周鵬 顧月穎 趙文超 鄭明華 牛天力 金鑫

1泰州市人民醫(yī)院泌尿外科 225300 江蘇泰州2泰州市人民醫(yī)院病案室

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病。傳統(tǒng)上認為ESWL是輸尿管上段結(jié)石的首選治療方案[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的顯著進步，泌尿系結(jié)石治療的選擇越來越多，其手術(shù)風險也得到了大大的降低[2]。當前輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法為：ESWL、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy, URL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy lithotripsy, FURL)、PCNL 和腹腔鏡手術(shù)[3]。PCNL及腹腔鏡技術(shù)要求高，容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，手術(shù)風險高；URL容易導致結(jié)石上移至腎臟，使手術(shù)失敗[4]。而FURL可較好的觀察和處理硬鏡不能達到的腎盂、腎盞結(jié)石，配合鈥激光能夠清除輸尿管上段結(jié)石。因此我們回顧性分析本院2015年1月～2017年1月的41例輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的患者，以及54例選用ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的患者，比較兩種碎石方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1臨床資料

2015年1月～2017年1月泰州市人民醫(yī)院泌尿外科收治輸尿管上段單發(fā)結(jié)石患者95例，男56例，女39例，年齡19～72歲，平均37歲。結(jié)石直徑8～20 mm，平均(14.7±2.9)mm。術(shù)前全部接受泌尿系B超、KUB和CTU檢查，結(jié)石距腎盂-輸尿管交界處距離為0.5～9.0 cm；CTU提示腎盂積水不超過3 cm，結(jié)石最大直徑不超過2 cm；排除糖尿病、高血壓控制不良者；凝血功能障礙者；頑固的泌尿系感染者及合并腎結(jié)石者；泌尿系統(tǒng)解剖學異常者；心肺功能嚴重異常者。術(shù)前患者均被告知ESWL、URL、PCNL、FURL、腹腔鏡手術(shù)等碎石方法的利弊，由患者自愿選擇并簽署知情同意書。入選病例納入標準：所有患者均為輸尿管上段單發(fā)結(jié)石(結(jié)石距腎盂-輸尿管交界處距離為0.5～9.0 cm)；術(shù)前全部接受泌尿系B超、KUB和CTU檢查；CTU提示腎盂積水不超過3 cm，結(jié)石最大直徑不超過2 cm；患者均被告知ESWL、URL、PCNL、FURL、腹腔鏡手術(shù)等碎石方法的利弊，由患者自愿選擇并簽署知情同意書。排除標準：排除糖尿病、高血壓控制不良者；凝血功能障礙者；頑固的泌尿系感染者及合并腎結(jié)石者；泌尿系統(tǒng)解剖學異常者；心肺功能嚴重異常者；復雜性輸尿管上段結(jié)石(復雜性輸尿管上段結(jié)石診斷標準：①結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留>8周，最大徑>0.8 cm。②CTU造影劑不能通過結(jié)石周圍，同側(cè)腎盂分離>5 cm。③結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄。④結(jié)石部位或以下輸尿管息肉形成。符合兩項以上者定為復雜性輸尿管結(jié)石[5])。

共入選患者其中行FURL鈥激光手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石者共41例，行ESWL術(shù)者共54例。兩組在年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石CT值及腎積水方面均差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1ESWL組 采用HB-VG型ESWL碎石機碎石。X線定位，工作電壓10～15 kV，沖擊頻率1 800～3 000次。碎石后常規(guī)口服鹽酸坦洛新、中藥排石并保證每天飲水量大于3 000 ml以促進排石。首次碎石1周后觀察結(jié)石排凈情況，如有較大結(jié)石殘留，給予第2次ESWL治療，1個月后觀察結(jié)石排凈情況。

表1 兩組一般資料對比

1.2.2FURL組 術(shù)前均留置輸尿管支架管2周，被動擴張輸尿管。麻醉成功后取截石位，直視下經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡至膀胱，沿斑馬導絲向患側(cè)輸尿管入鏡至結(jié)石下方，沿導絲留置輸尿管軟鏡輸送鞘，直視下放入輸尿管軟鏡直至結(jié)石處，置入鈥激光光纖，將結(jié)石碎開后推入腎盂或上盞，碎石方法采用“蠶食式”。用取石網(wǎng)籃取出較大碎石塊送結(jié)石成分分析，較小碎石塊待其自行排出。術(shù)后2～3 d常規(guī)行KUB或B超或CT檢查，了解結(jié)石粉碎情況及雙J管位置，無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石<4 mm為碎石成功。

1.3統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，對計數(shù)和計量采用Chi-square檢驗和方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

