周蓮卉

【摘 要】目的：我院通過(guò)建立慢性腎臟病的門(mén)診隨訪(fǎng)檔案，減慢慢性腎臟病患者的病情進(jìn)展，讓病人的隨訪(fǎng)醫(yī)生更加了解患者的病情，提高患者的依從性和隨訪(fǎng)的質(zhì)量。方法：自2017年5月對(duì)我院住院診斷慢性腎臟病及外院轉(zhuǎn)入的慢性腎臟病患者建立隨訪(fǎng)檔案，制定治療方案，記錄隨訪(fǎng)時(shí)病人的情況、檢查結(jié)果及治療方案的變化。 結(jié)果：隨訪(fǎng)1年后，試驗(yàn)組的血壓、肌酐明顯低于對(duì)照組，血紅蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：門(mén)診隨訪(fǎng)檔案的建立，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情變化及時(shí)了解，及時(shí)更改治療方案，延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，減輕病人的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，具有科學(xué)意義。

【關(guān)鍵詞】慢性腎臟病 隨訪(fǎng)檔案

【中圖分類(lèi)號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）09-03--01

慢性腎臟病是指：1、腎臟損傷（結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率下降。2、GRF<60ml/（min.1.73m2）≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)。近年來(lái)，CKD患者患病率逐年上升，全球一般人群的患病率已高達(dá)14.3%，我國(guó)橫斷面流行學(xué)研究顯示，18歲以上人群CKD患病率為10.8%（1-2）.但由于慢性腎臟病早期無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療保健的滯后，導(dǎo)致慢性腎臟病的發(fā)病率逐漸提高，而知曉率卻很低。因此，我科借鑒華西醫(yī)院的CKD隨訪(fǎng)管理中心的隨訪(fǎng)系統(tǒng)，自2017年5月建立我院慢性腎臟病的隨訪(fǎng)記錄，對(duì)病人的治療方案及檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行登記，并對(duì)患者進(jìn)行慢性腎臟病的知識(shí)的簡(jiǎn)單培訓(xùn)，使患者建立信心，從而得到延緩慢性腎臟病的進(jìn)展的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料：

建檔人群為我科自2017年5月開(kāi)始診斷為慢性腎臟病1-5期的病人，年齡18-75歲，無(wú)精神疾患，能正常應(yīng)答，自愿參見(jiàn)本項(xiàng)研究的患者，排除進(jìn)入腎臟替代治療及行腎移植的患者。

1.2 方法：

①建立隨訪(fǎng)檔案：我科出院或外院轉(zhuǎn)入的CKD1-5期病人，本人持出院診斷書(shū)，檢查單（血常規(guī)、小便常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能、內(nèi)生肌酐清除率、腎臟彩超）到我院腎臟病專(zhuān)科門(mén)診，選擇隨訪(fǎng)醫(yī)生，由隨訪(fǎng)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病人基礎(chǔ)情況，包括：患者姓名，性別，年齡，電話(huà)號(hào)碼，診斷，體重，重要實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，用藥方案。若患者為第一次就診，則針對(duì)患者慢性腎臟病的不同階段及不同需求進(jìn)行飲食講解，平素生活注意事項(xiàng)，用藥注意事項(xiàng)，及隨訪(fǎng)醫(yī)生的隨訪(fǎng)時(shí)間，及發(fā)生病情變化緊急就醫(yī)的方法和必要性。②擬定隨訪(fǎng)計(jì)劃：針對(duì)患者的病情，對(duì)患者制定不同的隨訪(fǎng)計(jì)劃，包括患者隨訪(fǎng)的時(shí)間，頻率，需要檢測(cè)的項(xiàng)目及相關(guān)血液檢查的時(shí)間。③擬定隨訪(fǎng)項(xiàng)目：體重、尿量、血壓、血糖、尿蛋白、血紅蛋白、肌酐，eGRF、白蛋白、血鈣、血磷、尿酸。治療方案（降壓、降糖、糾正貧血、護(hù)腎藥物及其它）。④結(jié)合電話(huà)隨訪(fǎng)，對(duì)患者病情變化做及時(shí)的了解，并給予相應(yīng)的調(diào)整意見(jiàn)。⑤若病情進(jìn)展、變化快，可收入我科專(zhuān)科病房，行相關(guān)方面的治療。⑥對(duì)于進(jìn)入CKD4期的病人，給予患者講解進(jìn)入腎臟替代治療方面的相關(guān)知識(shí)，據(jù)患者的需求，為患者做不同的通路準(zhǔn)備。⑦對(duì)即將進(jìn)入CKD5d期治療的患者，在征求患者同意情況下，在我院為其提供相關(guān)的腎臟替代治療，并交腎臟內(nèi)科專(zhuān)職醫(yī)生診治。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較兩組病人定期隨訪(fǎng)和對(duì)照組（僅一年后來(lái)隨訪(fǎng)的病人）的血壓、血紅蛋白、肌酐、內(nèi)生肌酐清除率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)

2 結(jié)果：

2.1 兩組病人血壓比較（表1）mmhg/L

2.3 兩組病人肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率比較（表3）

3 討論

慢性腎臟?。–KD）具有患病率高、知曉率低、預(yù)后差和醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，是繼心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤之后，又一嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾?。?）。及時(shí)對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的慢性腎臟病行定期隨訪(fǎng)顯得尤為重要，并具有必要性。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)慢性腎臟病病人定期進(jìn)行隨訪(fǎng)：

3.1 可以改善病人的血壓：

高血壓本身可導(dǎo)致腎損害，也可促進(jìn)CKD進(jìn)展，還能引起心、腦及周?chē)艿陌衅鞴贀p害，更使CKD患者預(yù)后不良（4）。定期隨訪(fǎng)后，實(shí)驗(yàn)組的血壓維持在正常范圍內(nèi)，而對(duì)照組的血壓均值變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）.

3.2 可以提高血紅蛋白：

貧血不僅在慢性腎臟病人群中發(fā)病率高，而且貧血的發(fā)生率隨腎功能的下降逐漸增加，當(dāng)CKD患者進(jìn)入第5期時(shí)貧血已非常普遍（5）。通過(guò)CKD的門(mén)診隨訪(fǎng)系統(tǒng)，在血紅蛋白小于100g/L，及時(shí)使用促紅細(xì)胞生成素，并給予有效的鐵劑補(bǔ)充，使患者在生理機(jī)能、總體健康、精神健康、生存質(zhì)量均有所提高。定期隨訪(fǎng)后，實(shí)驗(yàn)組的血紅蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.

3.3 可以降低患者肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率：

慢性腎臟病如能得到早發(fā)現(xiàn)、早治療，病情可得到良好的控制，甚至可以逆轉(zhuǎn)，所以篩查CKD意義很大。本研究通過(guò)對(duì)隨訪(fǎng)的病人行生活方式的調(diào)整，蛋白質(zhì)、鹽攝入及鈣、磷、鉀、蛋白質(zhì)及尿酸攝入量方面的健康教育，控制蛋白尿，控制高血壓、高血糖、高尿酸血癥，從而使患者肌酐有所下降。定期隨訪(fǎng)后，試驗(yàn)組的肌酐明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.

4 小結(jié)

慢性腎臟病是一個(gè)需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以預(yù)防的疾病，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈地做好預(yù)防、宣傳及患者的健康教育工作（6）。從而取得患者的信任，建議良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者能夠定期隨訪(fǎng)，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的病情變化及時(shí)修改治療方案，最終有效地改善病人的腎功能，提高血紅蛋白，控制血壓，減輕CKD患者的痛苦，延緩到腎臟替代的時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

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