江山　李勝楠　朱登月　余靖

[摘要] 抗阻運(yùn)動是對抗阻力的負(fù)重訓(xùn)練方法。通過抗阻訓(xùn)練可改善體成分、增加肌肉力量、改善胰島素抵抗，是降低2型糖尿病患者糖脂指標(biāo)的有效方法?？棺栌?xùn)練康復(fù)應(yīng)用的核心要素有適宜性、累積性和控制性?？棺柽\(yùn)動要選擇大肌肉動作，多關(guān)節(jié)運(yùn)動，同時(shí)兼顧身體的均衡性。抗阻運(yùn)動的負(fù)荷評價(jià)方法心率、最大攝氧量、代謝當(dāng)量、主觀疲勞程度等，長期堅(jiān)持中高強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練將獲得更好的降糖脂效益。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。?型；抗阻運(yùn)動；康復(fù)應(yīng)用；研究

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）04（b）-0195-04

Research Progress of Resistance Exercise in Rehabilitation Application of Patients with Type 2 Diabetes

JIANG Shan， LI Sheng-nan， ZHU Deng-yue， YU Jing

Nanjing spous University，Nanjing，Jiangsu Province，210014 China

[Abstract] The resistance exercise is a weight training method on resistance. Improving the body composition， muscle strength， insulin resistance through resistance training is an effective method to reduce glucose and lipid in type 2 diabetes mellitus. The core elements of resistance training rehabilitation application are the suitability， accumulation and control. The resistance exercise requires the selection of a big muscle action， multi-joint movement， and the balance of the body. The evaluation method of load resistance exercise includes the heart rate， maximum oxygen uptake， metabolic equivalent， subjective fatigue degree， insisting for a long time on the high intensity resistance training will be better beneficial to lowering glucose and lipid.

[Key words] Diabetes mellitus； Type 2； Resistance exercise； Rehabilitation application； Research

高血糖是全球第三大死亡風(fēng)險(xiǎn)因素，缺乏體育鍛煉是糖尿病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。27%的糖尿病是由于患者運(yùn)動不足導(dǎo)致，且90%的2型糖尿?。═ype2 Diabetes Mellitus，T2DM）患者主要原因是肥胖癥，可以通過運(yùn)動及飲食控制病況。

當(dāng)前2型糖尿病運(yùn)動療法中廣泛運(yùn)用有氧運(yùn)動，特別在國內(nèi)，大多運(yùn)用的方式有散步、太極拳、游泳等中低等強(qiáng)度有氧運(yùn)動。隨著運(yùn)動療法越來越多運(yùn)用于糖尿病康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動對骨骼肌的糖代謝有十分重要的作用?？棺柽\(yùn)動是一種對抗阻力的負(fù)重訓(xùn)練方法，可以顯著改善體成分、增加肌肉力量，改善胰島素抵抗、調(diào)控糖代謝和脂代謝，對于骨骼肌功能康復(fù)、對抗骨骼肌增齡性減退都有不可替代的作用，這對以中老年患病人群為主體的2型糖尿病康復(fù)治療具有積極意義。再者，對長期缺乏鍛煉意識和運(yùn)動實(shí)踐的2型糖尿病患者而言，抗阻運(yùn)動不僅要更具體還要考慮量效問題，使患者獲得更多的健康與體適能效益，從而真正起到科學(xué)指導(dǎo)的作用。

1 抗阻運(yùn)動在2型糖尿病患者康復(fù)應(yīng)用中的核心要素

1.1 適宜性要素

抗阻運(yùn)動中，人體肌肉力量的大小都以其發(fā)力時(shí)所能承載負(fù)荷或克服阻力大小為標(biāo)志。2型糖尿病患者抗阻訓(xùn)練的負(fù)荷確定、運(yùn)動方式選擇應(yīng)遵守與患者機(jī)體機(jī)能的實(shí)際情況相適宜的原則，盡可能考慮個體的運(yùn)動基礎(chǔ)、患病的病程，結(jié)合個人愛好、身邊可利用資源等，使制定的訓(xùn)練方案具有針對性、科學(xué)性的同時(shí)具有可操作性。

