黃美娟，邱科，包睿，莊海山，鮑斯，羅嘉莉，王心旺*

《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》（發(fā)改社會〔2010〕561號）明確提出，到2020年，我國要實現(xiàn)通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，用以滿足“首診在基層”的人力支撐要求［1］。目前全科醫(yī)生的培訓形式包括“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)（5年臨床醫(yī)學本科教育+3年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓）、“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)（3年臨床醫(yī)學?？平逃?2年助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓）、轉崗培訓及農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)等，全科醫(yī)學生培訓后是否選擇繼續(xù)從事全科醫(yī)生職業(yè)，主要取決于其對全科醫(yī)生職業(yè)的信心。近年來，我國全科醫(yī)生隊伍日益壯大，各地區(qū)均加大了對全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，但因收入水平、社會地位、職稱晉升、安全保障等因素，影響了全科醫(yī)生職業(yè)吸引力［1］，全科醫(yī)學生的職業(yè)信心不足。本研究旨在調(diào)查全科醫(yī)學生的職業(yè)信心指數(shù)（general medical students career confidence index，GMSCCI），綜合量化和反映目前我國全科醫(yī)學生對全科醫(yī)生職業(yè)的信心強弱，了解其對全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)前景預期的主觀感受以及影響其就業(yè)的癥結，從而為政府制定相關政策、完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓基地建設等提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016-05-20至2016-07-29，在全國359家全科規(guī)范化培訓基地和《醫(yī)師在線》雜志讀者群中發(fā)放網(wǎng)絡調(diào)研問卷，以問卷有效回收的768例全科醫(yī)學生為研究對象。根據(jù)目前全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑，研究對象涉及：5年制臨床醫(yī)學（含中醫(yī)學）醫(yī)學生、3年制醫(yī)學?？漆t(yī)學生、5年制本科農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生、3年制?？妻r(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生、3年制全科醫(yī)生規(guī)范化培訓階段的學員、2年制助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓階段的學員、臨床醫(yī)學（全科方向）研究生、基層衛(wèi)生人員全科醫(yī)生轉崗培訓中的學員、基層衛(wèi)生人員全科醫(yī)生在崗培訓中的學員及其他學習階段的學員。

1.2 研究方法

1.2.1 GMSCCI的分指數(shù)及權重確定 參照消費者信心指數(shù)［2］，GMSCCI由現(xiàn)狀指數(shù)、預期指數(shù)組成，權重各占50%?，F(xiàn)狀指數(shù)指全科醫(yī)學生對目前全科醫(yī)生職業(yè)的評價，預期指數(shù)指全科醫(yī)學生對全科醫(yī)生未來3年職業(yè)環(huán)境發(fā)展的預期。各指數(shù)的取值為0～200，0表示最沒信心，200表示最有信心；＞100表示全科醫(yī)學生的職業(yè)信心是積極的，＜100表示全科醫(yī)學生的職業(yè)信心是消極的，=100表示全科醫(yī)學生持中立態(tài)度。

（1）確定分指數(shù)：參照消費者信心指數(shù)調(diào)查方法［2］，并引用馬斯洛需求層次理論［3］，同時結合全科醫(yī)學生的群體特征，進行評價指標體系設計。最終確定6個分指數(shù)，分別為：培養(yǎng)體系、個人價值、收入水平、職業(yè)發(fā)展、社會尊重、執(zhí)業(yè)風險。（2）權重確定：邀請國內(nèi)10名全科醫(yī)學領域?qū)＜遥◤氖氯漆t(yī)學教育或全科醫(yī)學診療工作≥5年、具有正高級職稱），對上述6個分指數(shù)進行賦權，并采用層次分析法［4］來確定6個分指數(shù)對信心指數(shù)的影響權重。具體方法為：由專家對6個分指數(shù)的重要程度進行兩兩比較評分，構造判斷矩陣；然后對構造的判斷矩陣進行一致性檢驗，如檢驗系數(shù)（CR）＜0.100，則評價結果可采用［5］。最終確定上述6個分指數(shù)的權重依次為19%、16%、20%、24%、15%、6%，評價結果的CR=0.043。

1.2.2 問卷調(diào)查 此次調(diào)研由《醫(yī)師在線》雜志聯(lián)合第三方調(diào)研機構及多家全科醫(yī)生規(guī)范化培訓基地、全科醫(yī)學系共同發(fā)起。通過《醫(yī)師在線》微信公眾號發(fā)布調(diào)研公告，依托培訓基地、培訓班發(fā)布通知。網(wǎng)絡調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括：（1）醫(yī)學生的基本情況，如性別、專業(yè)、學習階段、行政區(qū)域。（2）畢業(yè)后的就業(yè)意向，選項為全科醫(yī)生、全科醫(yī)生以外的其他醫(yī)生、非醫(yī)生職業(yè)。（3）對全科醫(yī)生職業(yè)現(xiàn)狀及未來3年發(fā)展的評價，包括培養(yǎng)體系、個人價值、收入水平、職業(yè)發(fā)展、社會尊重、執(zhí)業(yè)風險6個方面共12個條目，每個條目設置5個選項，從A～E表示信心依次遞減。該部分問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.906，問卷信度較好；問卷采用專家評價法確定評價指標并賦予權重，內(nèi)容效度較好［6］。共發(fā)放問卷768份，回收有效問卷768份，問卷有效回收率為100%。

