王元祥　張青　提運(yùn)幸　孟保英　丁以群

【摘要】 目的：對(duì)比分析導(dǎo)管介入治療和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療小兒先天性心臟病的優(yōu)劣差異。方法：本研究系統(tǒng)性回顧2010年1月-2018年3于本院兒科確診并收入院的150例先天性心臟病患兒，按照手術(shù)方式不同分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各75例，試驗(yàn)組采用導(dǎo)管介入治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。觀察比較兩組患者的手術(shù)成功率、手術(shù)相關(guān)情況及LVEF、LVSV等左心功能情況。結(jié)果：試驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）；手術(shù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組LVSV顯著多于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組的切口感染率、術(shù)后胸壁畸形率、術(shù)中術(shù)后輸血率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：導(dǎo)管介入較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療小兒先天性心臟病具有同樣的成功率，但創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后心臟功能顯著增強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管介入； 先天性心臟?。?兒童； 開(kāi)胸手術(shù)； 療效對(duì)比

【Abstract】 Objective： To compare and analyze the difference between catheter interventional therapy and traditional thoracotomy in the treatment of congenital heart disease in children.Method：This study systematically reviewed 150 children with congenital heart disease who were diagnosed and admitted to the hospital from January 2010 to March 2018.According to the different surgical methods，they were divided into two groups，75 cases in each group.The experimental group was treated with catheter intervention，and the control group was operated by traditional thoracotomy.The operative success rate，operation related conditions，LVEF，LVSV and other left ventricular function were observed and compared.Result：The average operation time and average hospitalization time in the experimental group were significantly less than those in the control group（P<0.05）.After surgery for 3 months， the LVSV in the experimental group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.The incision infection rate，postoperative chest wall abnormality rate and postoperative transfusion rate were significantly lower in the experimental group than in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：cathetErization has the same success rate with traditional thoracotomy in the treatment of children with congenital heart disease，its minimal invasive and can result in more speedy recovery，furthermore，the postoperative cardiac function is significantly enhanced.It is worthy of clinical application.

【Key words】 Catheter intervention； Congenital heart disease； Children； Thoracotomy； Curative effect comparison

First-authors address：Shenzhen Childrens Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.027

先天性心臟病是嬰幼兒時(shí)期臨床常見(jiàn)疾病，主要由于胚胎時(shí)期心臟及大血管解剖及功能發(fā)育異常導(dǎo)致，胚胎第3～8周是心臟發(fā)育關(guān)鍵期，先心病也主要發(fā)生于這個(gè)時(shí)期[1]。先心病主要的治療方法為開(kāi)胸手術(shù)，但開(kāi)胸手術(shù)存在創(chuàng)傷面大、不易恢復(fù)、瘢痕大等問(wèn)題，近些年導(dǎo)管介入手術(shù)治療先天性心臟病因具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，逐漸被患兒家長(zhǎng)接受采納，臨床應(yīng)用也越來(lái)越多[2]。本院采用導(dǎo)管介入治療小兒先天性心臟病取得良好成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究系統(tǒng)性回顧2010年1月-2018年3月于本院兒科確診并收入院的150例先天性心臟病患兒。所有患兒體征及檢查均符合先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒心前區(qū)聽(tīng)診有連續(xù)性雜音，且生長(zhǎng)發(fā)育情況明顯小于同齡兒童；（2）經(jīng)B超、X光及心電圖確診為先天性心臟?。唬?）年齡<14周歲；（4）患兒具有先心病手術(shù)指征；（5）患兒家屬告知實(shí)驗(yàn)情況，并簽署知情同意書(shū)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除手術(shù)禁忌證或者手術(shù)不耐受情況；（2）患兒臨床資料不完整[4]。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)處備案。將所有先天性患兒按照手術(shù)方式不同分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各75例。

