和彥杰

摘 要：從嵌入理論入手對新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)病房的實踐進行分析，醫(yī)養(yǎng)結合在公立醫(yī)院的實踐是養(yǎng)老服務結構性嵌入于醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的過程，它增強了老人的健康保障，信任關系減輕老人心理負擔，但嵌入過程中也產(chǎn)生一些漏洞，有效解決這些漏洞可以促進醫(yī)養(yǎng)結合走向新的發(fā)展之路。

關鍵詞：嵌入；人口老齡化；醫(yī)養(yǎng)結合

近年來，我國養(yǎng)老事業(yè)取得了快速的發(fā)展。黨的十九大報告明確提出要積極應對人口老齡化，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在這一背景下，養(yǎng)老聯(lián)手醫(yī)療服務呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢。本文以公立醫(yī)院設立養(yǎng)老科室的醫(yī)養(yǎng)結合形式為研究重點，從醫(yī)養(yǎng)的嵌入過程、嵌入效應進行分析，呈現(xiàn)出公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結合模式的合理性及產(chǎn)生的問題。

一、公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結合與嵌入理論

（一）公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結合模式的內(nèi)涵

“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式是在重新審視養(yǎng)老服務內(nèi)容之間的關系之后，將老年人健康與醫(yī)療服務放在更加重要的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務。[1]醫(yī)養(yǎng)結合以整個老齡群體為服務對象，對個體身體功能狀態(tài)由高到低可劃分為完全自理、基本自理、半失能、失能四類，并對其提供有區(qū)別側重的養(yǎng)老服務。公立醫(yī)院的醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)揮其獨特的軟、硬件優(yōu)勢，依托自身醫(yī)療衛(wèi)生資源，直接設置實行醫(yī)養(yǎng)結合模式的老年人專門科室，完善相關配套設施，強化服務與管理，是醫(yī)護養(yǎng)融合較全面，醫(yī)療最有保障的一種醫(yī)養(yǎng)結合形式。

（二）結構性嵌入理論

“嵌入性理論”是新經(jīng)濟社會學研究的一個核心理論，最早由波蘭尼在《大轉型：我們時代的政治與經(jīng)濟起源》中提出。在此之后，格蘭諾維特對“嵌入性”進行了系統(tǒng)論述，他的嵌入性觀點強調(diào)，具體的關系以及關系結構能產(chǎn)生信任、防止欺詐[3]。結構性嵌入的特點是一個事物（結構）進入另一個事物（結構）中時，不是簡單的內(nèi)置于另一事物（結構）之中，而是帶有著這一事物（結構）復雜的社會關系[4]?；诖?，本文以結構性嵌入的理論對公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結合實踐進行解讀。認為醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老服務是兩個相互獨立的事物（結構），因為醫(yī)養(yǎng)結合的產(chǎn)生而重新審視兩者的關系，公立醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結合實踐具有結構嵌入性，養(yǎng)老服務結構性嵌入于醫(yī)療衛(wèi)生體系之中，在嵌入的過程中，規(guī)范、制度以及文化等要素套嵌在一起，形成了復雜的關系系統(tǒng)，對行動者的社會行為產(chǎn)生直接或間接的影響。

二、結構性嵌入的過程分析

醫(yī)養(yǎng)結合在公立醫(yī)院的實踐是養(yǎng)老服務結構性嵌入于醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的過程。新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院原為鐵路醫(yī)院，院內(nèi)大多病人都是鐵路工作者，醫(yī)院2005年4月由鄭州鐵路局移交新鄉(xiāng)市人民政府。在很長一段時間內(nèi)醫(yī)院業(yè)務與養(yǎng)老服務不存在交集，雙方是相對獨立的結構系統(tǒng)。其醫(yī)養(yǎng)結合實踐始于與新鄉(xiāng)市居家養(yǎng)老服務中心（12349）的聯(lián)合籌建，并于2014年7月開始運營，是新鄉(xiāng)市第一家醫(yī)養(yǎng)結合病房。之所以是養(yǎng)老服務結構性嵌入于醫(yī)療衛(wèi)生體系，原因在于該醫(yī)院長期有很多鐵路退休職工就診，醫(yī)養(yǎng)護的需求引起醫(yī)院的重視，較多的老年病人養(yǎng)護經(jīng)歷也為其發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合提供了經(jīng)驗和準備。醫(yī)院所在的衛(wèi)濱區(qū)老年人口集中，養(yǎng)老服務機構數(shù)量較少，老年醫(yī)療護理需求大，也在一定程度上推動了醫(yī)養(yǎng)結合的產(chǎn)生。2015年，新鄉(xiāng)市政府出臺一系列支持健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策，該醫(yī)院抓住機遇，整合醫(yī)院內(nèi)外的醫(yī)療、護理、人才、志愿服務等資源，醫(yī)養(yǎng)結合模式初具規(guī)模。下設兩個病區(qū)，分布在內(nèi)科樓的5、6層，在職醫(yī)護人員共計20名，床位75個；入住患者主要是全失能老人，年齡介于70-80歲，也有少數(shù)90歲以上的老人，這些老人一般長期居住，直至安故。截止到2017年7月，醫(yī)養(yǎng)病房共接納老人兩百余人。具有醫(yī)養(yǎng)融合、持續(xù)照顧，醫(yī)療設施齊全、醫(yī)護模式規(guī)范等特點。該醫(yī)院將相對獨立的資源點，以網(wǎng)絡化的形式聯(lián)結起來，建立了點與點之間的貫通、交錯。養(yǎng)老服務作為其中的一個點，在新鄉(xiāng)市居家養(yǎng)老服務中心的鏈接下，與醫(yī)療衛(wèi)生體系相聯(lián)結，并將自身的關系系統(tǒng)帶入其中，與其他的關系結構相互嵌套，體現(xiàn)出了養(yǎng)老服務嵌入于醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的結構性特征。

