黃春華，唐東鳴

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科，廣東 廣州 510800）

跟骨骨折發(fā)生率較高，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占85%～90%[1]。目前跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療方式較多，其中經(jīng)典的跟骨外側(cè)“L”形切口入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)最為常見(jiàn)[2]。與經(jīng)典的外側(cè)入路手術(shù)治療跟骨骨折相比，微創(chuàng)跗骨竇入路能減小對(duì)局部軟組織血運(yùn)的破壞，降低術(shù)后并發(fā)癥，目前成為手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主要方法。本研究旨在觀察跗骨竇入路聯(lián)合微創(chuàng)型跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年9月在我科住院并采用跗骨竇入路聯(lián)合微創(chuàng)型跟骨鎖定鋼板治療的跟骨骨折26例，其中男18例，女8例；年齡20～52歲，平均36歲。按Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型10例。致傷原因：高處墜落傷18例，交通傷8例，均為單側(cè)新鮮閉合性骨折。受傷時(shí)間為2～7 d。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用Acumed研制的MiNi-Calc微創(chuàng)型跟骨板系統(tǒng)。采用硬膜外麻醉，患者健側(cè)臥位，于外踝尖下1 cm處橫行切開(kāi)長(zhǎng)4～5 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腓骨肌腱腱鞘，將肌腱分離并向下?tīng)块_(kāi)，保護(hù)好腓腸神經(jīng)，切斷跟腓韌帶，直接暴露出距下關(guān)節(jié)。再于骨膜下剝離顯露跟骨體部外側(cè)，翻開(kāi)外側(cè)壁骨塊，于跟骨結(jié)節(jié)處鉆入Schanz釘，在其輔助下撬起塌陷的距下關(guān)節(jié)面，采用體外手法擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度、長(zhǎng)度，克氏針臨時(shí)固定。如關(guān)節(jié)面下骨體壓縮骨缺損明顯，存在空腔，可植入同種異體骨。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)、跟骨高度及寬度恢復(fù)。于跟骨外側(cè)放置微創(chuàng)跟骨鎖定鋼板，旋入鎖定螺釘。固定好后再次透視內(nèi)固定位置良好后，予沖洗、分層縫合、彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后抬高患肢，甘露醇脫水消腫治療。術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素各1次。術(shù)后注意傷口滲血情況，及時(shí)換藥，保持手術(shù)傷口干燥清潔。術(shù)后第2天復(fù)查X線片及跟骨CT。術(shù)后2～3周視手術(shù)傷口愈合情況拆線。術(shù)后7 d主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始扶拐杖部分負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月視復(fù)查X線片情況開(kāi)始完全負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)定

比較患者術(shù)前、術(shù)后CT檢查，測(cè)量跟骨的長(zhǎng)度、高度及Bohler角，根據(jù)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)價(jià)術(shù)后功能：優(yōu)，90～100分，無(wú)疼痛、正常行走；良：75～89分，行走基本正常，可有輕微行走痛；可：50～74分，跟骨畸形，足底有明顯行走痛，不能參加體力勞動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后CT的跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度及Bohler角

所有患者術(shù)后跟骨CT顯示跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度及Bohler角較術(shù)前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

2.2 治療前后Maryland足部評(píng)分比較

本組26例隨防6～16個(gè)月，平均14個(gè)月，均達(dá)臨床愈合，采用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)16例，良9例，可1例，優(yōu)良率達(dá)96.1%。

3 討論

3.1 手術(shù)治療的意義及目的

在跟骨骨折中累及關(guān)節(jié)面的骨折占有很大比率，非手術(shù)治療此類(lèi)骨折療效差，易遺留嚴(yán)重的功能殘疾，目前認(rèn)為關(guān)節(jié)面移位大于1 mm的跟骨骨折都具有手術(shù)指征[4]。手術(shù)治療者發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎的概率較非手術(shù)患者低[5]。

