盧勁輝　毛顯科　黃黛容驥

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)線上線下一體化教育對(duì)起始基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者血糖控制的影響。方法 選取2014年5月—2015年11月在該院內(nèi)分泌科門診及病房起始基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者納入血糖管理三人行項(xiàng)目，對(duì)其進(jìn)行首日教育和基線數(shù)據(jù)采集，在隨后的12周通過(guò)短信、電話的形式追蹤空腹血糖和基礎(chǔ)胰島素劑量的數(shù)據(jù)，并結(jié)合講座和“名醫(yī)熱線”的教育形式對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)規(guī)范的健康教育治療指導(dǎo)。觀察指標(biāo)包括：空腹血糖達(dá)標(biāo)率、基礎(chǔ)胰島素劑量的變化、糖化血紅蛋白（HbA1c）的變化和患者糖尿病認(rèn)知、飲食和運(yùn)動(dòng)評(píng)分的變化。 結(jié)果 共449例2型糖尿病患者納入該項(xiàng)目，有443例完成12周隨訪，總體空腹血糖達(dá)標(biāo)率為71.1% 。96.2%的患者到12周隨訪結(jié)束時(shí)仍堅(jiān)持原基礎(chǔ)胰島素方案治療方案。結(jié)論 線上線下一體化患者教育管理模式有效地提高患者治療依從性和自我管理水平，進(jìn)而改善患者的血糖控制。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；移動(dòng)醫(yī)療；基礎(chǔ)胰島素；血糖控制；胰島素劑量

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）04（b）-0017-04

隨著生活方式的改變和老齡化的進(jìn)程，我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年上升，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成人2型糖尿病患病率為9.7%～11.6%[1-2]。糖尿病是需要終身管理和治療的慢性疾病。有效的糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）是協(xié)助糖尿病患者管理和維持自身健康行為的基礎(chǔ)。2015年發(fā)表的美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）/美國(guó)糖尿病教育者協(xié)會(huì)（AADE）/美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（AND）DSME/S聯(lián)合立場(chǎng)聲明[3]強(qiáng)調(diào)了評(píng)估、實(shí)施、調(diào)整DSME/S的4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)：確診時(shí)、年度教育、出現(xiàn)影響自我管理復(fù)雜因素時(shí)和管理方案發(fā)生改變時(shí)。糖尿病患者起始胰島素治療是治療方案的重大調(diào)整，是一個(gè)復(fù)雜的治療方案，可能會(huì)終身使用，同時(shí)很多患者存在胰島素治療的安全性、方便性和如何使用技巧等諸多顧慮，在這個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化教育，幫助患者正確理解胰島素治療并熟練掌握使用方法是十分必要的。

隨著信息化技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，智能化的遠(yuǎn)程教育服務(wù)應(yīng)用廣泛。在糖尿病管理教育領(lǐng)域，手機(jī)APP、短信提醒和遠(yuǎn)程教育等形式應(yīng)用越來(lái)越常見(jiàn)。在起始基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，線下教育、治療評(píng)估提醒和線上教育相結(jié)合，醫(yī)護(hù)一體化教育能否改善患者的治療效果、提高依從性。該研究的目的是評(píng)估線上線下和醫(yī)護(hù)一體聯(lián)合患者教育對(duì)使用基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控制效果，選取2014年5月—2015年11月收治的449例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院內(nèi)分泌科門診及病房起始基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者納入血糖管理三人行項(xiàng)目?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14 歲的2 型糖病患者；②首次起始基礎(chǔ)胰島素治療的患者；③意識(shí)清楚，有理解能力；④自愿參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ型糖尿病患者；②心、肝、腦、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；③行動(dòng)不便、意識(shí)不清或不能正常交流者。研究遵守醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則和實(shí)效研究質(zhì)量管理規(guī)范，所有患者在研究前均簽署了知情同意書(shū)。由患者本人提供個(gè)人相關(guān)信息，由醫(yī)生和護(hù)士提供相應(yīng)的診療信息，數(shù)據(jù)錄入嚴(yán)格按照規(guī)范化操作流程進(jìn)行提交和核查。

1.2 干預(yù)方法

線下教育：首次入組的患者，由?？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面的首次教育，包括項(xiàng)目介紹、如何使用胰島素及其注意事項(xiàng)、血糖管理，然后進(jìn)行注射評(píng)估。每月進(jìn)行1次患者教育講座，包括糖尿病知識(shí)、日常護(hù)理和基本用藥知識(shí)，并回答患者在疾病管理過(guò)程中的疑問(wèn)。

