陳銘釗　支宏　丁哲旻　劉曉勇　馮素銀　錢心煒　杭素嫣

【摘 要】 目的 回顧性分析硬通道微創(chuàng)穿刺引流，治療高血壓腦出血20例體會。方法 2016年1月至2018年3月以來，對大于70歲的高齡腦出血患者，CT評估血腫量30-70ml，硬通道微創(chuàng)穿刺引流治療，評估近期后遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 血腫清除率40%-80%，平均58.1%，20例病人中，死亡1例，19例生存，按照ADL療效評定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例，Ⅴ級3例，死亡1例，良好率70%（14/20）。 結(jié)論 微創(chuàng)穿刺引流提高穿刺準(zhǔn)確率后，治療高齡高血壓腦出血患者，安全方便，治療費用低，療效好，操作方便，適合基層醫(yī)院推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腦出血 高血壓 穿刺引流術(shù)

【中圖分類號】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

高血壓腦出血是發(fā)病率、死亡率和致殘率很高的疾病。隨著人均壽命的延長，高齡老人（大于70歲）發(fā)生高血壓腦出血的病例越來越多，本人總結(jié)20例高齡的高血壓腦出血患者，給予硬通道微創(chuàng)穿刺引流，評估近期后遠(yuǎn)期療效，分析治療中的一些經(jīng)驗和體會。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料2016年1月至2018年3月以來，我科收治的高齡的高血壓腦出血20例，其中男12例、女8例；年齡71一85歲，平均78.3歲。意識清醒2例，嗜睡5例，昏迷13例。術(shù)前GCS評分5-15分，平均8.2分。腦血腫的量較多，30-70ml，平均45.8ml，保守治療恐怕不能平安度過腦水腫高峰期?；颊邚呐R床資料和影像學(xué)判斷，基本排除血管畸形、動脈瘤出血和腦腫瘤卒中等非高血壓腦出血的病例，都有高血壓病史，5-30年，平均1.6年。

1.2 治療方法 根據(jù)術(shù)前頭顱CT，設(shè)計頭皮穿刺點和穿刺路線，穿刺點給予放置心電圖的電極片，復(fù)查頭顱CT進(jìn)一步證實穿刺點是正確的。患者頭顱劃線，畫出大腦的矢狀線（大腦左右的分界線），在手術(shù)室選擇局部麻醉，選用YL-1型顱內(nèi)血腫硬通道穿刺針，穿刺時可以垂直大腦的矢狀線方向，保證和手術(shù)前規(guī)劃路線相同，為保證穿刺的正確率，請助手用手機(jī)攝影輔助，即手術(shù)拍照功能的“井”字輔助線打開，取其中一根線對準(zhǔn)大腦的矢狀線，取另一根垂直的線對準(zhǔn)穿刺針，從而保證穿刺針和矢狀線垂直。一般需要從患者頭頂俯視角、患者的水面視角和斜視角等多個方向（起碼大于2個方向）攝影。穿刺成功后，用生理鹽水沖洗血腫腔，利用穿刺針射出的側(cè)孔水流，沖洗出血腫，邊沖洗可以邊旋轉(zhuǎn)穿刺針，使沖洗達(dá)到最大效果，并可以適當(dāng)抽吸血腫。術(shù)后3天內(nèi)可以給與尿激酶的溶液沖洗，尿激酶1至2萬單位保留灌注2到4小時后，打開引流管引流。術(shù)后根據(jù)復(fù)查CT復(fù)查的結(jié)果，評估剩余的血腫量能否度過平安度過腦水腫的高峰期，如果可以，盡早拔出穿刺針。

2 結(jié)果

手術(shù)持續(xù)時間短，5-20分鐘，平均10.4分鐘。術(shù)前GCS評分5-15分，平均8.2分，術(shù)后2-3天后評估GCS評分6-15分，平均10.3分，提高2.1分。復(fù)查頭顱CT，穿刺針都在血腫腔內(nèi)，穿刺準(zhǔn)確率100%。血腫清除率，3-5天內(nèi)復(fù)查CT評估，血腫清除率40%-80%，平均58.1%，20例病人中，死亡1例，19例生存。采用全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995年）和3個月總生活能力（ADL）對療效進(jìn)行分析。結(jié)果，Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例，Ⅴ級3例，死亡1例，良好率70%（14/20），療效較好。

