錢亞婷　施爭艷

[摘要] 目的 研究全科團(tuán)隊模式對2型糖尿病患者管理的效果。方法 選取2016年8月—2017年2月期間在冊管理的糖尿病患者50例為觀察組，采取全科團(tuán)隊管理模式，同期全科門診就診的糖尿病患者50例為對照組，采取常規(guī)的社區(qū)管理，12個月后比較兩組管理后糖尿病相關(guān)知識知曉率、服藥依從率及血糖控制情況。結(jié)果 觀察組患者對糖尿病相關(guān)知識掌握情況明顯高于對照組，服藥依從性也比對照組好，觀察組患者FBG、2 hPG和HbAlc各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行全科團(tuán)隊模式管理，旨在提高糖尿病患者相關(guān)知識的知曉率，從而提高服藥的依從性，最后讓患者的血糖得到更有效的控制，在糖尿病患者減少并發(fā)癥、控制疾病等方面具有積極的作用。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿?。蝗茍F(tuán)隊模式；管理

[中圖分類號] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）04（b）-0193-02

近年來中國慢性病發(fā)病呈快速上升趨勢，糖尿病患病率正迅速增長，目前中國糖尿病患病人數(shù)居世界第二位，且隨著中國老齡化的不斷加劇，這個人數(shù)將不斷上升。糖尿病管理是個長期不間斷的過程，由于時間和費(fèi)用成本限制，糖尿病不可能長期在二三級專科醫(yī)院治療，所以全科團(tuán)隊管理成為糖尿病患者接受治療的主要途徑[1]。利用社區(qū)衛(wèi)生團(tuán)隊扎根社區(qū)的優(yōu)勢，以居民健康管理為主要內(nèi)容，主動為居民提供健康責(zé)任制管理，旨在探索全科醫(yī)生團(tuán)隊的管理模式在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用。2016年8月—2017年2月該文就全科團(tuán)隊模式下對糖尿病患者進(jìn)行管理，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇打浦橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中順衛(wèi)生服務(wù)站建檔管理的糖尿病患者50例，納入觀察組；同期隨機(jī)選擇全科門診就診的糖尿病患者50例，納入對照組。所有對象均符合1999年WHO有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除糖尿病急性并發(fā)癥，及嚴(yán)重的精神疾患及認(rèn)知功能障礙。觀察組中男性23例，女性27例；年齡55～85歲，平均（71.7±9.8）；對照組中男性25例，女性25例；年齡50～82歲，平均（69.1±10.8）歲，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

對照組：對納入對象采取常規(guī)的社區(qū)管理，即患者全科門診時實(shí)施健康宣教，每年至少進(jìn)行一次面對面隨訪，記錄指標(biāo)數(shù)值。觀察組：采取全科團(tuán)隊管理模式，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及公共衛(wèi)生醫(yī)師組成全科團(tuán)隊，進(jìn)行隨訪管理。①建立健康電子檔案：記錄患者一般資料、體格檢查、血糖情況、日常用藥等；②開展糖尿病相關(guān)知識宣教：對糖尿病知識的理解偏差及掌握不足是影響血糖控制效果和治療依從性的主要因素，因此應(yīng)該利用多樣性宣教形式提高患者的認(rèn)知度，采取集體教育和個人指導(dǎo)相結(jié)合的辦法，利用居委宣傳欄、開展糖尿病知識講座，張貼海報等形式，重點(diǎn)圍繞發(fā)現(xiàn)及預(yù)防糖尿病的發(fā)生、糖尿病的臨床癥狀及危害、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥等方面。使患者對糖尿病有一個充分的認(rèn)知從而提高糖尿病的自我管理能力。③飲食指導(dǎo)：根據(jù)《糖尿病平衡膳食指南》及患者的體重、勞動類型、年齡等因素制定熱量需求制定飲食計劃，合理搭配營養(yǎng)，定時定量進(jìn)餐，改善患者不良的飲食習(xí)慣，通過有效的飲食控制既可以保證機(jī)體營養(yǎng)的供給又可以有效地控制血糖；④運(yùn)動指導(dǎo)：規(guī)律有氧運(yùn)動可增加機(jī)體對胰島素敏感性，有助于降低血糖，控制體重，減少心血管危險事件的發(fā)生。按照患者病情及身體耐受性，指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動治療，提倡以有氧運(yùn)動為主，運(yùn)動時應(yīng)強(qiáng)度適宜。⑤藥物指導(dǎo)：對患者制定個體化的用藥指導(dǎo)，針對降糖藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)、服藥注意事項(xiàng)以及胰島素注射技術(shù)等知識對患者進(jìn)行個體化指導(dǎo)。⑥血糖監(jiān)測：加強(qiáng)空腹血糖、餐后2 h血糖的自我監(jiān)測，同時定期監(jiān)測糖化血紅蛋白。血糖的自我監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段[2]。糖化血紅蛋白檢測是糖尿病防治中極有臨床參考價值的重要指標(biāo)。⑦隨訪制度：每3個月定期進(jìn)行隨訪，了解患者糖尿病知識的掌握情況，合理規(guī)律飲食、規(guī)律運(yùn)動的實(shí)施，不良生活方式的主動改變情況，服藥依從情況以及血糖控制情況。⑧12個月后對患者進(jìn)行整體效果評價。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組患者管理后的情況，主要包括：①血糖控制情況：空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白；②糖尿病知識知曉率：糖尿病相關(guān)知識知曉率=回答相關(guān)知識準(zhǔn)確數(shù)/相關(guān)知識總數(shù)×100.00%；③服藥依從率：服藥依從率=患者中能夠服從醫(yī)囑服藥人數(shù)/實(shí)際管理總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理后糖尿病相關(guān)知識知曉率和服藥依從率比較

