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(1.江蘇大學附屬常州武進醫(yī)院放射科，江蘇 常州 213017；2. 江蘇大學附屬常州武進醫(yī)院骨科)

生物力學研究證明，脊柱骨及韌帶結構的完整程度從根本上決定著脊柱的穩(wěn)定性[1]。脊柱骨或者韌帶結構的損傷會導致脊柱穩(wěn)定性下降，因此對脊柱穩(wěn)定程度的評價對手術方案的取舍、防止深層次的畸形、神經(jīng)損傷和持續(xù)性疼痛是極為關鍵的。后柱韌帶復合體(posterior ligamentous complex，PLC)涵蓋棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶以及小關節(jié)囊等。研究發(fā)現(xiàn)，PLC損傷易引起水腫并在MR T2加權圖像上呈現(xiàn)高信號表達，其附近的脂肪組織同樣表現(xiàn)為高信號。T2抑脂序列能顯著抑制附近組織的干擾，有效提升診斷的準確程度[2]。不過，目前仍缺少影像學診斷PLC的文獻研究，其結果亦不統(tǒng)一。

本文選取2014年10月～2017年10月入院的胸腰椎骨折患者60例，將所有患者的PLC構成部分作為研究對象，借助對比MRI的表現(xiàn)和手術過程觀察，判定MRI診斷PLC損傷的影響特征及意義，具有優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2014年10月～2017年10月到本院接受診治的60例患者，男40例，女20例，年齡16～74歲，平均44.6±5.1歲。高處墜落傷35例，交通事故傷10例，重物壓傷5例，其他類型損傷共10例。60例PLC損傷患者中單節(jié)段發(fā)生骨折42例，雙節(jié)段骨折17例，三節(jié)段骨折1例，共78處損傷。術前行CT常規(guī)檢查，壓縮型骨折25處，爆裂骨折49處，骨折脫位4處?；颊呒凹覍僦獣栽撗芯坎⒑炗喼橥鈺狙芯恳淹ㄟ^本院倫理委員會批準。

1.2影像學檢測收集整理所有患者的影像學資料，包括正側位X線、橫斷面CT片、T2加權及T2抑脂序列的MRI圖像。手術前經(jīng)專業(yè)醫(yī)師以T2抑脂序列圖像為中心，聯(lián)合T1及T2加權圖像綜合判定PLC的損傷狀況、部位和周圍組織發(fā)展情況。將MR T2加權及T2抑脂序列圖像中所示PLC部位高信號表達或者持續(xù)性中斷定義作斷裂，詳見圖1。

圖1 MRI圖像顯示PLC各部位損傷情況A：單一型棘間韌帶斷裂；B：棘間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶均斷裂；C：單一型棘上韌帶斷裂；D：小關節(jié)囊斷裂.

1.3手術探查應用后路或者聯(lián)合前路入路的方式，手術中探查PLC結構各部分損傷狀況，神經(jīng)剝離器能貫穿對應部位則定義為PLC結構斷裂。

1.4參考標準分析研究MRI在檢測PLC中的準確性、特異性及靈敏性。實際陽性：MRI診斷為斷裂，手術探查結果也提示斷裂；表面陽性：MRI診斷為斷裂，手術探查顯示完整；實際陰性：MRI診斷與手術探查均顯示完整；表面陰性：MRI診斷為完整，手術探查顯示斷裂。PLC結果中一個以上部分顯示為表面陽性，則整體為表面陽性。該標準同樣適用于表明陰性的推定[3]。

2 結 果

78處骨折損傷探查結果表明：后柱發(fā)生損傷30處，單一PLC損傷13處，單一后柱骨性損傷5處，PLC及后柱骨性損傷同時發(fā)生12處，統(tǒng)計PLC損傷共25處。后柱保持完整48處。手術前MRI顯示PLC損傷共24例。

