陳海山

[摘要] 目的 分析道癌合并糖尿病患者圍術(shù)期處理效果。方法 隨機(jī)選擇2015—2017年之間接受手術(shù)治療的90例食道癌合并糖尿病患者為研究對象，給予積極的圍術(shù)期處理措施，觀察治療效果。結(jié)果 圍術(shù)期患者血糖檢測值均在適宜范圍內(nèi)。肺內(nèi)感染9例，尿路感染2例，頸部吻合口瘺1例，經(jīng)2周腸外營養(yǎng)、頸部瘺口換藥等處理，患者均愈合良好，研究對象未見嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例發(fā)生。結(jié)論 只要做好有效監(jiān)測和控制食道癌合并糖尿病圍手術(shù)期血糖水平，可取得滿意的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 食道癌；糖尿??；圍術(shù)期；處理效果

[中圖分類號] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）04（b）-0037-02

食管癌以進(jìn)行性咽下困難為典型癥狀，主要采用外科手術(shù)治療方法。術(shù)前患者大多合并免疫功能低下和營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和恢復(fù)情況。糖尿病患者一般具有較復(fù)雜的代謝紊亂，較難處理，兩病同時(shí)存在者治療難度更大。要避免或降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，獲得滿意療效，必須積極做好個(gè)體化的圍術(shù)期處理。為此，該研究隨機(jī)選擇2015—2017年之間接受手術(shù)治療的90例食道癌合并糖尿病患者為研究對象，給予文中所述圍術(shù)期處理措施，觀察治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇接受手術(shù)治療的90例食道癌合并糖尿病患者為研究對象，所有患者均經(jīng)食管鏡和病理學(xué)檢查明確診斷，均為2型糖尿病，且符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究對象中，男性51例，女性39例；年齡范圍介于43～76歲之間，中位年齡56.5歲；糖尿病病程介于1.5～12年之間，中位病程5.5年；入院時(shí)23例患者合并心血管病變，11例患者合并腎功能損傷，4例患者合并兩個(gè)臟器損傷；從腫瘤發(fā)生部位看，食管上段11例，中段45例，下段34例；從腫瘤病理分型看，高分化鱗癌17例，中分化鱗癌39例，低分化磷癌21例，腺癌13例。

1.2 圍術(shù)期處理

圍術(shù)期處理主要包括術(shù)前準(zhǔn)備、血糖監(jiān)測與控制、麻醉與術(shù)式選擇、術(shù)后處理等措施。

①術(shù)前準(zhǔn)備：同常規(guī)食道癌根治術(shù)。

②監(jiān)測與控制血糖。術(shù)前每日餐前應(yīng)用快速檢測法測定患者的空腹血糖、尿糖和尿酮體。如檢測指標(biāo)值在正常值范圍內(nèi)，繼續(xù)應(yīng)用原降糖藥物；如空腹血糖在7.8 mmol/L以上則應(yīng)用胰島素制劑進(jìn)行靜脈滴注，將胰島素用量進(jìn)行合理調(diào)整[1]，控制血糖檢測值在5.6～7.8 mmol/L之間，尿糖定性結(jié)果為（-）或（±），尿酮體定性結(jié)果為（-）。

③麻醉與術(shù)式選擇：以氣管插管全身麻醉為主。左胸左頸切口54例，單純左胸切口弓下吻合25例，右胸、上腹、左頸三切口11例，術(shù)中不用含糖液。

④術(shù)后處理：術(shù)后用GIK方案控制血糖，并全腸外營養(yǎng)，營養(yǎng)液的成分包括葡萄糖、氨基酸、豆油脂肪乳及其他必需的維生素和電解質(zhì)，熱量補(bǔ)充按每日35～40 kcal/kg，熱量和氮的比值為150 kcal：1 g，前6 d每日上下午各進(jìn)行1次血糖、尿糖和尿酮體監(jiān)測，并調(diào)整胰島素用量合理控制血糖；6 d后給予個(gè)體化的糖尿病流質(zhì)飲食，監(jiān)測患者的餐前血糖、尿糖和尿酮體，異常者給予對癥處理。

2 結(jié)果

圍術(shù)期患者血糖檢測值均在適宜范圍內(nèi)。肺內(nèi)感染9例，尿路感染2例，頸部吻合口瘺1例，經(jīng)2周腸外營養(yǎng)、頸部瘺口換藥等處理，患者均愈合良好，研究對象未見嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例發(fā)生。