1.2.3 信心指數(shù)的計算 （1）分指數(shù)的計算：以問卷中某一條目為例，如該條目的選項為“很好”“較好”“一般”“較差”“很差”，統(tǒng)計該條目各選項所占的比例，假設數(shù)值為A、B、C、D、E，那么該條目對應的分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)/預期指數(shù)=100+A×100+B×50+C×0-D×50-E×100，則每項分指數(shù)信心指數(shù)=分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)×50%+分指數(shù)預期指數(shù)×50%。（2）現(xiàn)狀指數(shù)、預期指數(shù)及職業(yè)信心指數(shù)的計算：現(xiàn)狀指數(shù)為各分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)得分與相應權重乘積之和；預期指數(shù)為各分指數(shù)預期指數(shù)得分與相應權重乘積之和；信心指數(shù)=現(xiàn)狀信心指數(shù)×50%+預期信心指數(shù)×50%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)錄入和整理，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 全科醫(yī)學生的基本情況及畢業(yè)后就業(yè)意向 （1）768例全科醫(yī)學生的男女比例接近1:1；57.4%為臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學方向）專業(yè)；22.7%處于5年制本科農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生學習階段，10.0%處于3年制全科醫(yī)生規(guī)范化培訓階段，16.1%處于基層衛(wèi)生人員全科醫(yī)生轉崗培訓階段；49.2%所處行政區(qū)域為市級，50.8%所處行政區(qū)域為縣鄉(xiāng)級（見表1）。（2）768例全科醫(yī)學生中，444例（57.8%）畢業(yè)后有意向從事全科醫(yī)生職業(yè)，214例（27.9%）希望從事全科醫(yī)生以外的其他醫(yī)生職業(yè)，110例（14.3%）希望從事非醫(yī)生職業(yè)。

2.2 全科醫(yī)學生的現(xiàn)狀指數(shù)、預期指數(shù)及信心指數(shù) 全科醫(yī)學生對全科醫(yī)生職業(yè)的現(xiàn)狀指數(shù)為82.85，預期指數(shù)為125.68，信心指數(shù)為104.27。（1）根據(jù)現(xiàn)狀指數(shù)，所處學習階段為3年制醫(yī)學?？频尼t(yī)學生對全科醫(yī)生職業(yè)的現(xiàn)狀持積極態(tài)度，其他情況醫(yī)學生持消極態(tài)度；（2）根據(jù)預期指數(shù)，所有類型醫(yī)學生對未來3年全科醫(yī)生職業(yè)的發(fā)展持積極態(tài)度；（3）根據(jù)信心指數(shù)，性別為男，所處學習階段為5年制本科農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生、3年制全科醫(yī)生規(guī)范化培訓階段、2年制助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓階段，所處行政區(qū)域為鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)學生對全科醫(yī)生職業(yè)持消極態(tài)度，其他情況醫(yī)學生持積極態(tài)度（見表2）。

2.3 全科醫(yī)學生的分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)、分指數(shù)預期指數(shù)及分指數(shù)信心指數(shù) （1）根據(jù)分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)，除個人價值外，全科醫(yī)學生對其他5個分指數(shù)的現(xiàn)狀均持消極態(tài)度；（2）根據(jù)分指數(shù)預期指數(shù)，全科醫(yī)學生對未來3年全科醫(yī)生職業(yè)的6個分指數(shù)均持積極態(tài)度；（3）根據(jù)分指數(shù)信心指數(shù)，全科醫(yī)學生對全科醫(yī)生職業(yè)的培養(yǎng)體系、個人價值、職業(yè)發(fā)展持積極態(tài)度，對收入水平、社會尊重、執(zhí)業(yè)風險持消極態(tài)度（見表3）。不同基本情況全科醫(yī)學生的分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)、分指數(shù)預期指數(shù)及分指數(shù)信心指數(shù)見表4。

表1 768例全科醫(yī)學生的基本情況Table 1 The basic information of 768 general medical students

表2 不同基本情況全科醫(yī)學生的現(xiàn)狀指數(shù)、預期指數(shù)及信心指數(shù)Table 2 Present Situation Index，Expectations Index and Career Confidence Index of general medical students between different groups

表3 全科醫(yī)學生的分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)、分指數(shù)預期指數(shù)、分指數(shù)信心指數(shù)Table 3 Sub-Present Situation Index，Sub-Expectations Index and Sub-Career Confidence Index of general medical students

