莊永勝，安杰

新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院心胸外科，新疆阿克蘇 843000

早在2003年，國外學(xué)者M(jìn)igliore就提出了對于非復(fù)雜胸膜相關(guān)疾病患者開展單孔胸腔鏡技術(shù)的臨床效果。和以往相比，我國醫(yī)學(xué)技術(shù)取得了突破性進(jìn)展，越來越多的肺部疾病化患者選擇使用胸腔鏡接受治療，其有著簡單、方便的特點(diǎn)，受到患者們的強(qiáng)烈好評。和傳統(tǒng)三切口胸腔鏡法相比，單孔胸腔鏡技術(shù)能全面減少胸壁感覺異常發(fā)生率和術(shù)后切口疼痛率。但值得說明的是，單孔胸腔鏡技術(shù)對于醫(yī)生的操作水平要求甚高，且費(fèi)用昂貴，加上在進(jìn)行肺癌根治術(shù)中，淋巴結(jié)清掃站數(shù)以及個(gè)數(shù)是否能達(dá)到和開胸相媲美的效果，這些均為患者們所關(guān)心的問題，所以說，全面分析單孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)在高?；颊咧械膽?yīng)用價(jià)值有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義。為了對上述命題展開分析，結(jié)合實(shí)際情況，該文選擇2016年1月—2017年1月該院收治的100例接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者為研究對象，并對部分患者開展了單孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的100例接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)的肺癌患者為研究對象。經(jīng)診斷以及醫(yī)學(xué)影像證實(shí)，患者確診，符合衛(wèi)生計(jì)生委最新頒布的關(guān)于非小細(xì)胞肺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均在術(shù)后經(jīng)病理學(xué)支持。

納入對象：已經(jīng)確診者，實(shí)接受單孔/三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。知情同意，自愿參加實(shí)驗(yàn)調(diào)查，在此同時(shí)簽署了《知情同意書》。該實(shí)驗(yàn)經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除對象：中轉(zhuǎn)開胸術(shù)者、二次手術(shù)者，腫瘤轉(zhuǎn)移者?；颊卟±矸制诰鶠橹衅谝陨?，屬于高?；颊摺０凑栈颊咧委煼桨?，將其隨機(jī)平均分為觀察組以及對照組，每組50例，對照組男患者30例，女患者20例。年齡區(qū)間為45.25-68.59歲，平均年齡為 （57.82±1.47）歲。腺癌30例，鱗癌14例，類癌6例。觀察組男患者31例，女患者19例。年齡區(qū)間為46.36～69.35歲，平均年齡為（58.63±2.15）歲。 腺癌 31例，鱗癌 16例，類癌3例。兩組受試者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有均衡性。

1.2 方法

觀察組接受單孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)，詳細(xì)為：對患者開展靜吸復(fù)合全身麻醉，插進(jìn)氣管，內(nèi)部雙腔管形成健側(cè)單一肺通氣，患者健側(cè)臥，腰部加墊軟枕，現(xiàn)則患者腋前線4或5肋間制作規(guī)格為3～5 cm入口，并在切口附近放置保護(hù)套，以全面降低血液對于胸腔鏡頭污染。助手以及操作者應(yīng)站在患者腹側(cè)，在頭側(cè)開展中葉切除，扶鏡手在足部，進(jìn)行下葉切除中，應(yīng)站在相反位置。第二助手站在操作者的對側(cè)協(xié)助牽拉肺部，目的在于暴露手術(shù)區(qū)域。在置入胸腔鏡后，經(jīng)顯示器對胸腔內(nèi)粘連及病變四周解剖情況進(jìn)行分析，鏡頭相對切口部位應(yīng)結(jié)合術(shù)中情況積極調(diào)整。肺門解剖順序?yàn)椋红o脈、支氣管、動脈以及時(shí)裂，而右中葉切除次序?yàn)殪o脈、葉裂、動脈以及支氣管。

左側(cè)上葉切除次序?yàn)楹蠖蝿用}、靜脈、支氣管、后升支/舌段動脈以及葉裂。右側(cè)上葉切除次序?yàn)榉渭馇岸蝿用}、支氣管、靜脈、后升支動脈和葉裂。使用切割閉合器，處理支氣管、肺裂以及動脈主干和靜脈主干。使用切割閉合器能全面解決單孔處理過程中的角度問題，為了提升手術(shù)安全，對于在處理動脈主干之前，應(yīng)使用血管夾完成結(jié)扎。在切除肺葉后，將其裝入標(biāo)本袋內(nèi)，因術(shù)前患者經(jīng)氣管鏡檢查提示為腫瘤，因此需要進(jìn)行離淋巴結(jié)清掃。在此過程中，注意對病患的迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、食管等加以保護(hù)。術(shù)后需要置入胸引管，確認(rèn)術(shù)后無漏氣并且引量在100 mL/24 h以下時(shí)移除。手術(shù)后48 h使用藥物經(jīng)靜脈泵鎮(zhèn)痛。

對照組接受三孔法手術(shù)治療，詳細(xì)為：擇取中線第7肋間做觀察孔，直徑為1.5 cm，腋前線第3肋間和肩胛線第7或第8肋間行直徑為1.0cm的操作孔，手術(shù)操作方式相同，術(shù)后各在觀察孔和在操作孔中放置引流管完成引流，結(jié)合2015版中國原發(fā)性肺癌治療規(guī)范，開展淋巴結(jié)清掃。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。②分析兩組患者圍手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該實(shí)驗(yàn)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對數(shù)據(jù)內(nèi)計(jì)量資料開展t檢驗(yàn)計(jì)算，首先進(jìn)行正態(tài)性以及方差分析，方差齊數(shù)據(jù)開展t檢驗(yàn)計(jì)算，計(jì)數(shù)資料開展χ2檢驗(yàn)計(jì)算，評分?jǐn)?shù)據(jù)開展秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，觀察組為6.00%。兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.359 4，P＞0.05）。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)情況