1.2 累積性要素

盡管單次抗阻訓(xùn)練就能使血糖顯著下降，但更應(yīng)考慮機(jī)體的長期適應(yīng)性變化。前期研究顯示運(yùn)動鍛煉停止3 d后，由于運(yùn)動所改善的胰島素敏感性會隨之消失，運(yùn)動的效果及累積作用相應(yīng)減少，重新運(yùn)動后將再次獲得胰島素敏感性的益處。其次，需要不斷打破原有平衡狀態(tài)，超過自己身體的常態(tài)負(fù)荷，并在機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)后進(jìn)一步增加負(fù)荷，使機(jī)體產(chǎn)生新適應(yīng)，從而達(dá)到抗阻運(yùn)動效益，也因此養(yǎng)成體育運(yùn)動的習(xí)慣。再者，從2型糖尿病患者這類特殊人群角度，亦可把整體的抗阻訓(xùn)練分解成若干小段，分段實(shí)施，間歇運(yùn)動與連貫運(yùn)動相結(jié)合，每天保持一定的總負(fù)荷，考察一天的累積負(fù)荷?？棺柽\(yùn)動對糖脂指標(biāo)穩(wěn)定的改變不是一蹴而就的，是一個相對緩慢的過程，負(fù)荷要漸進(jìn)地安排，通過不斷增加阻力、練習(xí)次數(shù)、練習(xí)頻率以及延長練習(xí)時(shí)間等方式積累效果。

1.3 控制性要素

負(fù)荷控制是抗阻訓(xùn)練的核心，直接關(guān)系到抗阻療法的順利進(jìn)行，科學(xué)、合理、適宜地安排抗阻負(fù)荷是訓(xùn)練成敗的關(guān)鍵?？棺柽\(yùn)動療法實(shí)施的時(shí)間、密度、強(qiáng)度及其相互之間的協(xié)調(diào)搭配都是控制的主要內(nèi)容。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)療法的實(shí)施狀況不斷調(diào)整負(fù)荷甚至用藥情況，使之不斷達(dá)到動態(tài)平衡。其次，患者主觀上要對整個訓(xùn)練動作有所把控，患者本人既是訓(xùn)練控制的對象又是訓(xùn)練實(shí)施的主體，主觀上把控訓(xùn)練更有利于獲得更大訓(xùn)練效益。另一方面，雖然中、高抗阻可引發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但目前沒有證據(jù)支持運(yùn)動增加T2DM的惡性事件。即便如此，也要防范練習(xí)中可能出現(xiàn)的傷害事故，避免過度運(yùn)動引發(fā)低血糖，運(yùn)動過程中隨時(shí)監(jiān)控血糖狀況，真正起到康復(fù)治療的作用。

2 抗阻運(yùn)動臨床練習(xí)部位與動作選擇

2.1 以降低糖脂指標(biāo)為直接目的抗阻運(yùn)動首選大肌肉動作

體積面積大、力量大的骨骼肌運(yùn)動能帶來更多的練習(xí)效益。股四頭肌是跨度最大、最發(fā)達(dá)有力的肌肉，臀大肌是肌肉體積最大的肌肉。股四頭肌和臀大肌在日常生活中，特別是抗阻訓(xùn)練中扮演著非常重要的角色，因此抗阻練習(xí)的首選部位是下肢。又有研究表明，同等VO2情況下，上肢運(yùn)動比下肢運(yùn)動更容易造成HR增加。上肢抗阻練習(xí)對加速代謝，增加能耗起著一定的作用。因此臨床糖脂抗阻運(yùn)動練習(xí)部位以大肌肉練習(xí)為主，特別是下肢運(yùn)動的股四頭肌、臀大肌為主，兼顧上肢三角肌、肱二頭肌。練習(xí)姿勢建議以站姿為主。研究表明，站姿狀態(tài)下，做上肢練習(xí)時(shí)，軀干和下肢在潛意識作用下有運(yùn)動補(bǔ)償，參與這一活動所消耗的能量應(yīng)該也較多，因此，建議在做上肢練習(xí)時(shí)選取站立姿勢。

