馮秋霞， 孫娜娜， 張海龍， 劉暢， 劉希勝

圖1 CT平掃示胃角處不規(guī)則軟組織腫塊，呈腔內(nèi)外混合型生長，主體位于腔內(nèi)，代表胃癌區(qū)域(長箭)，表面潰瘍形成，病灶腔外部分見囊變壞死，代表間質(zhì)瘤區(qū)域(短箭)。 圖2 CT增強掃描動脈期示病灶實質(zhì)部分明顯強化，囊變壞死部分無強化。 圖3 CT增強掃描靜脈期示病灶實質(zhì)部分持續(xù)強化。 圖4 CT增強掃描靜脈期冠狀面重組圖像示間質(zhì)瘤部分與胃癌部分無明顯分界。 圖5 CT增強掃描靜脈期示賁門下小彎側(cè)腫大淋巴結(jié)(箭)，短徑約2.2cm。 圖6 鏡下示大量異型梭形細胞伴片狀出血、壞死、囊性變(×200，HE)。

病例資料患者，女，32歲，因頭暈乏力2年，加重1個月入院。患者無惡心嘔吐、無腹脹腹痛等消化系統(tǒng)癥狀。查體：貧血貌；既往史無特殊。實驗室檢查：血常規(guī)示紅細胞1.34×1012/L，血紅蛋白32 g/L；糞常規(guī)示大便隱血試驗陽性。腫瘤指標無異常。全腹部CT表現(xiàn)：胃角處見不規(guī)則軟組織腫塊，大小約16.5 cm×4.1 cm×9.1 cm，腔內(nèi)外混合型生長，主體位于腔內(nèi)，表面潰瘍形成，病灶腔外部分見囊變壞死，增強掃描病灶實質(zhì)部分動脈期明顯強化，靜脈期持續(xù)強化，考慮胃間質(zhì)瘤可能性大；胃小彎側(cè)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大短徑約8 mm(圖1～5)。胃鏡：胃角后壁見一巨大新生物，表面糜爛覆污苔、質(zhì)脆易出血；鏡下活檢病理：胃角后壁壞死組織內(nèi)見異型細胞(圖6)。CT引導下穿刺活檢標本免疫組化病理：CK-pan(+)，CK-L(+)，Ki-67(約75%+)，CD117(-)，DOG-1(-)，CD34(-)，結(jié)合HE考慮為低分化癌。

之后患者行根治性遠端胃切除+殘胃空腸Roux-en-Y 吻合術D2。術后病理：(胃腫塊)兩種腫瘤，局部示梭形細胞惡性腫瘤，可見大片出血、壞死、囊性變。(小彎側(cè)淋巴結(jié))可見腫瘤轉(zhuǎn)移(1/33)。免疫組化：腫瘤細胞CD117(部分+)，CD34(部分+)，DOG-1(部分+)，Ki-67(胃腸間質(zhì)瘤區(qū)域2%～3%+，低分化癌區(qū)域75%+)，CK-L(+)，結(jié)合HE切片，體積較小者全為間質(zhì)瘤成份，直徑4 cm；體積較大者為低分化腺癌伴肉瘤樣癌，大小為7.0 cm×6.0 cm×5.5 cm，與腺癌成分相互碰撞、浸潤，本例最終診斷為碰撞瘤。淋巴結(jié)病灶CD117(+)，DOG-1(+)，考慮為胃腸間質(zhì)腫瘤轉(zhuǎn)移。基因?qū)W檢測：C-KIT第9、11、13、17外顯子均為野生型；PGDFR第12、18外顯子均為野生型。

討論碰撞瘤是指同一器官的同一部位發(fā)生兩種或兩種以上組織學起源完全不同的腫瘤，且兩種成分互相浸潤、無移行過度區(qū)[1]。關于碰撞瘤的發(fā)生機制有以下幾種學說：①碰撞瘤由兩種獨立的腫瘤克隆細胞發(fā)展而來；②具有同質(zhì)遺傳基因的腫瘤克隆細胞有兩種遺傳基因表型，組織學分化潛能則不同；③遺傳基因的異質(zhì)性導致腫瘤細胞發(fā)展為并列的兩種組織表現(xiàn)形式[1]。發(fā)生于胃的胃腺癌與胃間質(zhì)瘤碰撞瘤很罕見，相關報道多以個案形式出現(xiàn)，且內(nèi)容多偏向于病理[2]，很少有關于該病的影像學表現(xiàn)的文獻報道。既往文獻報道該病臨床表現(xiàn)主要為上腹部不適、上腹部包塊及貧血等非特異性癥狀，患者年齡多≥70歲，性別無明顯差異[2,3]。本例患者為年輕女性，臨床表現(xiàn)僅為重度貧血，與既往文獻報道有所不同。

胃腺癌在CT上主要表現(xiàn)為腫瘤沿胃壁方向浸潤生長，寬基底，表面可形成不規(guī)則潰瘍，囊變少見，而間質(zhì)瘤多呈圓形或垂直于胃壁方向生長，多數(shù)間質(zhì)瘤胃黏膜層完整，病灶邊緣光整，囊變、壞死較腺癌多見[4]；故當兩者碰撞時，囊變區(qū)多出現(xiàn)于整體病灶的一側(cè)而非中央，而此囊變區(qū)即為間質(zhì)瘤區(qū)。本例腫瘤表面潰瘍位于腺癌區(qū)。另外，本例胃碰撞瘤在CT圖像上間質(zhì)瘤區(qū)與腺癌區(qū)無明顯分界，此為碰撞瘤的主要診斷要點之一。胃腺癌很小即可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而胃間質(zhì)瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而本例的腫大淋巴結(jié)為間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移，可能與其基因型有關，相關文獻報道野生型間質(zhì)瘤會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。

胃腺癌與胃間質(zhì)瘤碰撞瘤臨床上確診主要依靠術后病理，且手術標本必須充分取材。本例術前內(nèi)鏡下活檢及CT引導下穿刺活檢病理僅提示低分化腺癌。因此，若取材不充分，則病理結(jié)果往往不可靠，從而影響患者治療方案的制定。

目前臨床上關于胃腺癌與胃間質(zhì)瘤碰撞瘤的治療方案尚未達成共識，關于胃腺癌合并間質(zhì)瘤的報道中，主要以手術切除為主，術后可針對胃癌病理分期采用相應化療方案，而胃間質(zhì)瘤對化療和放療均不敏感，對于中、高危險度分級的胃間質(zhì)瘤可聯(lián)合使用伊馬替尼改善預后，延長患者的總生存期[6]。

綜上所述，當胃部腫塊CT上表現(xiàn)為囊實性病灶，且囊性成分呈偏心性、黏膜層較完整、邊緣光整，實性成分沿胃壁彌漫浸潤性生長，胃鏡活檢僅提示腺癌可能時，臨床上應提高警惕，考慮到胃腺癌與胃間質(zhì)瘤碰撞瘤的可能，進一步完善術前檢查，并制定相應的治療方案。