MRI檢測棘間韌帶損傷準確性為96.15%(75/78)、特異性為98.28%(57/58)、靈敏性為90.00%(18/20)。棘上韌帶損傷準確性為97.44%(76/78)、特異性為98.39%(61/62)、靈敏性為93.75%(15/16)。黃韌帶損傷準確性為97.44%(76/78)、特異性為98.51%(66/67)、靈敏性為90.91%(10/11)。同時，MRI圖像顯示，小關節(jié)囊損傷共17個，無損傷139個。手術探查提示，小關節(jié)囊損傷16個，無損傷140個。說明MRI圖像顯示與手術中探查結果基本一致。詳見表1。

表1 手術探查和MRI圖像顯示棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷、黃韌帶損傷、小關節(jié)囊損傷(例)

3 討 論

深入認識脊柱不穩(wěn)定性損傷，是采取針對性措施治療胸腰椎骨折，防止損傷進一步深化的重點。依照“三柱”研究結論，人體脊柱應當包含前部、中部和后部的脊柱。其中，前部脊柱有前纖維環(huán)等，中部包括后纖維環(huán)、PLL等，后部涵蓋小關節(jié)囊及其它后方骨性組織[4]。有學者認為，脊柱穩(wěn)定性失衡通常是由骨性本身結構的完整性缺失及軟組織發(fā)生結構性損壞導致的。在人體脊柱的三部分中，中部脊柱對脊柱的穩(wěn)定程度起著關鍵性的作用，同時后柱結構也會在很大程度上影響脊柱的整體穩(wěn)定性。一旦前中部脊柱形成損傷，同時又伴隨后部脊柱發(fā)生損傷，則會使脊柱的不穩(wěn)定程度進一步加深[5]。唐一村等[6]認為，影響后柱穩(wěn)定程度不僅取決于骨性結構，韌帶組織的完整程度是決定后柱穩(wěn)定性的最重要指標。所以，在評定外部創(chuàng)傷后脊柱不穩(wěn)定性方面后柱的損傷特別是PLC損傷有重要參考價值。虞建浩等[7]基于臨床經(jīng)驗，依照后柱的完整程度將爆裂骨折劃分為穩(wěn)定性爆裂骨折及不穩(wěn)定性爆裂骨折。目前脊柱外科界已逐步認識到加強PLC損傷的檢測對之后引導胸腰椎爆裂骨折的治療具有重要意義。