2.2 抗阻運(yùn)動動作設(shè)計(jì)應(yīng)以大肌肉動作為主，兼顧小肌肉，且先大后小

大肌肉動作或粗動作涉及肌肉多，消耗機(jī)體代謝水平高，從而全面提高肌肉質(zhì)量，有效控制糖脂指標(biāo)，因此糖尿病患者的抗阻訓(xùn)練，選擇大肌肉動作選擇為主。大肌肉群動作是由軀干、四肢等大肌肉發(fā)力所產(chǎn)生的動作，人體動作的發(fā)展進(jìn)程總是由大肌肉發(fā)展、能力提高開始，隨后才出現(xiàn)小肌肉的發(fā)展。常用的大肌肉動作有下肢伸膝肌群的負(fù)重深蹲、肩帶關(guān)節(jié)的彈力繩上舉、胸大肌鍛煉的臥推（劃船、引體向上）等運(yùn)動模型。同時(shí)，小肌肉運(yùn)動易產(chǎn)生疲勞，且影響大肌肉群的訓(xùn)練效果，因此，抗阻運(yùn)動的臨床運(yùn)用應(yīng)以大肌肉動作為主，兼顧小肌肉動作，運(yùn)動順序是大肌肉動作在前、小肌肉動作在后。

2.3 抗阻運(yùn)動應(yīng)覆蓋全身各部位，且中心與四肢、上下肢與左右均衡練習(xí)

考慮到糖尿病患者的康復(fù)訓(xùn)練目的，要使全身肌肉的均衡發(fā)展?？棺栌?xùn)練部位應(yīng)包括全身肌肉：核心及上下肢。上下肢、軀干兼顧練習(xí)時(shí)需要左右兩側(cè)同時(shí)或交替練習(xí)，否則容易使身體兩側(cè)肌肉不平衡，導(dǎo)致身體姿態(tài)的扭曲。身體整體均衡發(fā)展還包含身體前后肌肉群保持一定的均衡。

2.4 抗阻運(yùn)動動作方式以多關(guān)節(jié)為主，輔以單關(guān)節(jié)運(yùn)動

單關(guān)節(jié)和多關(guān)節(jié)的抗阻運(yùn)動在增加肌力方面都是有效的。小腿屈伸、前臂彎舉等單關(guān)節(jié)練習(xí)多用于某些特定肌群，用來提高單一獨(dú)立肌群的力量；深蹲、臥推等多關(guān)節(jié)抗阻動作因參與調(diào)控的神經(jīng)系統(tǒng)功能更復(fù)雜。相對于單關(guān)節(jié)運(yùn)動，多關(guān)節(jié)動作對技術(shù)和技巧要求較不高，運(yùn)動損傷的危險(xiǎn)性較小，是抗阻練習(xí)的重要補(bǔ)充方式。因此，對于剛開始抗阻訓(xùn)練的患者推薦以多關(guān)節(jié)運(yùn)動方式為主，輔以單關(guān)節(jié)運(yùn)動，以最大程度地增長肌肉力量，同時(shí)練習(xí)控制該肌群的神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)閉合式運(yùn)動技能的形成。

3 抗阻運(yùn)動臨床應(yīng)用的負(fù)荷量度

抗阻運(yùn)動臨床負(fù)荷即對患者機(jī)體施予刺激的量度。刺激的量度是制定和執(zhí)行抗阻訓(xùn)練的核心，它直接關(guān)系到康復(fù)治療的科學(xué)性和安全性，是運(yùn)動康復(fù)有效性的關(guān)鍵，是強(qiáng)度、運(yùn)動頻率、時(shí)間三要素的綜合效應(yīng)?？棺栌?xùn)練的負(fù)荷量度方法有檢測心率、最大攝氧量、代謝當(dāng)量、主觀疲勞程度等，最直接的方法是個體能舉起的重量絕對值。

3.1 抗阻的負(fù)荷評價(jià)

