劉宇飛，張帆

（1. 貴州省銅仁市人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，貴州 銅仁 554300；2. 陸軍醫(yī)科大學(xué)附屬西南醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，重慶400038）

甲狀腺良性腫瘤是一種普外科臨床上常見(jiàn)的甲狀腺疾病，雖然不會(huì)對(duì)患者的生命造成威脅，但是當(dāng)結(jié)節(jié)增大壓迫周?chē)鞴贂r(shí)則會(huì)影響患者的吞咽、呼吸以及發(fā)音等功能，使其生活質(zhì)量降低。臨床上對(duì)于較大的甲狀腺良性腫瘤通常會(huì)采用手術(shù)切除治療，普通的開(kāi)放手術(shù)雖然也具有不錯(cuò)的治療效果，但是由于該方法會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，并且在手術(shù)后切口處還會(huì)留下明顯的疤痕，嚴(yán)重影響美觀，使其在臨床的使用范圍受限[1]。隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，具有安全性好、出血量少、美觀度高等優(yōu)點(diǎn)的腔鏡技術(shù)被不斷地推廣和應(yīng)用，為臨床上治療甲狀腺良性腫瘤提供了有利的條件[2]。本研究針對(duì)甲狀腺良性腫瘤患者應(yīng)用不同的治療方法，對(duì)比兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況以及美容滿(mǎn)意度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的2 0 1 5年6月—2017年6月期間陸軍醫(yī)科大學(xué)附屬西南醫(yī)院與銅仁市人民醫(yī)院收治的甲狀腺良性腫瘤患者94例，依據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組和研究組，均為47例。⑴對(duì)照組：男21例，女26例；年齡21～62歲，平均年齡為（39.7±2.8）歲；腫瘤直徑2.8～4.2 cm，平均腫瘤直徑為（3.0±0.9）cm；右側(cè)19例、左側(cè)17例、雙側(cè)11例。⑵研究組：男23例，女24例；年齡20～61歲，平均年齡為（40.1±2.2）歲；腫瘤直徑2.9～4.3 cm，平均腫瘤直徑為（3.1±0.8）cm；右側(cè)20例、左側(cè)15例、雙側(cè)12例。兩組患者一般資料有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合甲狀腺腫瘤的臨床標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頸部B超檢查考慮為甲狀腺良性腫瘤，術(shù)中快速冷凍和術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺良性腫瘤；存在不同程度的壓迫癥狀，符合手術(shù)指征；無(wú)頸部手術(shù)史；所有患者均知情同意本研究，該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。⑵ 排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的心、腎、肝等臟器存在嚴(yán)重疾病；甲狀腺功能存在異常；存在局部浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤；存在遺傳性疾病、免疫性疾病以及其他影響本研究的相關(guān)疾??；存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能、精神功能以及造血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用普通開(kāi)放手術(shù)治療[3-4]：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻，讓其在手術(shù)臺(tái)上保持仰臥頸部過(guò)伸位，并進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪巾；按照皮膚紋理在患者頸前胸骨的上方兩橫指處進(jìn)行大約5 cm長(zhǎng)的弧形切口，并逐層將皮下肌肉和組織切開(kāi)，使甲狀腺能夠完全暴露；對(duì)上動(dòng)脈、下靜脈、中靜脈阻斷后，使用超聲刀將病變的腺體進(jìn)行切除，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，同時(shí)在切口旁邊放置引流管；逐層對(duì)切口縫合，根據(jù)患者引流的具體情況在手術(shù)后 1～2 d將引流管拔除。

