā)生機制相關(guān)[5～7]，PEP發(fā)生率為2%～40%[8～9]，且總體死亡率較高，故如何降低PEP的發(fā)生率已成為臨床關(guān)注的焦點問題之一。

研究發(fā)現(xiàn)[10]，膽道感染的膽汁細菌培養(yǎng)中厭氧菌感染率接近30%，甲硝唑?qū)捬蹙幟粼囼灥拿舾行钥蛇_95%以上，應(yīng)用甲硝唑后0.25 h膽汁濃度即明顯升高，在0.5～1 h即達到藥物峰值。本研究利用甲硝唑在膽汁內(nèi)達峰時間短、峰濃度高的特點，在ERCP術(shù)后經(jīng)鼻膽管直接給藥至膽道，反復(fù)灌注、沖洗，維持膽汁內(nèi)甲硝唑的高濃度，防治膽道感染，從而達到降低術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生率的目的。本研究中，兩組患者性別、年齡、ERCP術(shù)前患病情況等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。術(shù)前兩組血清淀粉酶比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h兩組血清淀粉酶均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。且對照組術(shù)后12 h、24 h、48 h血清淀粉酶含量明顯高于實驗組。另外，實驗組PEPH發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PEP發(fā)生率亦低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與入組例數(shù)過少相關(guān)。在研究過程中，有1例患者在行鼻膽管灌注沖洗時因速度過快感到上腹部輕度脹痛，減慢灌注沖洗速度后上腹脹痛現(xiàn)象消失，建議在行鼻膽管灌注沖洗過程中注意患者的反應(yīng)和耐受情況，沖洗速度宜緩慢，兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或副作用。

綜上所述，EBND聯(lián)合甲硝唑灌注能有效降低PEPH的發(fā)生，局部高濃度用藥有利于增強療效，方法簡單易行，安全可靠，患者易于接受且耐受度高，值得臨床推廣和應(yīng)用。EBND聯(lián)合甲硝唑灌注能否真正有效降低PEP，在今后的研究中我們將進一步拓展研究。

參 考 文 獻

[1] 葉方鵬，施正超，應(yīng)衛(wèi)星，等.膽總管結(jié)石并發(fā)膽道感染患者病原菌與藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，21（17）：39013902，3916.

[2] Cotton PB，Lehman G，Vennes J，et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management：an attempt at consensus[J].Gastrointest Endosc，1991，37（3）：383393.

[3] 孔艷杰.膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析[J].中國普通外科雜志，2015，24（6）：899902.

[4] Liu Fang，Zhou Ebel，Wang Xingang，et al.Biliary tract infection and other pathogen distribution and drug resistance[J].Chinese Journal of Hospital Infection，2015，17：38993900.

[5] Feurer ME，Adier DG.PostERCP pancreatitis： review of current preventive strategies[J].Current Opinion in Gastroenterology，2012，28（3）：280286.

[6] 周 萍，胡可榮，張翠芳，等.ERCP術(shù)后胰腺炎的危險因素分析[J].南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，55（5）：6365，86.

[7] 雷 春，朱 虹.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的危險因素及其預(yù)防[J].肝膽外科雜志，2016，24（4）：315317.

[8] Committe AS，Anderson MA，F(xiàn)isher L，et al.Complications of ERCP[J].Gastrointest Endose，2012，75（3）：467473.

[9] 尹毅霞，黃贊松.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎危險因素與預(yù)防研究進展[J].右江醫(yī)學(xué)，2017，45（4）：500504.

[10] 孫大勇，孫桂華，趙樹進.甲硝唑與替硝唑在人膽汁中的代謝特點及意義[J].中國醫(yī)師雜志，2003，5（8）：10461047.

（收稿日期：2018-01-30 修回日期：2018-04-20）

（編輯：潘明志）