研究表明，負(fù)荷的量度與訓(xùn)練產(chǎn)生的健康效應(yīng)之間存在某種特定的關(guān)系。抗阻運(yùn)動的負(fù)荷重量數(shù)值至關(guān)重要。對于糖尿病康復(fù)而言，最直接判斷運(yùn)動效益的指標(biāo)是血糖，運(yùn)動后的即時(shí)血糖。其次，一般運(yùn)動負(fù)荷測量標(biāo)準(zhǔn)直接或間接卡路里計(jì)的基本原理。用心率及代謝當(dāng)量及呼吸商來衡量都有一定的科學(xué)依據(jù)，用心率HR衡量，用代謝當(dāng)量在大多數(shù)心率監(jiān)控可以測量脈搏、用心電監(jiān)護(hù)儀，心電監(jiān)護(hù)儀更科學(xué)及時(shí)，但麻煩，代價(jià)大，測脈搏簡便易行。第三，血乳酸是人體代謝產(chǎn)物，是供能系統(tǒng)中的重要中間產(chǎn)物，可以通過測量乳酸生成和乳酸清除的代謝變化，最佳運(yùn)動強(qiáng)度用無氧閾制定，血乳酸含在4 mmol/L對應(yīng)的強(qiáng)度來表示。因此，采用血乳酸與心率結(jié)合的方式，較為準(zhǔn)確地掌握運(yùn)動強(qiáng)度，對運(yùn)動負(fù)荷制定具有理論指導(dǎo)意義。關(guān)于增加運(yùn)動所帶來的健康和體適能效益的實(shí)驗(yàn)性研究中，都采用個人能力情況來定義運(yùn)動強(qiáng)度。

美國糖尿病運(yùn)動指南建議2型糖尿病患者從事運(yùn)動強(qiáng)度宜為中等（40%～60%VO2max）。程會蘭針對老年2型糖尿病患者的進(jìn)行45%～55%的最大攝氧量抗阻實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)FBG、2 hBG、HbAlc、血脂、Fins、2 hFins、MA水平明顯降低。過往研究表明，糖尿病患者的目標(biāo)運(yùn)動應(yīng)達(dá)到中等強(qiáng)度，即60%最大攝氧量。臨床研究多以心率為運(yùn)動強(qiáng)度的指標(biāo)，簡易法靶心率（次/min）的測定方法是：60%最大攝氧量時(shí)的心率=170 - 年齡（歲）。最佳的運(yùn)動強(qiáng)度是使心率達(dá)到70%～85%最大心率或60%～80%最大攝氧量。

Erao.T等在動物實(shí)驗(yàn)研究中指出：輕度運(yùn)動（例如步行）比強(qiáng)烈運(yùn)動對脂蛋白代謝的影響更有益。而另一些研究人員認(rèn)為，只有高強(qiáng)度的運(yùn)動才能改善脂蛋白水平。SteiIl RA等的分組研究表明，最大心率75%及85%的運(yùn)動使高密度膽固醇顯著增加，強(qiáng)度達(dá)最大心率75%的運(yùn)動可有效降低低密度膽固醇，強(qiáng)度達(dá)最大心率60%的運(yùn)動則無此作用，而提高高密度膽固醇水平所需最小強(qiáng)度要達(dá)到最大心率的75%。Seals DR等報(bào)告在低強(qiáng)度運(yùn)動（60%HRmax）有相似的結(jié)論，認(rèn)為最大心率80%～90%的高強(qiáng)度運(yùn)動可顯著提高高密度膽固醇，降低總膽固醇及甘油三酯。綜合國內(nèi)外2型糖尿病的運(yùn)動療法相關(guān)文獻(xiàn)資料、結(jié)合患者生理、心理特點(diǎn)，建議抗阻運(yùn)動的強(qiáng)度控制在最大心率的50%～80%。