三、結構性嵌入的效應分析

（一）醫(yī)養(yǎng)結合增強老人健康保障

在公立醫(yī)院的醫(yī)養(yǎng)結合模式下，老人的健康問題得到了有效地保障。以該醫(yī)養(yǎng)病房為例，“醫(yī)”有較好的醫(yī)療設施和醫(yī)療條件，有專門的治療小組針對不同病人需求實施強化干預治療和健康指導，“護”有長期照護專業(yè)團隊醫(yī)務人員24小時輪班制陪護，可以滿足老人的平時護理需求以及病人突發(fā)病情時的緊急救助，為患病老人家屬減少了往返接送、陪診、照護的壓力。公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結合的實踐，“醫(yī)”是“養(yǎng)”的保障，“養(yǎng)”的結構性嵌入，充分發(fā)揮了資源整合的作用，實現(xiàn)效益的最大化。

（二）信任關系減輕老人心理壓力

格蘭若維特認為，信任是將社會網(wǎng)絡嵌入社會結構，并保證未來持續(xù)交易的關鍵因素（Granovetter，1985）。在新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)病房的實踐中，醫(yī)護人員與老人及其家屬建立了良好的信任關系，這種信任關系來自雙方長期的互動。醫(yī)護工作人員敬業(yè)的精神、良好的服務效能，使得老人與家屬對于醫(yī)護工作人員產(chǎn)生充分的信任。醫(yī)院對于前來養(yǎng)老的老人來說，不再是冷冰冰的器械和沉悶的氣氛，更多一絲溫暖和踏實的人情味。老人們之間的交流和互動也讓他們增添一份歸屬感。在這個彼此信任的社會網(wǎng)絡中，守望互助的良好傳統(tǒng)得以充分地展現(xiàn)，在一定程度上減輕了老人及其家屬的心理壓力。

（三）結構漏洞：醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展的瓶頸

在嵌入過程中由于文化、機制、行動要素等原因，會出現(xiàn)無法完全貼合的問題，從而出現(xiàn)嵌入中的漏洞。養(yǎng)老服務嵌入于醫(yī)療衛(wèi)生體系的過程中，嵌入的漏洞主要表現(xiàn)在：（1）政府管理缺位、多頭管理統(tǒng)籌協(xié)調(diào)困難。醫(yī)養(yǎng)結合分屬醫(yī)療和養(yǎng)老保障兩方面，牽扯到民政、衛(wèi)生、人社等多部門，溝通協(xié)調(diào)機制不順暢造成效率低下。（2）服務內(nèi)容僵化、服務水平不高。缺乏老年醫(yī)學專業(yè)人才，缺乏對老年人的全面評估，供需矛盾、資源不足影響了老人的生活質(zhì)量和醫(yī)養(yǎng)體驗。（3）醫(yī)保報銷困難、缺乏支付保障。老年人的生活護理、醫(yī)療護理等項目不能納入醫(yī)保支付，導致老年人養(yǎng)老成本增加，也制約了醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展。

四、小結

為應對日趨嚴重的老齡化趨勢，滿足老年人的醫(yī)療護理需求，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老模式勢在必行。公立醫(yī)院內(nèi)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合模式可利用其獨特的軟、硬件優(yōu)勢，充分結合“醫(yī)”“養(yǎng)”資源，是一項利國利民的福祉。針對養(yǎng)老服務結構性嵌入于醫(yī)療衛(wèi)生服務體系過程中產(chǎn)生的漏洞，需要完善政策設計，健全制度供給，打破部門壁壘和體制障礙；加強人才培養(yǎng)，提升專業(yè)素養(yǎng)，將專業(yè)護工人才引向醫(yī)養(yǎng)結合模式；建立相對集中、統(tǒng)一和獨立的老年人長期照護服務支付機制，以推動公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結合模式的發(fā)展。

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