3 討論

隨著社會老齡化的加重，在高血壓腦出血患者中，老年患者所占比例也極高，他們的多器官系統(tǒng)發(fā)生退行性變化，生理功能減退，身體抵抗力不足，住院接受治療期間，常發(fā)生醫(yī)院感染[1]，使死亡率和治療費用提高。王鮮茹[2]等研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲，有吸煙史、給予留置胃管、血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高、血清白蛋白水平低下、GCS評分過低、腦出血大于60ml 以及血糖水平大于8mmol/l 等均為腦出血患者醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素。高齡患者，一般具有前面的很多危險因素，手術(shù)耐受性差，全身一般情況比不上年輕人，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多。所以必須選擇微創(chuàng)傷的治療方法，加快回復(fù)，縮短住院過程，避免或者減小醫(yī)院感染的發(fā)生。而硬通道穿刺引流治療，手術(shù)切口小，手術(shù)時間短，平均14.5分鐘，只需要局部麻醉，必要時增加一點鎮(zhèn)靜治療就可以，所以一般病人都可以耐受，不需要全麻，就不需要氣管插管，減輕了老年患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

為了提高穿刺的準(zhǔn)確率，腦出血硬通道穿刺治療，進(jìn)行導(dǎo)航和定位，現(xiàn)在有越來越多的用手機(jī)來導(dǎo)航，孫國臣等[3]的“基于簡易虛擬現(xiàn)實和增強現(xiàn)實定位的內(nèi)鏡輔助下清除幕上自發(fā)性腦內(nèi)血腫” ，還有謝國強等[3]的“低成本現(xiàn)實增強技術(shù)在高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡治療中的運用” ，都是術(shù)中以基于安卓手機(jī)的圖像融合軟件，將三維可視化的血腫和顱腦外形通過手機(jī)攝像頭與患者的頭像實現(xiàn)匹配，可以輔助精準(zhǔn)定位血腫的位置，制定優(yōu)化的穿刺路徑，能有效清除血腫，改善預(yù)后。我科運用手機(jī)攝影中的“井”線輔助功能，輔助手術(shù)中的穿刺定位，可以看做上面方法的簡化版的，其中實質(zhì)是把手機(jī)攝影當(dāng)做量角器，保證穿刺時垂直于大腦中間的矢狀面，保證沿著術(shù)前設(shè)計的路線穿刺，本方法穿刺成功率100%，避免了人眼看和自己估算角度的隨意性，提高了穿刺的準(zhǔn)確度。該方法不需要專門的軟件，不需要大型的導(dǎo)航設(shè)備，適合基層醫(yī)院推廣和運用。

年齡大于70周歲，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)效果欠佳，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。老年患者特點是腦萎縮，對腦血腫的保守治療來說有利，硬通道顱內(nèi)血腫穿刺引流，缺點是血腫不能一下子引流干凈，需要3-5天的過程，并且最后遺留一部分血腫，正好適合高齡患者的腦萎縮的特點，腦子的代償余地大，一般遺留血腫小于30ml，最后都能順利度過腦水腫的高峰期?？偟恼f來硬通道顱內(nèi)血腫穿刺+生物酶液化術(shù)具有定位準(zhǔn)確、手術(shù)時間短、損傷小、住院費用低等優(yōu)點，在中老年HICH及急救領(lǐng)域中值得推廣使用[5]。微創(chuàng)穿刺引流提高穿刺準(zhǔn)確率后，治療高齡高血壓腦出血患者，安全方便，治療費用低，療效好，操作方便，適合基層醫(yī)院推廣使用。

參考文獻(xiàn)

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王鮮茹，肖錚錚，耿曉平，等. 高血壓腦出血患者醫(yī)院感染的病原學(xué)特點及危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（11）：2461-2463.

孫國臣，陳曉雷，侯遠(yuǎn)征，等.基于簡易虛擬現(xiàn)實和增強現(xiàn)實定位的內(nèi)鏡輔助下清除幕上自發(fā)性腦內(nèi)血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志2017，33（1）：15-18.

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唐華明，周建國，張建峰，等.兩種手術(shù)方式治療高血壓腦出血的對比研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（4）：425-429.