廖文彪 蔣立量 余婭蘭 宋超 熊云鶴 孟令超 陳亮 楊嗣星

1武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

2016年輸尿管軟鏡術中國專家共識明確輸尿管軟鏡鈥激光碎石術為≤2 cm腎結石的首選治療方案之一[1]。輸尿管軟鏡術中是否一定使用軟鏡通道鞘(ureteral access sheath, UAS)尚有爭議，但使用UAS具有軟鏡更容易通過輸尿管、保證一定的工作通道和灌流效率、保證液體回流降低腎盂內壓、減少手術時間、降低術后并發(fā)癥等優(yōu)點已達成共識[2, 3]。目前，國內最常用的是外徑F14(內徑F12)的UAS。在臨床工作中，會發(fā)生術中UAS置入失敗的情況，造成擇期手術，增加醫(yī)患糾紛風險[4]。本研究回顧性分析我院泌尿外科二病區(qū)近3年所有行輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術的患者的臨床資料，探討外鞘直徑F14UAS在輸尿管軟鏡術中放置的成功率及影響因素，以便更好地指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1臨床資料

所有患者均由我科兩位主任醫(yī)師完成手術，術者均完成300例以上的輸尿管軟鏡手術。選取術前診斷為腎結石或輸尿管上段結石碎石過程中結石移至腎臟的病例。所有患者CTU提示結石直徑均≤2 cm。排除標準：①有泌尿系統(tǒng)畸形；②有明顯的輸尿管狹窄；③不能排除輸尿管占位的患者；④因血尿行輸尿管軟鏡鏡檢的患者?；颊咝g前尿培養(yǎng)若為陽性，需使用敏感抗生素，尿培養(yǎng)轉陰后才能手術。

1.2手術方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉，取截石位。若患者已預置雙J管，則先用輸尿管鏡拔出；向患側輸尿管置入導絲，輸尿管硬鏡上行至腎盂以確定導絲到達腎盂，再沿導絲置入UAS(F12/F14；美國COOK)。輸尿管軟鏡(Olympus URF-V)沿UAS進入腎盂，尋獲結石，行鈥激光碎石。UAS放置成功的標準：能順利放置到腎盂輸尿管連接部下方約2 cm處。若不成功，則直接放置F7雙J管1個月后二期手術。

1.3分組及術后隨訪

將術中UAS放置成功的患者納入試驗組，術中UAS放置失敗的患者納入對照組。記錄兩組患者年齡、性別、BMI、結石大小、結石部位、是否為孤立腎、是否預置雙J管、既往同側是否有手術史等，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的組間比較

1.4統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計軟件為Sigmaplot 12.5，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Logistic回歸多因素分析、了解相關預測影響因素的機會比。

2 結果

1 047例患者中，UAS放置成功者945例，成功率90.3%(945/1 047)。其中，473例 (45.2%)術前預置雙J管2周者，僅3例UAS置入失敗(成功率99.4%)；574例術前未預置雙J管者99例置入失敗(成功率82.8%)。兩組患者在BMI、結石大小、結石位置方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；年齡、性別、既往同側輸尿管內鏡手術史、孤立腎、預置雙J管方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Logistic回歸相關分析證實，術前預置雙J管和既往同側內鏡手術史為影響因素。預置雙J管，UAS放置的成功率增加32.7倍；既往同側手術史，UAS放置的成功率增加11.4倍，詳見表2。

表2 UAS放置成功的相關因素分析

3 討論

目前臨床上廣泛使用外鞘直徑為F14的UAS。術中使用UAS具有使手術視野更清晰、簡化手術過程、縮短手術時間、降低術中腎盂內壓、降低術后尿膿毒血癥的發(fā)生等優(yōu)點。Lildal等[5]報道，UAS不僅能降低腎盂內壓，還可以減少腎盂淋巴靜脈的回流，從而進一步降低感染相關并發(fā)癥。但臨床上常遇到術中UAS難以通過輸尿管的情況，增加患者的痛苦和再次手術風險。

國內剛開展輸尿管軟鏡手術時，為避免術中UAS難以通過輸尿管，術前常規(guī)預置雙J管擴張輸尿管，2周后再行手術。我們體會到，局麻下經(jīng)尿道輸尿管支架置入術不僅增加患者的痛苦，且明顯延長整個疾病的治療周期，影響患者的生活，增加患者的心里負擔。近年來，國內外文獻報道UAS放置的失敗率為9.8%～22.0%[6, 7]。哪些因素會影響UAS的放置？國內有少量文獻報道[8～11]。Mogilevkin等[6]在一項雙中心前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，術前預置雙J管以及患者同側泌尿系手術史是獨立的預測因子。但其樣本量較小，其可信度相對較低。本研究結果表明，術前預置雙J管以及患者同側泌尿系手術史是影響因素，該結論與Mogilevkin報告一致；但本研究樣本量大，為我國自己的臨床研究，符合中國人種的特點，結論更具有臨床指導意義。

雖然，術前留置雙J管能大幅提高置鞘成功率，但術前是否需要常規(guī)留置支架管仍然是一個具有爭議的話題。EAU指南及2016年軟性輸尿管鏡術中國專家共識明確指出，不提倡對每位行輸尿管軟鏡術的患者術前常規(guī)預置雙J管[1]。術前留置內支架對患者增加了一次有創(chuàng)操作，也增加了治療費用，同時增加感染、血尿、膀胱刺激癥、尿液反流等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究顯示，因輸尿管狹窄首次置入輸尿管通道鞘失敗或引起相應并發(fā)癥的比例較低，大部分患者并未從術前留置內支架中受益，反而增加相應的負擔[12]。

我們的研究結果顯示，UAS總體的放置成功率90.3%，未放置雙J管患者中，一期手術UAS放置成功率82.8%。臨床醫(yī)生在術前應充分告知患者放置失敗的風險，如果放置失敗，為避免輸尿管穿孔或撕脫，可留置雙J管2周左右，二期行軟性輸尿管鏡手術。Traxer等[13]對359例患者觀察發(fā)現(xiàn)，UAS可以造成輸尿管不同程度的損傷，輕度損傷達86.6%，中到重度損傷達13.4%。我們通過大樣本的回顧性研究證實，術前預置雙J管以及患者既往同側的輸尿管內鏡手術史這兩個因素可以作為預測因素。因此，術前應詳細詢問患者的手術史，若患者既往同側有輸尿管內鏡手術史，術后常規(guī)會留置雙J管，對同側輸尿管起到擴張的作用，再次手術行輸尿管軟鏡鈥激光碎石時，UAS均能成功放置，此類患者術前可不預置雙J管，如同側行輸尿管鏡鈥激光碎石術，或同側PCNL術，或腹腔鏡輸尿管切開取石術等。本研究中發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，成功率越高，但明確年齡對置管成功率的影響需更大樣本的資料作計量資料的統(tǒng)計，后續(xù)的臨床回顧性研究仍在進行中。

本研究的意義在于，對于術前需行輸尿管軟鏡手術的患者，可以指導手術醫(yī)生提前判斷患者輸尿管鞘是否能成功放置，如預置雙J管的患者和既往有同側的支架置入史患者；反之，臨床醫(yī)生應在術前充分向患者家屬交代輸尿管鞘放置失敗的風險及失敗率，可以考慮術前預置雙J管。