3 討論

糖尿病合并腫瘤的機(jī)制不明確，推測可能：①與高血糖狀態(tài)、胰島素抵抗、肥胖、免疫調(diào)節(jié)功能紊亂、炎癥狀態(tài)等有關(guān)聯(lián)。②兩病合并時(shí)，由于需要采用糖尿病飲食，食道癌食欲不振加之腫瘤細(xì)胞的大量生長，蛋白質(zhì)代謝加速，往往表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，出現(xiàn)低蛋白血癥。③圍術(shù)期應(yīng)激可增加機(jī)體分泌兒茶酚胺和皮質(zhì)激素的數(shù)量，胰島素分泌量降低，提高了胰高血糖素和生長激素分泌量，可加重高血糖的程度。④術(shù)后由于疼痛、低氧、睡眠不足等因素可使原有應(yīng)激反應(yīng)程度加重，血糖波動(dòng)幅度過大。⑤術(shù)后將消耗大量蛋白質(zhì)來修復(fù)手術(shù)造成的巨大創(chuàng)面，低蛋白血癥程度將進(jìn)一步加重；患者分解代謝亢進(jìn)，阻礙了蛋白質(zhì)的合成過程，造成的微循環(huán)障礙和組織水腫等病理改變可影響肺氧氣交換和組織修復(fù)。持續(xù)的高血糖狀態(tài)可降低患者的抵抗能力，不僅易造成術(shù)后感染的發(fā)生，更能降低切口和吻合口的愈合，兩者相互作用，加重病情?？梢?，必須做好食道癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期處理。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

血糖監(jiān)測和控制是術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格給予患者糖尿病飲食，醫(yī)生應(yīng)通過血尿糖和尿酮檢測值，了解糖尿病病情控制和臟器功能的改變情況，評價(jià)患者是否出現(xiàn)影響手術(shù)的并發(fā)癥，進(jìn)而評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)采取積極措施，控制血糖在合理范圍內(nèi)。該研究常規(guī)用GIK方案，符合生理要求，安全、簡單可行。

3.2 術(shù)中處理

（1）血糖監(jiān)測和控制。術(shù)中不得使用含糖溶液。進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)常規(guī)皮下注射4 U胰島素，血糖監(jiān)測分別于手術(shù)開始前中后完成。血糖在術(shù)中和術(shù)后均有不同程度的升高，經(jīng)過處理所有患者均順利完成手術(shù)。

（2）術(shù)式的合理選擇。在有效控制血糖的情況下，只要患者的病情允許，應(yīng)及早采取手術(shù)根治術(shù)。①為方便原發(fā)腫瘤切除以解除梗阻，應(yīng)依據(jù)兩病合并患者腫瘤位置合理選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式；②一旦發(fā)生吻合口瘺，能方便引流，盡可能避免膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能減少對身體的創(chuàng)傷和打擊；③切口對病人的損傷應(yīng)盡可能小。

3.3 術(shù)后處理

①血糖監(jiān)測。術(shù)后禁食期間應(yīng)繼續(xù)在每日早晚進(jìn)行1次血糖監(jiān)測，因?yàn)樾g(shù)后應(yīng)激反應(yīng)能促進(jìn)分解代謝激素的分泌，加重患者胰島素缺乏和耐受的程度，促使血糖水平的進(jìn)一步提高。為預(yù)防酮癥酸中毒和非酮癥高滲綜合征的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)血糖檢測結(jié)果合理調(diào)整胰島素用量。禁食期間應(yīng)控制血糖在9 mmol/L以下，此時(shí)葡萄糖溶液的輸注量在150～200 g/d之間，應(yīng)按照1/3的比例在其中加入相應(yīng)單位胰島素；如血糖值在11 mmol/L以上，加入比例為1/2?；颊呋謴?fù)正常飲食后，應(yīng)監(jiān)測餐前空腹血糖。

②器官功能變化的監(jiān)測。原因是手術(shù)創(chuàng)傷和糖尿病均可損害心腦腎功能，兩者共同作用可加重器官功能障礙程度，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率相對較高。該組未見術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥致死病例。

③糖尿病患者的高血糖狀態(tài)可降低機(jī)體抵抗力，細(xì)菌易在血液中生長繁殖，提高了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。術(shù)后應(yīng)靜脈滴注三代頭孢菌素（過敏者用三代喹諾酮類）+甲硝唑，預(yù)防和治療術(shù)后感染。

④為糾正負(fù)氮平衡，積極預(yù)防和治療低蛋白血癥，術(shù)后禁食期應(yīng)進(jìn)行積極的腸外營養(yǎng)治療。

⑤放射治療食管癌時(shí)，治療部位皮膚比較敏感，會(huì)出現(xiàn)發(fā)紅、起皺等現(xiàn)象，需用溫和肥皂水或冷水清洗與冷敷，不可用手摩擦。要以平和的心態(tài)面對脫發(fā)現(xiàn)象，避免帶假發(fā)，康復(fù)后會(huì)重新長出新發(fā)。放射治療中血小板或白血球數(shù)量下降，應(yīng)停止治療1周。在放療期間，患者應(yīng)多休息、少活動(dòng)，保存體力[2]。