治療評(píng)估提醒：在項(xiàng)目設(shè)定的隨訪時(shí)間由?？谱o(hù)士進(jìn)行電話跟蹤隨訪，記錄空腹血糖（FPG）值及胰島素使用情況。在設(shè)定的隨訪關(guān)鍵周（第1、2、4、8和12周），系統(tǒng)通過(guò)短信自動(dòng)提醒患者提交FPG值和基礎(chǔ)胰島素使用劑量，同時(shí)系統(tǒng)還會(huì)提示護(hù)士利用移動(dòng)護(hù)士端撥打電話主動(dòng)采集患者的FPG值和基礎(chǔ)胰島素劑量并錄入系統(tǒng)。

線上教育：對(duì)進(jìn)入項(xiàng)目1個(gè)月內(nèi)全部患者及3個(gè)月追蹤期內(nèi)所有空腹血糖不達(dá)標(biāo)患者，每月至少電話預(yù)約1次“名醫(yī)熱線”。根據(jù)患者提交的SMBG（自我血糖的監(jiān)測(cè)）數(shù)據(jù)和患者的具體情況，由醫(yī)生通過(guò)電話為患者提供積極的胰島素劑量調(diào)整、優(yōu)化用藥方法、改善飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整生活方式和回院復(fù)診等針對(duì)性的建議和指導(dǎo)，以及時(shí)優(yōu)化患者的治療方案，促進(jìn)患者血糖達(dá)標(biāo)。

首日教育定義：在護(hù)士指導(dǎo)下觀看任意一個(gè)患者教育視頻超過(guò)176 s定義為合格完成首日教育；如患者未接受首日教育或未完成指定教育內(nèi)容則定義為首日教育未完成。

患者教育活動(dòng)定義：參加了由醫(yī)院定期組織每月1 次的面對(duì)面患者教育講座和臨床醫(yī)師通過(guò)移動(dòng)醫(yī)師端對(duì)預(yù)約的患者開(kāi)展名醫(yī)熱線電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

空腹血糖（FPG）達(dá)標(biāo)率：FPG ≤7.0 mmol/L 定義為FPG 達(dá)標(biāo)，對(duì)于完成12周隨訪的患者，最近一次有效FPG≤7.0 mmol/L即認(rèn)定該患者FPG 達(dá)標(biāo)。隨訪關(guān)鍵周（第1、2、4、8 和12 周） 有FPG 數(shù)據(jù)且FPG ≤7.0 mmol/L即認(rèn)定該患者該周FPG 達(dá)標(biāo)。

其他：12周時(shí)糖化血紅蛋白（HbA1c）較基線水平的變化、隨訪期間FPG 變化、基礎(chǔ)胰島素使用劑量情況和停藥情況。患者糖尿病自我管理能力評(píng)估，包括糖尿病認(rèn)知評(píng)分、飲食評(píng)分和運(yùn)動(dòng)評(píng)分，分別在入組第4、8、12周時(shí)采用一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷采用百分制，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料（x±s）比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共納入449 例符合項(xiàng)目要求的初始基礎(chǔ)胰島素治療的2 型糖尿病患者，共有443例患者完成12 周的隨訪。在隨訪期間，403例患者參加了至少1次的患者教育講座，188例患者接受了“名醫(yī)熱線”醫(yī)生遠(yuǎn)程電話教育指導(dǎo)。在研究對(duì)象中，365例的患者（81.2%）來(lái)自于門診，其余為住院患者。患者中男性237例（占56.8%），平均年齡為（60.9±13.2）歲，平均病程為（7.2±6.2）年。患者基線資料見(jiàn)表1。

2.2 FPG情況

FPG 達(dá)標(biāo)率：按最近一次有效 FPG≤7.0 mmol/L 計(jì)算達(dá)標(biāo)率，患者總體 FPG達(dá)標(biāo)率為71.1%（315/443）。

FPG 的變化情況：基線時(shí) FPG 為（10.0±4.1）mmol/L，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)和胰島素劑量的調(diào)整，F(xiàn)PG水平逐漸下降，到治療12周時(shí)下降到（6.9±1.3）mmol/L。見(jiàn)表2、圖1。

2.3 基礎(chǔ)胰島素的使用和劑量調(diào)整情況

基礎(chǔ)胰島素起始劑量為（15.1±6.5I）U，隨著劑量調(diào)整，到治療12周時(shí)為（16.5±6.4）IU。見(jiàn)表2、圖2。在443例完成隨訪的患者中，96.2%的（426/443例）患者到12周隨訪結(jié)束時(shí)仍堅(jiān)持原基礎(chǔ)胰島素方案治療，3.8%（17/443例）終止了基礎(chǔ)胰島素治療，其中11例為自行停藥，6例為治療方案調(diào)整。

