陳明偉，鄒士平，司文騰

（河南省鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)Ⅰ科，河南 鄭州 450052）

關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種成熟、可靠的治療手段，可切除病灶，清除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動與原有的功能，具有療效好、減少長期臥床所致并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后需要一定的康復(fù)時(shí)間，老年患者往往耐受性差、機(jī)體貯備能力差，術(shù)后常因炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、不良情緒等導(dǎo)致機(jī)體失代償[2]，影響手術(shù)療效。本研究查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[3-4]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)地塞米松和氨甲環(huán)酸在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有特殊效果，尤其在控制炎癥、止痛、促進(jìn)康復(fù)過程中效果明顯。本研究選取100例預(yù)行髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者為研究對象，評估地塞米松和氨甲環(huán)酸對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2016年2月我院收治的100例預(yù)行髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成A組和S組，各50例。A組膝關(guān)節(jié)置換32例，男10例，女22例；髖關(guān)節(jié)置換18例，男10例，女8例；年齡72～85歲，平均年齡（76.1±4.50）歲。特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評分為39.9分、髖關(guān)節(jié)Harris評分65分。B組膝關(guān)節(jié)置換36例，男12例，女24例；髖關(guān)節(jié)置換14例，男8例，女6例；年齡70～88歲，平均年齡（74.6±4.1）歲。HSS評分為39.8分，Harris評分64分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②股骨頭壞死或股骨頸骨折；③初次行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，符合手術(shù)指征；④全身無活動性感染；⑤年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者及3個月內(nèi)接受心臟搭橋等介入手術(shù)者；②合并嚴(yán)重糖尿病者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；④嚴(yán)重凝血功能不全者。

1.3 手術(shù)方式

一般行腰椎管麻醉，腰椎間盤突出與既往腰椎手術(shù)者行全麻。麻醉后，膝關(guān)節(jié)置換均行前正中切口、髖關(guān)節(jié)置換均行外側(cè)入路，手術(shù)時(shí)間控制在150 min以內(nèi)，術(shù)中給予地塞米松（中山市三才醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20056525，規(guī)格：5 mg/支）10 mg，iv，截骨前給予氨甲環(huán)酸注射液（貴州圣濟(jì)堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20063068，規(guī)格 ：0.5 g/支）1 g 加入 100 mL 0.9% 氯化鈉注射液中，ivgtt；常規(guī)操作截骨、沖洗，植入假體、留置引流管、固定后關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，依次關(guān)閉各層軟組織，術(shù)畢，返回病房。

1.4 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后處理 麻醉消失后即開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈訓(xùn)練，術(shù)后第1 d進(jìn)行患側(cè)肢主、被動抬高訓(xùn)練，術(shù)后24 h拔除引流管，常規(guī)給予抗菌藥及非甾體類消炎藥物；A組術(shù)后第1～3 d給予地塞米松10 mg，iv，qd，氨甲環(huán)酸注射液1g 溶入 100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，ivgtt，qd；S組給予生理鹽水10 mL，iv，bid。

1.4.2 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組術(shù)前1d、術(shù)后第3 d 視覺模擬評分法（VAS）評分；②術(shù)前1 d及術(shù)后第3 d特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評分、髖關(guān)節(jié)Harris評分；③術(shù)前1 d和術(shù)后第14 d術(shù)區(qū)溫度；④于術(shù)前1d、術(shù)后第3d、7 d、14 d 分別檢測兩組白細(xì)胞（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞介素（IL）-6水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后VAS、HSS、Harris評分及術(shù)區(qū)溫度比較

術(shù)后第 3dA 組 VAS 較術(shù)前1d降低，且低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第3 d A組HSS、Harris評分較術(shù)前1 d升高，且高于S組（P＜ 0.05）；術(shù)后第3d S 組 VAS、HSS、Harris評分均較術(shù)前無明顯改變（P＞0.05）。A組術(shù)后第14 d和術(shù)前1 d術(shù)區(qū)溫度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；S組術(shù)后第14 d術(shù)區(qū)溫度明顯升高，且高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后VAS、HSS、Harris評分及術(shù)區(qū)溫度比較

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)水平比較

A組WBC、CRP、ESR、IL-6術(shù)前1 d和術(shù)后均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；S組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)術(shù)后均值明顯高于術(shù)前，且高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)因手術(shù)本身及麻醉藥物刺激，機(jī)體會產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)被激活，可能導(dǎo)致器官功能的障礙[5]。地塞米松為糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抑制免疫、抗休克、增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)等作用，可用于治療多種炎癥、過敏、腦水腫等疾病。氨甲環(huán)酸又稱為凝血酸，化學(xué)名稱為反-4氨甲基環(huán)己烷甲酸，是一種合成的賴氨酸衍生物?？赏ㄟ^結(jié)合纖溶酶和纖溶酶原上的賴氨酸，干預(yù)纖維蛋白的結(jié)合部位，從而抑制纖維蛋白分解，增加血管通透性，起到止血、抗變態(tài)反應(yīng)和消炎的作用[6]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后第3 d A組VAS較術(shù)前1 d降低，且低于 S組（P＜ 0.05）；術(shù)后第3d A組HSS、Harris評分較術(shù)前1d升高，且高于S組（P＜ 0.05）；術(shù)后第3d S 組 VAS、HSS、Harris評分均較術(shù)前無明顯改變（P＞0.05）。說明地塞米松聯(lián)合氨甲環(huán)酸可減輕術(shù)后疼痛，加速關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。有研究表明，地塞米松對手術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好的作用，同時(shí)與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用，能減少鎮(zhèn)痛藥物用量同時(shí)達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，提高術(shù)后的舒適度和用藥安全性[7-8]。

地塞米松可抑制炎性細(xì)胞在炎癥部位的聚集，并抑制溶酶體酶的釋放及炎性化學(xué)中介物的合成和釋放，減輕和防止組織對炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。氨甲環(huán)酸可抑制引起血管滲透壓增強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)及炎癥性病變的激肽及其他活性肽的產(chǎn)生，從而發(fā)揮抗變態(tài)反應(yīng)及消炎的作用。本文表2中，A組WBC、CRP、ESR、IL-6術(shù)前1 d和術(shù)后均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；S組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)術(shù)后均值明顯高于術(shù)前，且高于A組（P＜0.05）。說明地塞米松聯(lián)合氨甲環(huán)酸可有效控制術(shù)后炎癥反應(yīng)。從術(shù)后術(shù)區(qū)溫度來看，A組術(shù)后第14 d和術(shù)前1 d術(shù)區(qū)溫度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；S組術(shù)后第14 d術(shù)區(qū)溫度明顯升高，且高于A組（P＜0.05）。提示地塞米松聯(lián)合氨甲環(huán)酸很好地控制了行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)。

有學(xué)者報(bào)道靜脈滴注氨甲環(huán)酸可引起下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[9]，但本研究中患者術(shù)后無血栓的情況出現(xiàn)，并且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。所以本研究認(rèn)為髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后小劑量、短時(shí)間內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用地塞米松和氨甲環(huán)酸的方案可行。

綜上所述，地塞米松聯(lián)合氨甲環(huán)酸能夠有效減少髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，控制炎癥因子水平，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。