現(xiàn)階段胸腰椎骨折PLC損傷缺乏統(tǒng)一的檢測標準，使用X線及CT僅能通過間接的方式進行診斷，具有局限性。滕躍等[8]認為，觸診可作為PLC損傷檢測的早期辦法，在觸診過程中一旦發(fā)現(xiàn)棘突間隙有比較明顯的增大則可間接說明PLC已經(jīng)遭到損傷。不過，該檢測方式只能作為初步判斷的依據(jù)，存在漏診及誤診的情況。例如，對肥胖患者的觸診可能因未能接觸到棘突導致漏診。另外，脊柱骨折導致的軟組織發(fā)生腫脹也會給棘突的觸診增添較大的困難。眾多研究顯示，觸診檢測PLC損傷的特異性、敏感性及準確性均處于低水平，且與術中探查缺乏相關性[9]。有采用超聲對PLC損傷開展診斷，超聲發(fā)現(xiàn)與術中探查的結果一致性較好，特別是在檢測棘上韌帶及棘間韌帶損傷上有良好的功效，因此主要被用作對PLC損傷的初步篩查[10]。不過，超聲診斷的缺點在于不能評定下胸椎位置的損傷程度，這主要是因為棘突本身具有很長的重疊，導致其對深部的結構，例如小關節(jié)囊等不能清晰的顯示。有學者認為，PLC損傷的最顯著標志是椎體發(fā)生骨折脫位或者分離移位，因此認為使用X線檢測PLC損傷準確程度最高，比CT和MRI效果顯著[11]。但是，李娜[12]認為，骨性結構的完整程度固然能在X線或CT中得到比較清楚的反映，但對韌帶結構完整性的損壞情況在檢查中卻不能得到準確反映。對棘突間隙增大的測定可從間接上評定PLC損傷情況，卻容易發(fā)生漏診，這主要是由于患者在體檢時取仰臥位，在該情況下遭受損傷的脊椎并不負重，椎體存在部分復位或者全部復位均可使X線及CT片中呈現(xiàn)正常標準的棘突間隙。也有學者研究發(fā)現(xiàn)，行X線檢查能發(fā)現(xiàn)PLC的損傷存在較高特異性同時具有低水平的敏感性，該研究表明X線檢測容易導致表面陰性的結果[13]。盡管X線片的發(fā)現(xiàn)和術中探查的結果有一定的相關性，但因缺乏準確性，把它當做PLC損傷的一般篩選方法并不合適。隨著MRI的廣泛應用，其對人體軟組織的良好展示效果得到了普遍認同，也因之能更加直觀系統(tǒng)地對PLC的損傷程度進行評定。實驗發(fā)現(xiàn)，在對尸體韌帶損傷模型進行MRI檢測時，大多數(shù)韌帶斷裂的情況能被MRI準確檢測出，特異性及敏感性均較其他檢測手段有明顯提升。楊濤[14]文獻回顧指出，若前柱骨折并未出現(xiàn)顯著的凸畸形或棘突的間隙未出現(xiàn)顯著增寬時，MRI對PLC的檢測更加高效和穩(wěn)定。在MR T2加權圖像上呈現(xiàn)出信號持續(xù)性中斷、高信號或者黑信號時，則可說明韌帶發(fā)生斷裂。不過，高強度信號和韌帶周圍脂肪組織的信號差異較小，單純采用MR T2進行判定會使假陽性的概率上升。因此，使用T2抑脂序列作為輔助能提升評估的準確程度，這與本研究的實驗結果基本一致。

本文在以往實驗結果的基礎上，對實驗方案進行了優(yōu)化。首先對PLC的結構采取了全面評估的方式，將手術探查的結果作為參照的首要標準。研究發(fā)現(xiàn)，正常韌帶結構在MR T2圖像上顯示出低信號。發(fā)生持續(xù)性中斷或者高信號則可推定為韌帶發(fā)生斷裂。不過，由于韌帶附近的脂肪組織同樣呈現(xiàn)出高信號的表達，因此使用了抑脂技術有效地解決了該類問題。本研究證明，MR T2抑脂序列在判定PLC損傷性方面具有良好的靈敏性及特異性，反映MRI顯示與實際手術探查相關性較高。有研究中使用了后路手術用于醫(yī)治胸腰椎不穩(wěn)定性骨折，并采用MRI作為判斷PCL損傷的標準，使MRI的判斷可靠性得到了充分體現(xiàn)。研究采用抑脂T2判定SSL等損傷同樣具有高水平的準確性、敏感性及特異性，并與術中探查所見保持高度相關性，這對臨床判定脊柱穩(wěn)定程度和制定對應的醫(yī)療方式提供了有效的檢測手段[15]。與相關研究類似，本研究中同樣存在假陽性及假陰性的情況。假陽性產(chǎn)生的原因可能在于棘突雙側及皮下的血腫較為嚴重或者骨折導致了繼發(fā)性的血腫癥狀，引起相關信號發(fā)生變化。產(chǎn)生假陰性可能是由于MRI的切層不適宜，造成對PLC的漏檢。另外，也可能由于MR檢查和外傷時間的間隔超過72 h，導致血腫被充分吸收。因此，本研究認為在行MRI檢查時，應當先行準確設定掃描的層厚，充分認識序列信息，才能提升MRI評價的準確程度。

綜上所述，MRI是準確判定PLC損傷的一種有效辦法，準確性、特異性、靈敏性均比較高。應用MR T2抑脂序列輔助判定PLC損傷，可進一步提升MRI判斷的準確程度。