2.4 HbA1c的變化情況

基線的HbA1c（9.1±2.0）%（n=382），在治療12周時(shí)HbA1c（8.5±2.0）%（n=403）。

2.5 患者自我管理能力評(píng)估

基線的糖尿病認(rèn)知評(píng)分為（62±18）分，飲食評(píng)分為（82±19）分，運(yùn)動(dòng)評(píng)分為（65±17）分，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)和教育的加強(qiáng)，患者自我管理的各項(xiàng)評(píng)分均增加，到12周隨訪結(jié)束時(shí)，糖尿病認(rèn)知評(píng)分為（92±8）分，飲食評(píng)分為（92±10）分，運(yùn)動(dòng)評(píng)分為（90±18）分。見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病是需要終身管理的慢性疾病，通過(guò)有效的DSME/S提高患者賦能是患者長(zhǎng)期良好自我管理的基礎(chǔ)，而良好的治療依從性也是保證治療效果的基礎(chǔ)。胰島素治療對(duì)于患者的自我管理能力提出了更高的要求。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究顯示，使用胰島素治療的患者中斷胰島素治療的比例高達(dá)31%～51%[4-5]。而患者教育的不足或缺失是非常重要的原因之一。在該研究中，在起始胰島素治療的首日和后續(xù)隨訪中，通過(guò)首日教育、線上“名醫(yī)熱線”、遠(yuǎn)程短信提醒和線下患者教育等綜合教育手段，強(qiáng)化患者正確認(rèn)識(shí)胰島素的作用、掌握胰島素的使用方法，克服心理性胰島素抵抗，在隨訪的12周內(nèi)有96.2%患者能夠堅(jiān)持胰島素的治療，對(duì)于空腹血糖的達(dá)標(biāo)和整體血糖的控制有重要作用。

隨著互聯(lián)網(wǎng)+生態(tài)的逐步建立和推進(jìn)，移動(dòng)醫(yī)療方興未艾。在糖尿病管理教育領(lǐng)域，2016年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)應(yīng)用新技術(shù)新方法，如手機(jī)App和短信提醒對(duì)生活方式進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防糖尿病的發(fā)生[6]。而對(duì)于糖尿病治療而言，一項(xiàng)Meta分析[7]顯示：應(yīng)用手機(jī)開(kāi)展糖尿病管理和教育，能夠使2型糖尿病患者血糖控制改善，其HbA1c水平降幅達(dá)0.51%，體重指標(biāo)也有明顯改善。該研究綜合采用線上“名醫(yī)熱線”和遠(yuǎn)程治療評(píng)估提醒相結(jié)合的形式，較傳統(tǒng)的面對(duì)面教育方式而言，具有靈活、系統(tǒng)和方便的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于提高患者的治療依從性、對(duì)疾病的認(rèn)知和自我管理水平進(jìn)而改善血糖控制有著重要價(jià)值。

傳統(tǒng)的糖尿病教育，往往由護(hù)士主導(dǎo)，醫(yī)師很少參與到患者教育中。而隨著觀念進(jìn)步和實(shí)踐的發(fā)展，患者教育也不再是護(hù)士單方面的工作，醫(yī)護(hù)一體化的理念和模式受到了推崇。醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)師和護(hù)士之間協(xié)作溝通的一種人際關(guān)系。在這種協(xié)作關(guān)系的構(gòu)架下，雙方具有共同的醫(yī)療目標(biāo)，通過(guò)共同決策過(guò)程、責(zé)任和權(quán)力來(lái)實(shí)施對(duì)患者的醫(yī)療和護(hù)理[8]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)的是以患者為中心，以患者的需求為起點(diǎn)，以患者的滿意為結(jié)果。醫(yī)師要參與到護(hù)理工作中來(lái)，護(hù)士要理解診療計(jì)劃，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)協(xié)作。不管是在內(nèi)分泌?？七€是非?？?，醫(yī)護(hù)一體化管理模式有利于控制糖尿病患者血糖水平，減少低血糖的發(fā)生率[9-10]。該研究中，通過(guò)醫(yī)生初步評(píng)估確認(rèn)入組患者，通過(guò)“名醫(yī)熱線”形式對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，再結(jié)合護(hù)士的線上提醒、線下課堂，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)護(hù)一體化”協(xié)同教育，分別發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，以患者為中心，共同做好糖尿病患者教育，對(duì)提高患者的自我管理能力和治療依從性，改善治療效果有重要作用。

因此，該研究證實(shí)線下面對(duì)面教育、遠(yuǎn)程治療評(píng)估、提醒和線上教育相結(jié)合，醫(yī)護(hù)一體化進(jìn)行患者教育能夠提高起始基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者的治療依從性，自我管理能力，從而改善血糖控制效果。只有充分地利用各種線上線下的教育資源和手段，發(fā)揮護(hù)士和醫(yī)生的協(xié)同作用，以患者為中心，以患者的不同階段的不同需求為導(dǎo)向，才可能做好糖尿病患者的自我管理教育支持。此外，糖尿病患者的自我管理能力需要不斷的提高和保持，如何保證患者得到長(zhǎng)期的可持續(xù)性自我管理教育和支持仍是值得探討的話題。

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（收稿日期：2018-01-20）