陳蘇 趙純雄 陳洪波

1湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科 445000 湖北恩施

腎結(jié)石及腎囊腫均是泌尿外科的常見疾病，腎結(jié)石合并腎囊腫因為傳統(tǒng)手術(shù)路徑不同，特別是腎盂旁囊腫手術(shù)更為復(fù)雜，從而多采取分期手術(shù)治療。這樣不但增加了患者肉體上的痛苦，而且增加了住院時間及醫(yī)療費用。我們采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療腎結(jié)石合并同側(cè)腎盂旁囊腫，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

納入標準：①術(shù)前行CTU明確診斷為腎結(jié)石合并同側(cè)腎盂旁囊腫，且腎結(jié)石≤2 cm同時腎盂旁囊腫≥4 cm；②腎結(jié)石及腎盂旁囊腫位于同一側(cè)腎臟；③接受首次治療的患者。

本研究選取2013年1月～2017年12月在我院接受手術(shù)治療的腎結(jié)石合并同側(cè)腎盂旁囊腫患者的臨床資料進行回顧性分析，其中39例患者符合以上納入標準。按照所接受手術(shù)方式的不同分為A、B兩組，其中A組行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫，B組分期行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石及后腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂術(shù)。

A組20例患者，其中男11例，女9例，平均年齡(53.4±5.8)歲。左側(cè)8例，右側(cè)12例，結(jié)石長徑平均(1.73±0.51)cm，囊腫平均最大徑(5.37±0.62)cm。B組19例患者，其中男10例，女9例，平均年齡(51.6±4.5)歲。左側(cè)9例，右側(cè)10例，結(jié)石長徑平均(1.82±0.47)cm，囊腫平均最大徑(5.41±0.56)cm。兩組術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前常規(guī)門診留置雙J管2周，所有入選患者均無明顯手術(shù)禁忌證。主要設(shè)備：奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，科醫(yī)人鈥激光200 μm光纖。

1.2手術(shù)方法

A組：患者采用全身麻醉，取截石位，取出預(yù)置雙J管后用輸尿管硬鏡進鏡擴張、探查輸尿管并留置斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入傳輸鞘。使用輸尿管軟鏡于腎集合系統(tǒng)探查到目標結(jié)石后將結(jié)石擊碎至3 mm以下碎塊。仔細檢查無明顯殘余結(jié)石后，尋找并確認腎盂旁囊腫鄰近集合系統(tǒng)囊壁(鏡下見到稍凸向腎盂的淡藍色或半透明、血管紋理減少的菲薄組織即為腎盂旁囊腫囊壁的位置，必要時借助超聲定位確認位置(圖1，圖2)。插入200 μm鈥激光(美國科醫(yī)人公司)光纖切開囊壁(圖3)，鈥激光切開功率為0.8～1.0 J/20～25 Hz，使囊腫與集合系統(tǒng)相通，切開直徑均至少1 cm。將雙J管近心端置于囊腫囊腔內(nèi)，術(shù)后留置雙J管2個月左右。

B組：輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石手術(shù)方法同A組，雙J管近心端置于腎盂內(nèi)，術(shù)后留置雙J管2個月左右。根據(jù)患者情況，于術(shù)后2～4周擇期行后腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂術(shù)：患者取健側(cè)臥位，墊高腰部。三孔法建立腹膜后腔隙，切開腎周筋膜并分離腎周脂肪顯露腎臟，游離腎臟表面顯露突出腎臟表面紫藍色囊腫。超聲刀切開囊壁并吸凈囊液，距腎實質(zhì)0.5 cm切除囊壁，囊壁內(nèi)填塞脂肪，于腎周囊腔附近置引流管結(jié)束手術(shù)。

圖1鏡下見淡藍色半透明、血管紋理減少的菲薄腎盂旁囊腫囊壁

圖2術(shù)中超聲現(xiàn)示腎結(jié)石及腎盂旁囊腫

1.3觀察指標

分別記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪囊腫復(fù)發(fā)率、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費用。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

圖3鈥激光切開腎盂旁囊腫囊壁

2 結(jié)果

A組在手術(shù)總時間、術(shù)后住院天數(shù)方面均明顯短于B組，住院總費用方面A組明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后有2例患者出現(xiàn)發(fā)熱，行抗感染治療后體溫均降至正常。B組患者術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱，1例出現(xiàn)腹脹，經(jīng)抗感染及對癥等治療后均恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后均無明顯大量出血、輸尿管穿孔、漏尿、尿外滲等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪6～42個月，同側(cè)腎結(jié)石均完全清除，且隨訪期間結(jié)石均無復(fù)發(fā)，兩組患者各有1例患者囊腫復(fù)發(fā)。兩組患者在手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、囊腫復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

