鄧建國，張曉平，朱洪斌，龍旺，鄧冬蘭

(萬載縣人民醫(yī)院外科，江西 萬載 336100)

賁門失弛緩癥，又稱巨食管、賁門痙攣，是由于食管賁門部位的神經(jīng)功能異常導致的食管下端括約肌遲緩不全，是一種食管運動性功能障礙疾病[1]。其臨床主要表現(xiàn)為無痛性吞咽困難、反流、胸痛、體重減輕等。主要治療方式包括擴張治療、內科治療、放置支架、外科手術等[2]。其中Heller肌層切開術是目前臨床認為治療賁門失弛緩癥的最有效方式[3]。本研究通過觀察比較經(jīng)胸小切口手術與傳統(tǒng)開胸手術治療賁門失弛緩癥的臨床療效，旨在探索一種經(jīng)胸微創(chuàng)小切口治療賁門失弛緩癥的手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2017年3月我院普外科收治的賁門失弛緩癥患者62例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各31例。納入標準：均經(jīng)影像學檢查確診為賁門失弛緩癥，且均伴不同程度的吞咽障礙、體重下降及胸骨后疼痛；患者自愿加入本研究且簽署同意書；經(jīng)本院倫理委員會批準。對照組中男21例，女11例；年齡36～74歲，平均(55.42±11.13)歲。觀察組中男20例，女12例；年齡35～74歲，平均(55.61±11.20)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組(傳統(tǒng)開胸行Heller術)：于左胸第8肋骨作切口進胸，起點為左胸骨旁，終點為脊柱旁線，切口長34cm左右。入胸后由膈肌至左下肺靜脈切開胸膜，保護迷走神經(jīng)，游離食管下端和左下肺韌帶，在食管牽引下鈍性分離食管裂孔將腹段食管、胃食管結合部拉入胸內，切開食管漿肌層，鈍性、銳性結合分離，延長肌層切口。掌控好胃壁切開長度，避免胃食管反流。完全切開肌層后，膨出食管黏膜。術畢檢查是否有漏口，仔細止血，恢復食管，放置引流管，逐層關閉胸腔。觀察組(經(jīng)胸小切口行Heller術)：全麻，雙腔插管，取右側臥位。由左胸后外側第6肋作切口進胸，從鎖骨中線后到腋后線，切口長12cm左右。電刀依次切開皮膚、淺筋膜、皮下脂肪組織，分離胸壁肌層，逐層切開肋間肌。適當延長肋間肌切口，略大于皮膚切口。采用消耗開胸器撐開切口至5cm左右，為避免患者手術不適，撐開切口應多次緩慢進行。進胸后行單肺通氣以保證術野和供氧。入胸后的操作同傳統(tǒng)開胸術。

1.3 評價指標

①手術相關指標：包括手術時間、開胸出血量及住院時間。②疼痛程度：于手術前后(術后24h)使用視覺模擬評分法(VAS)對評估疼痛情況。在紙上劃一條10cm的橫線，始端為0，表示無痛；末端為10，表示劇痛；中間部分則表示不同程度的疼痛。③并發(fā)癥：記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者開胸出血量、住院時間以及術后下床活動時間明顯較對照組少，切口長度短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組患者疼痛程度比較

術后兩組VAS評分下降，兩組均明顯下降，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS評分比較

2.3 并發(fā)癥

兩組均無明顯手術并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

賁門失弛緩癥的發(fā)病與食管肌層內的Auerbach神經(jīng)節(jié)細胞減少、變性或缺乏、副交感神經(jīng)分布存在缺陷等有關，在神經(jīng)節(jié)細胞退變時，常伴淋巴細胞炎癥，因此多認為賁門失弛緩癥的病發(fā)與感染、免疫等有關[4,5]。目前主要以緩解患者癥狀利于患者進食為主。食管下段肌層切開術的臨床治療效果已得到普遍認可，但在入路方式以及術中操作等方面仍存有爭議[6]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸小切口行Heller術治療后，觀察組患者的開胸出血量、住院時間較對照組少，說明該術式可有效減少患者出血，縮短患者住院時間，且術中切口較小，美觀性較高。傳統(tǒng)術式經(jīng)胸部后外側切口入路，其可保證良好的術野，但切口較長，會影響胸壁肌群，且手術過程中需切除1～2根肋骨，手術創(chuàng)傷較大，且患者失血量較多，術后恢復慢，并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來也有將電視胸腔鏡手術引入胸部手術治療中，且國內也有部分醫(yī)院將其運用到食管疾病治療中，但因其存在一定的適應癥，且成本較高，因此臨床應用受到限制。而經(jīng)胸小切口行Heller術具有微創(chuàng)術的特點，患者術后可在較短時間內下床活動，有助于肢體功能恢復，從而減少患者的住院時間。而且隨著近年微創(chuàng)技術的發(fā)展，患者在接受手術治療的同時也增加了對手術治療的要求，在保證安全和治療效果的前提下，最大程度上減少患者創(chuàng)傷。此外，本研究結果顯示，術后觀察組患者的疼痛程度較對照組低，說明經(jīng)胸小切口行Heller術治療可有效降低患者的手術疼痛，增加患者耐受。兩組術后均無并發(fā)癥發(fā)生，說明兩種術式在治療賁門失弛緩癥中均具有較好的安全性。

綜上所述，經(jīng)胸小切口Heller術治療賁門失弛緩癥可行性較高，與傳統(tǒng)術式相比具有損傷小、恢復快、出血少、不影響美觀等優(yōu)點，且操作符合傳統(tǒng)手術習慣，易于掌握，術者無需經(jīng)過特別的專業(yè)訓練。