3.2 抗阻的負(fù)荷確定

3.2.1 抗阻重量確定 確定機(jī)體可對抗的重量是抗阻訓(xùn)練的首要任務(wù)抗阻重量的確定。Dunstan等對36名60～80歲的肥胖2型糖尿病病人進(jìn)行了每周3次6個月的高強(qiáng)度（75%～80%最大強(qiáng)度）力量訓(xùn)練，結(jié)果糖化血紅蛋白水平下降1.2%，同安靜組比較差異顯著，且瘦體重增加O.5 kg，安靜組則減少0.4 kg。在幾乎所有大樣本人群的前瞻性觀察研究顯示，身體活動強(qiáng)度都采用絕對值表示。通過Brzycki公式推算1RM=負(fù)荷重量/（1.0278～0.0278×重復(fù)次數(shù)）是簡便可行的方法。特別對于中老年2型糖尿病患者來說，通過多次重復(fù)測試推算1RM，可以避免測試而導(dǎo)致用力過大使血壓升高。首先找一個適合的重量讓被測者可以重復(fù)做5～10次以適應(yīng)這個動作。這個重量大約為預(yù)估最大負(fù)荷的40%～60%。然后休息1 min，用預(yù)估最大力量的60%～80%重復(fù)做3～5次，如果以上能順利完成，則可以緩慢地增加重量，一般一次增加2.5 kg，完成1個即可，測試之間休息3～5 min，至其完成恢復(fù)。直到被測者1個都不能完成為止。記錄最后成功的完成的1RM重量。

3.2.2 抗阻運(yùn)動頻率確定 Manson研究發(fā)現(xiàn)：隨著運(yùn)動鍛煉頻率的提高發(fā)生2型糖尿病的相對危險(xiǎn)度下降：每周1次者相對危險(xiǎn)度為0.77，每周2～4次者為0.62，每周5次及以上者為0.58，下降趨勢顯著。Honkola等用每周2次、為期3個月的力量性訓(xùn)練干預(yù)8例2型糖尿病患者，結(jié)果患者糖化血紅蛋白水平的改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。另有38例2型糖尿病門診患者參加了每周2次為期5個月力量性訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)運(yùn)動組糖化血紅蛋白變化小，而對照組血糖控制有所惡化。Libby 調(diào)查了897個2型糖尿病易患病例，發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病的高危人群中，接受每周至少持續(xù)時(shí)間為40 min的適度強(qiáng)烈運(yùn)動的人，與沒有參加這種規(guī)定運(yùn)動量的人相比，2型糖尿病的危險(xiǎn)減少64%。據(jù)資料，在2型糖尿病的高危人群中，接受每周至少持續(xù)時(shí)間為40 min適度強(qiáng)烈運(yùn)動的人，與沒有參加這種規(guī)定運(yùn)動量的人相比，2型糖尿病的危險(xiǎn)減少64%。劉峰在糖尿病患者運(yùn)動處方制定中指出運(yùn)動頻度，一般以1周3～5次為宜，具體視運(yùn)動量的大小而定。如果每一次的運(yùn)動量較大，可采用間隔訓(xùn)練的方法，但間隔時(shí)間不要超過3天，如果每次運(yùn)動量較小且患者身體允許，則每天堅(jiān)持運(yùn)動一次為佳。

4 小結(jié)

抗阻運(yùn)動療法作為2型糖尿病康復(fù)治療的有效措施，其應(yīng)用的核心是選擇適合肌肉力量的承載負(fù)荷、通過不斷提高阻力、練習(xí)次數(shù)、練習(xí)頻率、延長練習(xí)時(shí)間等累積訓(xùn)練效果。抗阻訓(xùn)練實(shí)施的全過程處于動態(tài)平衡狀態(tài)，治療師及患者主體控制運(yùn)動量及血糖的變化至關(guān)重要?？棺柽\(yùn)動首選大肌肉、多關(guān)節(jié)動作，以下肢動作為主，兼顧上肢、軀干，同時(shí)考慮身體左右的均衡性。抗阻負(fù)荷量度是抗阻運(yùn)動在2型糖尿病康復(fù)應(yīng)用中的關(guān)鍵?？棺栌?xùn)練的負(fù)荷評價(jià)方法有檢測心率、最大攝氧量、代謝當(dāng)量、主觀疲勞程度等，最直接的方法是個體能舉起的重量絕對值。采用Brzycki公式或重復(fù)測試等方法推算1RM值，選用60%1RM以上的重量強(qiáng)負(fù)荷抗阻練習(xí)對于改善脂蛋白水平，且隨著運(yùn)動頻率的提高、有利于血糖控制。

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（收稿日期：2018-01-27）