1.3.2 研究組 采用胸乳入路腔鏡手術(shù)治療[5-7]：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻，讓其在手術(shù)臺(tái)上保持仰臥頸部過(guò)伸位，并進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪巾；在雙乳中間對(duì)患者胸骨前皮膚進(jìn)行10 mm的縱向切口至深筋膜層；使用剝離棒向上沿著深筋膜到胸骨上窩對(duì)胸前間隙進(jìn)行鈍性分離建立手術(shù)空間；將10 cm 30°的腔鏡和10 cm的trocar放置進(jìn)去，并向內(nèi)注 入 4～6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 的 CO2，構(gòu)成頸前氣腔；分別在左右兩側(cè)的乳暈上緣進(jìn)行5 mm的切口，并分別將5 mm的trocar通過(guò)切口置入；使用電鉤將皮下疏松結(jié)締組織進(jìn)行分離，使用超聲刀將舌骨以及頸白線(xiàn)下肌群切開(kāi)，在兩側(cè)甲狀腺顯露充分后，對(duì)甲狀腺外科被膜進(jìn)行分離，向內(nèi)上方輕推患側(cè)甲狀腺葉，使周?chē)艹浞直┞?，之后使用超聲刀采用慢檔對(duì)血管進(jìn)行電凝和離斷；使用超聲刀離斷患側(cè)甲狀腺葉峽部，并對(duì)甲狀腺后被膜進(jìn)行銳性分離，分離過(guò)程中一定要注意確保后被膜完成，防止對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷；繼續(xù)向上游離組織，將甲狀腺的側(cè)韌帶和懸韌帶離斷后，使用超聲刀采用慢檔對(duì)甲狀腺的上動(dòng)脈進(jìn)行離斷；在完全游離標(biāo)本后，將其放置進(jìn)無(wú)菌標(biāo)本袋內(nèi)，從Trocar腔隙取出，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底沖洗和止血；使用可吸收線(xiàn)在腔鏡下將頸前肌群縫合，在創(chuàng)面附近放置引流管，從右側(cè)切口處引出；將穿刺管拔除以及皮下氣體排盡后，使用可吸收線(xiàn)將胸壁切口縫合，根據(jù)患者引流的具體情況在手術(shù)后1～2 d將引流管拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、引流量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)對(duì)比治療完成后兩組患者聲音沙啞、切口疼痛、術(shù)后出血的發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)對(duì)比隨訪過(guò)程中兩組患者的美觀滿(mǎn)意度。手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，使用數(shù)字評(píng)分量表（NSS）[8]對(duì)患者治療后2、4、6個(gè)月的美觀滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)估，滿(mǎn)分為10分，所得分值與滿(mǎn)意度成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者的切口長(zhǎng)度、切口引流量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=47，±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=47，±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 引流量（mL） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 100.36±24.18 6.18±0.42 82.47±13.25 53.25±10.82 7.21±1.28研究組 122.58±34.53 1.83±0.25 56.81±12.92 29.17±12.96 3.68±1.32 t 14.627 17.175 11.283 15.614 13.527 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者聲音沙啞、切口疼痛、術(shù)后出血的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者美觀滿(mǎn)意度對(duì)比

隨訪過(guò)程中，研究組患者術(shù)后2、4、6個(gè)月的美容滿(mǎn)意度NSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）（表3）。

表2 治療完成后兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n=47，n（%）]

表3 兩組患者的美觀滿(mǎn)意度比較（分，n=47，±s）

表3 兩組患者的美觀滿(mǎn)意度比較（分，n=47，±s）

組別 NSS評(píng)分2個(gè)月后 4個(gè)月后 6個(gè)月后對(duì)照組 2.35±0.72 4.13±1.06 5.42±1.37研究組 4.57±1.23 6.32±1.34 8.48±1.26 t 14.153 16.537 13.225 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