1.2 方法 全部病例術(shù)前8 h禁食，4 h禁水，并依據(jù)手術(shù)方式及年齡選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞絒5-10]。試驗(yàn)組采用導(dǎo)管介入治療，全部病例在全程心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，具體手術(shù)操作如下，（1）室間隔缺損：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺檢測(cè)左右心導(dǎo)管，通過(guò)測(cè)量室間隔缺損情況選擇合適型號(hào)的室間隔封堵器，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈送至左心室合適位置打開(kāi)，抽出導(dǎo)絲，動(dòng)脈壓迫止血，結(jié)束手術(shù)。（2）肺動(dòng)脈瓣狹窄：經(jīng)股靜脈穿刺到達(dá)肺動(dòng)脈，行球囊擴(kuò)張術(shù)，直至肺動(dòng)脈腰征消失，撤出相關(guān)器械，止血結(jié)束手術(shù)。（3）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈穿刺，檢測(cè)右心導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下將封堵器送至主動(dòng)脈弓合適位置后打開(kāi)，結(jié)束手術(shù)。（4）房間隔缺損：經(jīng)股靜脈穿刺檢測(cè)左右心導(dǎo)管，通過(guò)測(cè)量房間隔缺損情況選擇合適型號(hào)的室間隔封堵器，在超聲引導(dǎo)下送至合適位置打開(kāi)，抽出導(dǎo)絲，止血結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)：患兒取仰臥位平臥，充分麻醉后于胸骨正中處做縱切口，打開(kāi)胸骨，建立體外循環(huán)，依據(jù)具體先心病類(lèi)型行相關(guān)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比全部病例手術(shù)成功率及手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、胸腔引流量、住院時(shí)間等術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況。經(jīng)心臟超聲心動(dòng)圖及心臟彩色多普勒測(cè)量并對(duì)比全部病例手術(shù)3個(gè)月后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室每搏量（LVSV）等左心功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次實(shí)驗(yàn)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間及組內(nèi)治療前后對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 試驗(yàn)組男37例，女38例；年齡2～9歲，平均（5.18±1.21）歲；室間隔缺損14例、肺動(dòng)脈瓣狹窄16例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉30例、房間隔缺損15例。對(duì)照組男38例，女37例；年齡2～8歲，平均（5.21±1.26）歲；室間隔缺損16例、肺動(dòng)脈瓣狹窄15例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉28例、房間隔缺損16例。兩組的性別分布、年齡及疾病類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)成功率比較 試驗(yàn)組手術(shù)成功72例，成功率為96.00%，1例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、2例室間隔缺損手術(shù)失??；對(duì)照組組手術(shù)成功71例，成功率為94.67%，1例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、2例室間隔缺損、1例房間隔缺損手術(shù)失敗，兩組的手術(shù)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.000，P>0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況比較 試驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間與平均住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 兩組患者治療前后左心功能情況對(duì)比 手術(shù)前兩組患者LVEF、LVSV比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)3個(gè)月后，兩組LVEF較手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的LVSV較手術(shù)前均顯著增多，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組LVSV顯著多于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 兩組患者的治療后術(shù)后并發(fā)癥及輸血情況對(duì)比 試驗(yàn)組術(shù)后穿刺點(diǎn)無(wú)感染，術(shù)后無(wú)胸壁畸形、無(wú)明顯傷口疼痛，試驗(yàn)組術(shù)中及術(shù)后不需要輸血。對(duì)照組術(shù)后1例（1.33%）切口感染，23例（30.67%）術(shù)后胸壁畸形，術(shù)后均有不同程度的傷口疼痛，22例（29.33%）術(shù)中術(shù)后輸血，輸血量0.5～1.5單位，平均（1.17±0.23）單位。

3 討論

先天性心臟病是我國(guó)嬰幼兒常見(jiàn)臨床疾病，文獻(xiàn)[11]結(jié)果表明，我國(guó)每年新生兒中有15萬(wàn)患兒具有不同程度上的先天性心臟病，我國(guó)最常見(jiàn)的先心病包括：室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉以及房間隔缺損等幾種類(lèi)型，主要臨床表現(xiàn)為患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難，隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)不同程度紫紺，患兒早期因癥狀不明顯而常易漏診[12-13]。絕大多數(shù)的先心病患兒不能自行恢復(fù)，常通過(guò)手術(shù)治療。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)通過(guò)縱切胸骨暴露心臟，建立體外循環(huán)后在醫(yī)生直視下進(jìn)行手術(shù)，具有手術(shù)視野清晰、操作空間大[14]。但手術(shù)需要劈開(kāi)胸骨，為了顯露清楚，部分患兒需游離切除胸腺，創(chuàng)傷大，術(shù)后出血，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大，也延長(zhǎng)了患兒的恢復(fù)時(shí)間[15-16]。且手術(shù)需要體外循環(huán)輔助，心臟停止跳動(dòng)，對(duì)心臟功能有確定的影響。體外循環(huán)技術(shù)固有的血液稀釋及激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，是目前技術(shù)上難以完全避免的問(wèn)題。開(kāi)胸直視手術(shù)難以避免的會(huì)有部分患兒需要輸血，增加了輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[17]。隨著手術(shù)器械不斷向精細(xì)化發(fā)展，心臟的微創(chuàng)手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)管介入手術(shù)是通過(guò)導(dǎo)管將特定醫(yī)用材料送至疾病部位達(dá)到治療目的的心臟微創(chuàng)術(shù)，手術(shù)需經(jīng)相關(guān)輔助儀器引導(dǎo)，對(duì)施術(shù)者操作技能有較高的要求。導(dǎo)管介入術(shù)操作精細(xì)，能有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)，治療效果顯著且患兒恢復(fù)較快[18-19]。導(dǎo)管介入治療最大的優(yōu)勢(shì)是避免開(kāi)胸手術(shù)操作創(chuàng)傷，避免體外循環(huán)的各種不利影響。但是仍難以完全避免穿刺血管損傷、封堵器脫落等可能并發(fā)癥，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，隨著醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)增加，各種意外并發(fā)癥可進(jìn)一步降低，以及目前可吸收封堵器的研制可進(jìn)一步降低金屬材料不可降解帶來(lái)的材料相關(guān)性不良反應(yīng)[20]。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組的手術(shù)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但試驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，試驗(yàn)組不需要體外循環(huán)，避免了體外循環(huán)可能帶來(lái)的各種不良影響，試驗(yàn)組不需要胸腔引流。導(dǎo)管介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后并發(fā)生癥少、有利于患者恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，因此采用導(dǎo)管介入的患兒住院時(shí)間顯著縮短，術(shù)后恢復(fù)明顯快于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。手術(shù)前兩組病例的LVEF、LVSV比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后，試驗(yàn)組的LVSV顯著多于對(duì)照組（P<0.05）。導(dǎo)管介入為心臟微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)操作精細(xì)，室、房間隔缺損的封堵效果明顯，術(shù)后患者的心臟功能改善明顯，雖然LVEF較治療前變化不大，也可充分證明導(dǎo)管介入較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療小兒先天性心臟病術(shù)后左心室功能強(qiáng)。

綜上所述，導(dǎo)管介入較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療小兒先天性心臟病手術(shù)成功具有同樣的成功率，但創(chuàng)傷明顯小，術(shù)中輸血、出血明顯減少，術(shù)后恢復(fù)快，心臟功能顯著增強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：周亞杰）