⑥食道癌手術(shù)切除范圍大，必要時(shí)時(shí)應(yīng)將胃壁甚或部分胃組織切除，食道功能與胃功能可相互影響，而功能性胃排空障礙是術(shù)后常見并發(fā)癥。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理功能性胃排空障礙，對減輕患者痛苦，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后向患者講解早期活動(dòng)的重要性，掌握活動(dòng)具體方法。術(shù)后麻醉清醒后取半臥位，深慢呼吸，進(jìn)行床上軀體運(yùn)動(dòng)，術(shù)后等2天練習(xí)床沿坐，適應(yīng)后再下床活動(dòng)，以刺激胃動(dòng)力恢復(fù)。術(shù)后6 h鍛煉比術(shù)后2 d鍛煉，可更有效的促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

⑦腹部按摩?；颊呷〉桶胱P位或平臥位，護(hù)士四指并攏按摩，以肚臍為中點(diǎn)避開切口順時(shí)針，操作由輕到重以患者能耐受為宜，避免增加切口張力，2次/d，10～20 min/次[3]。

3.4 圍術(shù)期血糖控制

預(yù)防和降低兩病合并患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)的關(guān)鍵措施是血糖的合理控制。其中最常見最重要的并發(fā)癥是吻合口瘺，其次是糖尿病酮癥酸中毒和低血糖綜合征，應(yīng)引起醫(yī)生的高度重視，采取積極的措施控制血糖。

不同的圍術(shù)期患者在不同時(shí)期血糖檢測值波動(dòng)很大，應(yīng)根據(jù)不同患者不同時(shí)期血糖檢測值的不同采用不同的方法控制血糖，以獲得較為滿意的治療效果。

①圍術(shù)期以應(yīng)用胰島素為控制血糖的唯一選擇，最好采用微量泵持續(xù)靜脈注射的方法，優(yōu)點(diǎn)在于降血糖及時(shí)、方便調(diào)整。

②術(shù)前應(yīng)在三餐前和睡前皮下注射短效胰島素，術(shù)后應(yīng)使用微量泵持續(xù)靜脈注射短效胰島素，恢復(fù)進(jìn)食含淀粉固態(tài)食物后再改用三餐前和睡前皮下注射短效胰島素。

③術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)劑應(yīng)定時(shí)定量24 h連續(xù)滴入，胰島素采用微量泵24 h持續(xù)給予小劑量短效胰島素，用生理鹽水50 mL加短效胰島素50 U標(biāo)準(zhǔn)濃度配制，方便調(diào)整胰島素。

④控制血糖的關(guān)鍵和前提是血糖水平的監(jiān)測。為預(yù)防低血糖的發(fā)生，術(shù)前皮下注射短效胰島素時(shí)，應(yīng)檢測三餐或四餐餐前和餐后2 h及夜間10時(shí)血糖水平。胰島素應(yīng)從小劑量用起，2 U為一間隔，逐步增加。必要時(shí)可以增加胰島素注射次數(shù)。

⑤術(shù)后一般每1～2 h監(jiān)測1次指尖血糖，及時(shí)調(diào)整微量泵胰島素用量。

⑥一般術(shù)后10 d后再改成術(shù)前方法，皮下注射胰島素2 d，再改成口服降糖藥。由于食管癌患者術(shù)后進(jìn)食偏少，并且嚴(yán)格糖尿病飲食，一般普遍血糖較術(shù)前降低，此時(shí)口服藥一般控制血糖能達(dá)到理想水平。

⑦短效普通胰島素價(jià)格便宜，使用方便，便于儲(chǔ)存。持續(xù)小劑量靜脈注射更易吸收，控制血糖效果好，血糖波動(dòng)小，不易發(fā)生低血糖，很的控制血糖。

該研究隨機(jī)選擇2015—2017年之間接受手術(shù)治療的90例食道癌合并糖尿病患者為研究對象，經(jīng)過嚴(yán)格的圍術(shù)期處理，結(jié)果表明肺內(nèi)感染9例，尿路感染2例，頸部吻合口瘺1例，經(jīng)2周腸外營養(yǎng)、頸部瘺口換藥等處理，患者均愈合良好，研究對象未見嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例發(fā)生。

綜上所述，只要做好有效監(jiān)測和控制食道癌合并糖尿病圍手術(shù)期血糖水平，可取得滿意的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 韓東景，趙楠，李偉，等.食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及臨床營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（16）：1274-1278.

[2] 劉意.老年2型糖尿病合并食管癌的放射治療臨床療效觀察[J].糖尿病新世界，2014，34（20）：32-33.

[3] 熊長萍.綜合護(hù)理干預(yù)對腹部手術(shù)患者胃腸功能的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15（12）：114.

（收稿日期：2018-01-22）