甲狀腺良性腫瘤是一種臨床上常見(jiàn)的頭頸部腫瘤，多發(fā)生于中青年女性人群。目前臨床上對(duì)于甲狀腺良性腫瘤的病因機(jī)制還沒(méi)有完全明確，多認(rèn)為與癌基因異常表達(dá)、遺傳因素、雌激素升高、電離輻射等有關(guān)。該疾病雖然不會(huì)對(duì)患者的生命造成威脅，但伴隨腫瘤的增大，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀，甚至?xí)绊懟颊叩娜粘Ｉ睿档推渖钯|(zhì)量[9]。當(dāng)前臨床上對(duì)于該疾病主要采用手術(shù)切除治療，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)由于會(huì)使患者出現(xiàn)手術(shù)切口大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、皮神經(jīng)被切斷、頸部瘢痕明顯等情況，會(huì)對(duì)其身體和心理造成負(fù)擔(dān)，尤其是女性患者[10]。隨著人們生活水平不斷提升，在保證治療的安全性及徹底性的基礎(chǔ)上，患者對(duì)減小或隱蔽頸部疤痕的心理需求日益增加[11-13]，因此，加大對(duì)于治療甲狀腺良性腫瘤的臨床研究，尋找一種療效好、創(chuàng)傷小、美觀度高的治療方法非常重要。

近幾年，隨著腔鏡技術(shù)的逐步發(fā)展及甲狀腺手術(shù)技巧的不斷完善，腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛[14-18]。在手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)應(yīng)用腔鏡可以使手術(shù)視野更加清晰，能夠有效降低對(duì)神經(jīng)血管造成的損傷。主要包括腋窩入路[19]、頸部入路、胸乳入路三種手術(shù)入路方式，其中胸乳入路作為當(dāng)前最常用的一種入路，手術(shù)過(guò)程中不僅具有較大的操作空間，可以同時(shí)對(duì)左右兩側(cè)的病灶進(jìn)行操作，并且不會(huì)對(duì)頸部進(jìn)行切口，切口部位非常隱匿，手術(shù)瘢痕也很小，使術(shù)后的美觀程度得到了大幅度上升，收到越來(lái)越多的患者所青睞[20]。本研究中，對(duì)照組采用普通開(kāi)放手術(shù)治療，研究組采用胸乳入路腔鏡手術(shù)治療，隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組患者的美容滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，表明采用胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤，可以有效提升患者的美觀滿(mǎn)意度。

由于人體頸部活動(dòng)度較大、解剖空間有限，采用開(kāi)放手術(shù)對(duì)頸部切口會(huì)使患者在手術(shù)后的疼痛程度較高，而采用胸乳入路手術(shù)，在將皮下隧道開(kāi)通后，會(huì)向胸前間隙內(nèi)注入一定量的CO2構(gòu)成頸前氣腔，皮膚與皮下組織貼合良好，進(jìn)而有效降低疼痛[21]。建立皮下操作腔隙是胸乳入路腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，在雙乳中間切口后，使用分離棒在筋膜間進(jìn)行水平鈍性分離可以建立多個(gè)隧道，同時(shí)還能夠?qū)ζつw外觀進(jìn)行觀察，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)?shù)淖龀稣{(diào)整，確保分離層面正確；通過(guò)根據(jù)病灶的病變程度采用推開(kāi)或者切開(kāi)的方式能夠使甲狀腺充分顯露[22-23]。在操作過(guò)程中，通過(guò)利用超聲刀的熱效應(yīng)以及超聲振蕩等功能，以及安全、便捷等特點(diǎn)，在對(duì)組織進(jìn)行切開(kāi)、層次解剖、分離后能夠有效使蛋白質(zhì)凝固變性，進(jìn)而使術(shù)中和術(shù)后的出血量以及肌肉滲血量減少，降低皮下瘀斑的形成。研究顯示，研究組患者的切口長(zhǎng)度、切口引流量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，表明采用胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤，可以有效降低患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、引流量、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間。此外，腔鏡手術(shù)還能夠使手術(shù)視野明顯放大，顯露喉返神經(jīng)以及部分細(xì)小血管，有助于更加準(zhǔn)確地辨別血管和重要組織，可以有效防止誤傷、誤切等操作的出現(xiàn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[24-25]。治療完成后，研究組患者聲音沙啞、切口疼痛、術(shù)后出血的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明采用胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤，可以有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，針對(duì)甲狀腺良性腫瘤患者應(yīng)用胸乳入路腔鏡手術(shù)治療，可以使患者的手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)切口小、出血量和引流量少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)速度快、美觀程度高，治療效果更加安全有效，值得推廣和應(yīng)用。