54例行ESWL患者一次碎石成功率為64.8%(35例)，其中有3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，1例患者出現(xiàn)腎周血腫，經(jīng)保守治療后均治愈，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.4%；ESWL手術(shù)時間為(39.4±5.2)min，平均總費用為(2 673±176)元。進一步根據(jù)結(jié)石直徑將ESWL組患者分為直徑≤1.5 cm組(39例)及直徑>1.5 cm組(15例)，發(fā)現(xiàn)前者一次碎石成功率為84.6%(33/39)，后者一次碎石成功率為46.7%(7/15)。

41例行FURL患者一次碎石成功率為82.9%(34例)，有3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后治愈，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.3%；輸尿管軟鏡手術(shù)時間為(65.9±13.7)min，平均總費用為(24 517±3 860)元。同樣，根據(jù)結(jié)石直徑將輸尿管軟鏡組分為直徑≤1.5 cm組(28例)及直徑>1.5 cm組(13例)，發(fā)現(xiàn)前者一次碎石成功率為89.3%(25/28)，后者一次碎石成功率為76.9%(10/13)。

兩組療效對比結(jié)果見表2。ESWL組一次碎石成功率明顯低于FURL組一次碎石成功率(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)；但ESWL組手術(shù)時間及手術(shù)費用明顯低于FURL組(P<0.05)。

表2 兩組治療效果對比

進一步根據(jù)結(jié)石直徑分別將兩組分為直徑≤1.5 cm組及直徑>1.5 cm組，發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑≤1.5 cm時ESWL組一次碎石成功率與FURL組一次碎石成功率無明顯差異(P>0.05)；當結(jié)石直徑>1.5 cm時，兩組一次碎石成功率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果見表3。

表3兩組不同結(jié)石直徑的一次碎石成功率對比%(n)

結(jié)石大小ESWL組FURL組P值≤1.5 cm86.4(33/39)89.3(25/28)>0.05>1.5 cm46.7(7/15)76.9(10/13)<0.05

3 討論

輸尿管上段結(jié)石特有的解剖學位置，導致其有多種多樣的治療方案。《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[6]共識將結(jié)石直徑作為標準判斷輸尿管上段結(jié)石ESWL的適應(yīng)證：直徑<10 mm的輸尿管上段結(jié)石一般首選ESWL治療；而對于直徑≥1 cm的輸尿管上段結(jié)石，不同醫(yī)院根據(jù)各自具體情況首選的微創(chuàng)治療方法不同。國內(nèi)外對于輸尿管上段結(jié)石ESWL一次碎石成功率的報告差異較大[7-9]，我們認為造成這種差異的主要原因是入組標準上的差異導致的，而不同碎石醫(yī)師的臨床經(jīng)驗對一次碎石成功率也有影響。本研究顯示ESWL一次碎石成功率為64.8%，與文獻報告一致。

近來迅速發(fā)展起來的輸尿管軟鏡由于創(chuàng)傷小、能夠進入腎盂、恢復快等優(yōu)點逐漸受到泌尿外科醫(yī)師重視。已有研究認為對于小于2cm的輸尿管上段結(jié)石伴輕、中度積水的患者，輸尿管軟鏡可以作為一種首選治療方案[10]。本研究顯示輸尿管軟鏡一次碎石成功率(82.9%)明顯高于ESWL組(P<0.05)，并且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與ESWL組無明顯差異(P>0.05)，因此，輸尿管上段結(jié)石可以考慮輸尿管軟鏡治療。但本研究顯示，輸尿管軟鏡由于手術(shù)成本高、需全麻手術(shù)，其手術(shù)費用明顯高于ESWL組(P<0.05)；并且輸尿管軟鏡術(shù)前需放置輸尿管支架管，術(shù)中操作步驟較多，包括取出預置的輸尿管支架管、輸尿管鏡探查輸尿管留置斑馬導絲、放置輸尿管鞘等[11]，術(shù)后還需拔除輸尿管支架，其手術(shù)時間也明顯長于ESWL組(P<0.05)。

目前已有將直徑<2 cm的結(jié)石進一步以1.5 cm為界分開的相關(guān)研究[12]，因此我們進一步將結(jié)石分為直徑≤1.5 cm組及直徑>1.5 cm組，研究發(fā)現(xiàn)僅當結(jié)石直徑>1.5 cm時輸尿管軟鏡一次碎石成功率明顯高于ESWL組，而當結(jié)石直徑≤1.5 cm時兩組并無明顯差異。我院目前已開展相關(guān)日間病房，其兼顧了ESWL的經(jīng)濟性、便捷性及安全性。因此我們建議對于直徑≤1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石患者可考慮首選ESWL。

綜上所述，考慮到經(jīng)濟性、便捷性及安全性，對于直徑<1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石，ESWL可以作為首選治療方案；而對于直徑為1.5～2.0 cm的輸尿管上段結(jié)石，輸尿管軟鏡激光碎石明顯優(yōu)于ESWL。