3 討論

3.1 全科醫(yī)學生對收入水平、社會尊重、執(zhí)業(yè)風險的職業(yè)信心不足 根據(jù)本研究結果，全科醫(yī)學生對全科醫(yī)生職業(yè)的現(xiàn)狀持消極態(tài)度，但對全科醫(yī)生職業(yè)未來3年發(fā)展的預期持積極態(tài)度，綜合而言，全科醫(yī)學生對全科醫(yī)生職業(yè)的信心是積極的。從各分指數(shù)信心指數(shù)來看，全科醫(yī)學生對全科醫(yī)生職業(yè)現(xiàn)狀的消極態(tài)度主要體現(xiàn)在培養(yǎng)體系、收入水平、職業(yè)發(fā)展、社會尊重、執(zhí)業(yè)風險，對未來3年全科醫(yī)生職業(yè)各分指數(shù)的預期均持積極態(tài)度，對全科醫(yī)生職業(yè)信心的消極態(tài)度主要體現(xiàn)在收入水平、社會尊重、執(zhí)業(yè)風險。可見，進一步的工作應重點從提高收入水平和社會尊重、降低執(zhí)業(yè)風險方面來提高全科醫(yī)學生的職業(yè)信心。

2011年《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）明確提出，要逐步統(tǒng)一、規(guī)范我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，將全科醫(yī)生規(guī)范化培訓作為未來全科醫(yī)生培養(yǎng)的必經(jīng)階段和準入條件。近年來，我國越來越重視全科醫(yī)學的發(fā)展，加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作不斷進步，基層衛(wèi)生服務網(wǎng)絡體系不斷健全，全科醫(yī)生培養(yǎng)體系也逐漸完善。盡管目前全科醫(yī)學生對全科醫(yī)生培養(yǎng)體系、職業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀持消極態(tài)度，但對其信心是積極的，因此還需進一步完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，提升全科醫(yī)學生的職業(yè)發(fā)展空間，以提高全科醫(yī)學生服務于基層的意愿。另外，目前全科醫(yī)生的福利待遇和社會地位較低［7］，本研究結果顯示，全科醫(yī)學生對全科醫(yī)生職業(yè)的收入水平和社會尊重信心不足，加上當前社會醫(yī)患關系緊張，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險也較高［8］，導致全科醫(yī)生成了“高付出、低回報”的職業(yè)群體。臨床醫(yī)學專業(yè)的全科醫(yī)學生在收入水平、社會尊重、執(zhí)業(yè)風險方面的職業(yè)信心是消極的，而非臨床專業(yè)醫(yī)學生在該3個方面的職業(yè)信心是積極的，這表明全科醫(yī)生薪酬收入與同等條件下的臨床醫(yī)生薪酬水平、社會地位、執(zhí)業(yè)風險存在一定差距。因此，需要改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效工資制度，使全科

醫(yī)生薪酬收入與當?shù)貐^(qū)（縣）級綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)生薪酬水平相銜接。建議相關部門從改革人事制度入手，多渠道提高全科醫(yī)生的福利待遇，明確全科醫(yī)生在機構內(nèi)部的核心地位；同時從外部環(huán)境著手，通過加強輿論引導和探索建立社區(qū)首診、全科醫(yī)生負責制等措施，提高全科醫(yī)生的社會尊重程度［7］。

表4 不同基本情況全科醫(yī)學生的分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)、分指數(shù)預期指數(shù)及分指數(shù)信心指數(shù)Table 4 Sub-Present Situation Index，Sub-Expectations Index and Sub-Career Confidence Index of General medical students by gender

3.2 全科醫(yī)學生服務基層的意愿不強 《關于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》（發(fā)改社會〔2010〕1198號）和《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，均提出要為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生，我國于2010年啟動農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)計劃，構建以“5+3”為主體、以“3+2”為補充的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，培養(yǎng)大批面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、從事農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的全科醫(yī)生［9］。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級全科醫(yī)學生對全科醫(yī)生職業(yè)收入水平、執(zhí)業(yè)風險的信心指數(shù)較低，持消極態(tài)度。因此，需要對長期扎根基層的全科醫(yī)生給予一定的獎勵，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)留住全科醫(yī)學人才，并且通過多渠道加強培訓，提高基層全科醫(yī)生的專業(yè)技能，使其能夠應對基層診療工作。同時，研究結果顯示，農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生不僅對全科醫(yī)生職業(yè)目前的收入水平、社會尊重、執(zhí)業(yè)風險持消極態(tài)度，而且對培養(yǎng)體系、個人價值、職業(yè)發(fā)展方面持消極態(tài)度。農(nóng)村免費定向全科醫(yī)學生面向基層，經(jīng)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓后直接從事基層的全科醫(yī)生工作，培養(yǎng)要求高。但目前農(nóng)村免費定向全科醫(yī)學生的培養(yǎng)管理政策和方法并未與其他學生區(qū)分，學籍管理政策和方法、獎罰制度、激勵機制等一系列措施無法滿足免費定向全科醫(yī)生培養(yǎng)的需要，因此需建立和完善全科醫(yī)學生的培養(yǎng)與激勵機制［10］。另外，定向醫(yī)學生服務期間待遇普遍較低，服務期滿后相應政策較模糊，使其服務基層的意愿不夠堅定［9］。因此，建議為定向免費醫(yī)學生制定定向協(xié)議補充條款，提高基層全科醫(yī)生的福利待遇，完善相關配套政策，建立長效激勵機制［11］，提升定向免費醫(yī)學生的個人價值和職業(yè)發(fā)展空間，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生留住人才，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。