表1 跟骨骨折術(shù)前、術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量比較

圖1 術(shù)前跟骨軸位片

圖2 術(shù)前跟骨CT片

圖3 術(shù)后復(fù)查跟骨側(cè)位片

圖4 術(shù)后跟骨CT片

圖5 術(shù)后切口

跟骨骨折的手術(shù)方法有很多種，如經(jīng)典的跟骨外側(cè)“L”形切口入路及常用的微創(chuàng)跗骨竇入路，但跟骨骨折手術(shù)治療的目的很明確，即恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度及角度（Bohler角、Gissane角）。手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可獲得良好療效的關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位[6]。跟骨外側(cè)“L”形切口入路及跗骨竇入路均能充分暴露距下關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)面及跟骨前外側(cè)，是手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常見(jiàn)手術(shù)入路。

3.2 跗骨竇入路選擇及微創(chuàng)型跟骨鎖定鋼板應(yīng)用

目前對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳手術(shù)治療方法尚未達(dá)成共識(shí)，一般認(rèn)為經(jīng)典的“L”形外側(cè)入路因?yàn)榭梢詮氐妆┞陡?、保護(hù)腓腸神經(jīng)，在臨床上應(yīng)用最為廣泛。但是，該手術(shù)入路術(shù)后有較高的并發(fā)癥，如皮膚壞死、切口感染、不愈合等，如何減少跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥仍是目前臨床的難題。隨著微創(chuàng)技術(shù)在足踝外科中的應(yīng)用，越來(lái)越多的學(xué)者采用微創(chuàng)入路來(lái)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中跗骨竇入路是最常用的一種方法，它結(jié)合了傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位和經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有切口小、手術(shù)時(shí)間短[7]、術(shù)中出血少、術(shù)后切口愈合良好、不傷及足外側(cè)皮瓣的主要血供-跟骨外側(cè)動(dòng)脈，軟組織相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我科利用跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折26例，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生切口愈合不良、皮緣壞死感染等軟組織并發(fā)癥，取得了良好的臨床療效。

但該入路對(duì)內(nèi)固定材料的置入和固定要求較高，普通的跟骨鋼板置入操作難度較大，我科近期采用的Acumed MiNi-Calc微創(chuàng)型跟骨鎖定鋼板是一種低切跡設(shè)計(jì)的鎖定鋼板，能夠較容易置入，操作相對(duì)簡(jiǎn)單；鋼板的厚度只有1.25 mm，對(duì)軟組織的刺激達(dá)到了最小化。通過(guò)跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并不是新的技術(shù)，但此入路配合Acumed MiNi-Calc微創(chuàng)型跟骨鎖定鋼板應(yīng)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，使得跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療向前邁進(jìn)了一步。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

⑴關(guān)節(jié)面良好的復(fù)位是成功的關(guān)鍵，在直視下盡可能地恢復(fù)距下、跟骰關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，恢復(fù)正常的 Bohler角和Gissane角，同時(shí)恢復(fù)跟骨正常的外翻角，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；⑵切口應(yīng)正確，嚴(yán)格按照鈍性分離技術(shù)，避免損傷腓骨長(zhǎng)短肌腱；⑶腓腸神經(jīng)位于腓骨肌腱腱鞘的后方，如治療簡(jiǎn)單的SandersⅡ型骨折，切口不能太偏下，避免損傷腓腸神經(jīng)，如治療SandersⅢ型骨折，跟骨后關(guān)節(jié)面需要更充分地顯露，切口需偏下，則需先顯露腓腸神經(jīng)，避免損傷；⑷手術(shù)切口可以向前延至跟骰關(guān)節(jié)，向后延至跟腱前緣與腓骨后緣中點(diǎn)，可以更完整顯露跟骨的前部、中部及部分后部，既有利于顯露、復(fù)位，也有利于鋼板的置入；⑸對(duì)于跟骨后關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，骨折塊移位及載距突骨折移位明顯的跟骨骨折，因跗骨竇入路不能使跟骨過(guò)度內(nèi)翻，顯示骨折塊，采用傳統(tǒng)入路還是正確的選擇。

綜上所述，我們認(rèn)為跗骨竇入路聯(lián)合微創(chuàng)型跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折作為一種新型微創(chuàng)的方法，不僅能減少切口并發(fā)癥的發(fā)生率，而且是治療累及關(guān)節(jié)面跟骨骨折的一種理想的手術(shù)內(nèi)固定方法。