李軍

(荊州區(qū)太湖港管理區(qū)衛(wèi)生院麻醉科，湖北 荊州 434020)

隨著社會老齡化的加劇，接受手術治療的高齡病人越來越多。腸癌是老年病人常見的惡性腫瘤，臨床上多選擇手術治療，圍手術期手術創(chuàng)傷、麻醉操作刺激等都會導致機體產生強烈的應激反應，從而引起老年病人脆弱的臟器功能進一步減退。腸癌手術患者往往選擇全身麻醉，但不同的麻醉深度對機體會產生一定的影響，尤其是老年患者往往合并心腦血管疾病且應激耐受力降低，麻醉過深或過淺均會影響其預后。故本次研究旨在探討不同麻醉深度對老年腸癌手術患者應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月至2017年12月接收的老年腸癌手術患者50例為研究對象，納入患者病情均經臨床病理學證實，患者及(或)其家屬對本次研究內容均知曉，并簽署了知情同意書；經醫(yī)院倫理委員會批準，將研究對象隨機分為2組，各組25例。麻醉深度D0亞級組(即對照組)中男18例，女7例，年齡為62～80歲，平均(75.10±3.85)歲，ASA分級為Ⅰ級5例、Ⅱ級17例、Ⅲ級3例，合并糖尿病11例、高血壓14例，手術時間211min；麻醉深度D2亞級組(即觀察組)中男16例，女9例，年齡為63～78歲、均值為(75.04±3.73)歲，ASA分級為Ⅰ級7例、Ⅱ級12例、Ⅲ級6例，合并糖尿病13例、高血壓12例,手術時間218min。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者術前禁食8h，禁水4h，入手術室后使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏氧飽和度。在患者前額放置Nacrotrend專用電極，監(jiān)測麻醉深度。開放靜脈通道，采取氣管插管靜脈全麻，麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.04～0.06mg/kg, 舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg；氣管插管成功后連接麻醉機，根據呼吸末二氧化碳水平調整呼吸參數，維持呼吸末二氧化碳分壓35～45mmHg。麻醉維持：泵注丙泊酚6～10mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)；術中根據情況追加肌松藥順式阿曲庫銨0.05～0.1mg/k。術中調節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度，維持在預定的麻醉深度，觀察組將麻醉深度維持在D2水平，而對照組將麻醉深度維持在D0水平，期間注意輸液速度的調整以及血管活性藥物的使用，務必保持血流動力學穩(wěn)定[1]。

1.3 觀察指標

1)記錄2組患者入手術室時記錄2組患者麻醉前(T0)、氣管插管后5min(T1)、開腹時(T2)、關腹時(T3)、氣管拔管時(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和SPO2變化。

2)檢測術后72h患者血清去甲腎上腺素(NE)和纖維蛋白原(FIB)的水平。

3)2組患者的術后呼吸抑制、低血壓等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者MAP、HR和SPO2的比較

兩組患者T1和T2時MAP、HR顯著低于T0時(P<0.05)，T3時MAP和HR與T0時比較無統計學差異(P>0.05)，T4時MAP、HR顯著高于T0時(P<0.05)，SPO2在各時點無統計學差異(P>0.05)。2組間各時點的MAP、HR、SPO2比較無統計學差異(P>0.05)。

2.2 兩組患者麻醉前后NE、FIB指標數值變化

兩組患者麻醉前后NE、FIB指標數值均有所變化，但觀察組患者各指標數值麻醉前后變化幅度小、對照組變化幅度大，組間各指標數值比較時得觀察組各指標數值低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉前后NE、FIB指標數值變化

2.3 兩組不良事件發(fā)生率

觀察組患者術后出現4.0%呼吸抑制1例，未見低血壓及其他不良反應情況；對照組患者術后出現8.0%呼吸抑制2例，亦未見低血壓及其他不良反應情況。兩組患者術后不良事件發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

隨著我國人口老齡化進程加快，老年腸癌的發(fā)生率呈現明顯上升的趨勢，患者往往伴有消化功能障礙，營養(yǎng)狀況差及耐受應激能力均較差。另外，老年病人自身重要臟器功能脆弱，且常合并心腦血管等多種基礎疾病。選擇手術治療時，由于創(chuàng)傷、失血和麻醉操作藥物、麻醉深度等均對患者手術的預后產生影響，因此，老年腸癌患者選擇手術治療時除了全面考慮患者病情及其身體狀況，更應評估圍術期麻醉導致的應激反應。

應激反應與體內藍斑-去甲腎上腺神經元/交感-腎上腺髓質系統相關，通常應激反應的外周效應就表現為血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度增高的情況，并作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統，上行后對杏仁復合體及海馬結構功能造成影響，下行則是使促腎上腺皮質激素釋放，并對腎上腺皮質造成影響[3]。對老年患者而言，需要對麻醉藥物循環(huán)抑制作用的敏感性進行充分考慮，并且由于麻醉所造成的應激反應會降低患者重要器官的功能，其自身各項機能衰減，加上疾病對機體狀況的影響，手術治療時會對其機體各大系統造成影響，容易對患者的病情治療與康復造成影響。因此，圍術期需要對麻醉管理進行精細化，對老年患者的應激反應進行適當的抑制。

麻醉深度直接影響麻醉效果及患者的預后。從本研究結果來看，在D2亞級麻醉深度下，老年患者術后72h 血清NE水平、FIB水平上升幅度明顯低于D0亞級麻醉深度。NE是機體在應激反應下產生的物質，對機體應激反應非常敏感。FIB是機體在創(chuàng)傷等應激情況下纖溶系統被廣泛激活的結果，是患者術后深靜脈血栓重要預測指標，其水平與患者靜脈血栓發(fā)生率呈正相關，FIB上升幅度降低，有利于降低術后深靜脈血栓發(fā)生風險。這可能是由于D2亞級麻醉深度時，便于推遲麻醉深度至目標數值的時間，隨之便將麻醉深度至目標數值的時間縮短，故麻醉藥物的使用量會明顯減少，對患者造成的影響亦會顯著減輕[5]。麻醉藥物對機體副作用的降低，可使得血管擴張穩(wěn)定，并不會對患者體內血液流變學造成較大的影響，神經-內分泌-免疫系統功能的穩(wěn)定性便隨之增強[6]。并有資料顯示：如果能夠有效降低手術對患者造成的應激反應，尤其是存在高應激狀態(tài)及機體耐受力差或者器官儲備功能障礙等方面問題的患者，不同麻醉深度造成的影響會引起質變，故老年患者手術治療時，需高度重視麻醉深度選擇與控制[7]。本次研究中觀察組患者接受D2亞級麻醉深度麻醉后行手術治療，對照組患者接受D0麻醉深度麻醉后行手術治療，結果顯示患者麻醉前后NE、FIB指標數值均有所變化，但觀察組患者各指標數值低于對照組(P<0.05)；兩組術后呼吸抑制、低血壓等不良事件發(fā)生率無統計學差異(P>0.05)。

綜上所述，不同麻醉深度會對老年腸癌手術患者應激反應造成不同的影響，采用D2亞級麻醉深度能夠有效降低患者應激反應，提高手術安全性，術后不良事件發(fā)生率亦低，具有臨床推廣應用價值。