3 討論

近年來隨著腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)因其安全、微創(chuàng)、有效的特點，在上尿路疾病的診治中發(fā)揮著日益重要的作

用[1, 2]。輸尿管軟鏡對在治療≤2 cm腎結(jié)石方面有很好的療效，與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率相仿，而且手術(shù)風(fēng)險更低[3]。國內(nèi)高小峰等[4]報道輸尿管軟鏡治療直徑≤1 cm和直徑1～2 cm腎結(jié)石結(jié)石清除率分別為99.0%和92.5%。Hussain 等[5]報道輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm腎結(jié)石，其單次碎石成功率甚至可高達96.5%。

目前尚無統(tǒng)一治療腎囊腫的手術(shù)標準[6]，一般認為>4 cm的單純性腎囊腫需積極采取手術(shù)治療[7]，近年來腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)逐步替代了開放手術(shù)方式成為治療單純性腎囊腫的首選方法[8]。但腎盂旁囊腫位于腎實質(zhì)深面，鄰近集合系統(tǒng)，且腎盂旁囊腫與腎蒂關(guān)系密切，這些特點都增加了其手術(shù)難度，從而導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)、出血、漏尿、腸道損傷這些并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加[9, 10]。輸尿管軟鏡手術(shù)通過人體泌尿系統(tǒng)自然腔道逆行進入腎臟集合系統(tǒng)，可直接抵達或接近腎盂旁囊腫表面處理囊壁[11]。國內(nèi)已有多家單位將輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)用于治療腎盂旁囊腫，并證實安全有效[12～14]。

以往對于同側(cè)腎結(jié)石合并超過4 cm的腎盂旁囊腫多采用分期手術(shù)治療，這不但延長了患者手術(shù)總時間而增加手術(shù)及麻醉風(fēng)險，而且會因分期手術(shù)導(dǎo)致住院時間及診療費用相應(yīng)增加。我們采取輸尿管軟鏡一期治療同側(cè)腎結(jié)石合并同側(cè)腎盂旁囊腫，取得了理想的療效。所有患者術(shù)后均無大量出血、輸尿管穿孔、漏尿、尿外滲等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)總時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費用方面輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療組明顯少于分期手術(shù)組，在所有患者同側(cè)腎結(jié)石均完全清除，且隨訪期間結(jié)石及囊腫無復(fù)發(fā)。

在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療腎結(jié)石合并同側(cè)腎盂旁囊腫方面，我們總結(jié)了如下經(jīng)驗：①嚴格掌握手術(shù)指征，即腎結(jié)石≤2 cm同時腎盂旁囊腫≥4 cm，避免結(jié)石過大以及處理無手術(shù)指征腎盂旁囊腫而降低結(jié)石清除率及增加手術(shù)時間，并可能導(dǎo)致感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生概率增加。

表1 兩種手術(shù)方式術(shù)中及術(shù)后資料比較

②注意仔細辨認腎盂旁囊腫鄰近腎盂囊壁。鏡下見到稍凸向腎盂的淡藍色或半透明、血管紋理減少的菲薄組織即為腎盂旁囊腫囊壁的位置。加大水壓沖擊以及直接觸動腎囊腫囊壁相對腎盂黏膜更有彈性，典型的菲薄腎囊腫囊壁甚至?xí)忻黠@的波動感。因碎石常常導(dǎo)致腎盂內(nèi)尿液渾濁，而且碎石時出血會不同程度影響視野清晰度，從而導(dǎo)致囊腫壁位置辨別不清，所以在碎石前應(yīng)先觀察辨認確定囊腫壁位置，必要時實用超聲輔助定位避免盲目切開。③切開囊壁時要注意血管紋理走行方向，盡量從最薄弱處切開，以避免損傷腎血管造成大出血。如囊壁較厚，術(shù)中肉眼辨認囊壁特征不典型，可借助超聲定位切開囊壁，避免損傷大血管而引發(fā)大出血[15]。④切開囊壁要從最薄弱處為中心向外周弧形蠶食狀切開，在不損傷血管的前提下開窗范圍盡可能大；靠近腎門的囊腫，切開囊壁方向要避免向內(nèi)而損傷腎蒂血管。⑤術(shù)畢留置雙J管時將近端置入切開的囊腔，可更有效的引流囊腔，減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療腎結(jié)石合并同側(cè)腎盂旁囊腫具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點，而且同期手術(shù)治療可大幅縮短住院時間，降低患者治療費用。但是囊腫囊腔開放后與集合系統(tǒng)相通，囊壁黏膜是否會因長期與尿液直接接觸而導(dǎo)致炎性改變、增生、甚至惡變等情況，目前尚有待長期大樣本的研究進一步隨訪論證。