觀察組患者對糖尿病相關(guān)知識掌握情況明顯高于對照組，服藥依從性也明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

糖尿病是一種全身性疾病，倡導(dǎo)多學(xué)科參與綜合防治，因此糖尿病患者需要不同專業(yè)、不同學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員共同管理，即團(tuán)隊管理[3]。大部分患者單單通過門診治療，缺乏專業(yè)人員的監(jiān)督和管理，對疾病的治療和監(jiān)測均有較大的隨意性。在一項(xiàng)糖尿病患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，改變患者對疾病的認(rèn)知對患者的自我管理水平起著積極作用[4]。而全科團(tuán)隊管理模式是推進(jìn)社區(qū)糖尿病管理工作的有效措施[5]。

該研究結(jié)果顯示，實(shí)施全科團(tuán)隊模式管理糖尿病患者后，糖尿病相關(guān)知識知曉率和服藥依從率明顯高于對照組；糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白也較對照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此證明全科團(tuán)隊管理模式對糖尿病患者的知識知曉、服藥依從和血糖控制等方面具有一定意義。

目前社區(qū)糖尿病管理的各種模式中，全科團(tuán)隊的管理模式運(yùn)用最多[6]。全科服務(wù)團(tuán)隊的服務(wù)對象一致、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一致、目標(biāo)和利益一致，其內(nèi)部合作可以增強(qiáng)團(tuán)隊成員的責(zé)任感，發(fā)揮團(tuán)隊成員的積極性，提高凝聚力[7]。社區(qū)全科團(tuán)隊通過不斷優(yōu)化糖尿病患者的管理服務(wù)流程和明確團(tuán)隊職責(zé)分工、推進(jìn)，為糖尿病患者提供主動、連續(xù)、個體化的健康責(zé)任制管理，更加深入、細(xì)致、全面地掌握患者的健康數(shù)據(jù)，提供更加科學(xué)和個體化防治結(jié)合的健康管理方案，切實(shí)提高患者的臨床管理效果[8]，從連續(xù)定期隨訪中，可以及早發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)生與發(fā)展，增強(qiáng)健康知識，提高患者的依從性，進(jìn)行動態(tài)性觀察，降低血糖，能有效地控制和改善糖尿病并發(fā)癥的自然病程。

綜上所述，全科團(tuán)隊模式管理可提高社區(qū)2型糖尿病患者相關(guān)知識的知曉率、服藥的依從性，從而有利于患者更好地控制血糖，在糖尿病患者減少并發(fā)癥、控制疾病等方面具有積極的作用。

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（收稿日期：2018-01-26）