和對照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯較長，術(shù)后1 d內(nèi)VAS分?jǐn)?shù)較低，術(shù)后住院時(shí)間、帶管時(shí)間較短P＜0.05，其余圍手術(shù)期指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

3 討論

肺癌為臨床常見病變，多發(fā)病，就我國情況來看，當(dāng)前該疾病的發(fā)生率躍居所有癌癥之首?，F(xiàn)階段，治療該疾病的最有效方式之一為解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。胸腔鏡手術(shù)能全面體現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)勢，短短幾年內(nèi)，這項(xiàng)技術(shù)的治療指征從肺腫塊楔形擴(kuò)大至肺癌根治術(shù)。胸腔鏡技術(shù)不但安全性強(qiáng)，且能體現(xiàn)出“微創(chuàng)傷”的獨(dú)到優(yōu)勢。

其不僅體現(xiàn)在切口數(shù)量減少以及長度縮短，更為重要的是，此法還能全面緩解患者術(shù)后不適，加速疾病康復(fù)?，F(xiàn)代外科要求，不但要取得根治性手術(shù)的治療目的，也應(yīng)追求更好的生活質(zhì)量。

單孔全胸腔鏡操作術(shù)由三孔術(shù)演變而來，兩者的術(shù)中處理原則，器械使用以及方法基本相同，這一點(diǎn)對于醫(yī)生們盡快掌握該項(xiàng)技術(shù)有著相當(dāng)大的幫助。前者需要醫(yī)生轉(zhuǎn)變手術(shù)思維，慢慢習(xí)慣手術(shù)視覺軸向后轉(zhuǎn)變。單孔全胸腔鏡操作術(shù)視覺軸在從既往臍-肩方向轉(zhuǎn)變?yōu)槿轭^-肩胛方向，在進(jìn)行此項(xiàng)技術(shù)中，因操作器械以及胸腔鏡公用一個(gè)切口，其也在一定程度上決定了和三孔法視覺存在差異。對于此，為了取得更好的視野，胸腔鏡通常要在切口后緣位置，手持式器械要在視野前，這是一成不變的準(zhǔn)則。

當(dāng)前有足夠的臨床證據(jù)表明，對于早期非小細(xì)胞肺癌者，開展VATS術(shù)的效果與傳統(tǒng)開放式手術(shù)無顯著差異。在經(jīng)過安全以及徹底性等質(zhì)疑之后，這種手術(shù)方式在2006年被美國NCCN組織列為治療早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。我國肺癌臨床指南也將其列為了該疾病根治術(shù)常用方法。

表1 兩組患者圍手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)情況(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)情況(±s)

組別術(shù)后住院時(shí)長（d）術(shù)后帶管時(shí)長（d）術(shù)后1 d V A S分?jǐn)?shù)（分）淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）淋巴結(jié)清掃組數(shù)術(shù)中出血量（m L） 手術(shù)時(shí)長（m i n）觀察組（n=5 0）對照組（n=5 0）t值P值8.1±1.5 9.8±3.2 9.6 6 3 0.0 0 6 4.9±2.0 5.2±2.7 8.6 3 6 0.0 0 6 4.1±2.1 6.0±2.1 1 2.2 2 2 0.0 0 0 1 2.1±2.8 1 4.0±5.1 0.8 5 2 0.0 8 6 7.4±1.4 7.1±1.4 0.1 1 0 0.3 6 2 6 5.4±3 8.2 7 2.6±4 0.3 0.1 5 4 0.4 4 3 2 1 8.3 6±4 9.6 1 6 6.3±4 8.5 1 0.4 9 0.0 0 0

VATS術(shù)有著不斷離背闊肌以及肋骨、切口小等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中僅利用兩個(gè)肋間操作，可全面保護(hù)肋間神經(jīng)以及肌肉組織。緩解患者疼痛，幾乎不會對呼吸功能造成顯著影響。術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，明顯減少早期下床活動時(shí)長以及住院時(shí)間。

但值得說明的是，大部分情況下，按照上述方式實(shí)施手術(shù)，令手術(shù)變得更加順利，除卻視覺習(xí)慣變更外，由于缺少牽拉肺組織后操作孔，被去掉trocar后的胸腔鏡污染率更高，加上推動心包和膈肌的難度上升，這些均為引起單孔全胸腔鏡操作術(shù)操作時(shí)間變長的關(guān)鍵原因。林劍鋒等[8]分析了單孔與三孔胸腔鏡術(shù)后肺癌患者炎癥反應(yīng)程度情況。擇取73例腔鏡下肺癌根治術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者為研究樣本。分為單孔組以及三孔組，結(jié)果證實(shí)：2組患者術(shù)后1、3、5 d的血清CRP和PCT濃度均較術(shù)前升高,但單孔組的升高幅度小于三孔組。說明：單孔胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)可能進(jìn)一步減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

郝志鵬等[9]探究了單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)對患者術(shù)后疼痛及短期生活質(zhì)量的對比情況，證實(shí)：FACT-L評分顯示術(shù)后3個(gè)月單孔組患者功能狀態(tài)、情感狀態(tài)和整體生活質(zhì)量得分 [(20.94±2.22),(19.88±1.70),(108.09±4.58)]均高于三孔組患者[(20.24±1.92),(19.36±1.67),(106.88±4.17);P=0.014;P=0.024;P=0.045],而生理狀態(tài)、社會/家庭狀態(tài)及肺癌相關(guān)癥狀評分兩組并無差異；與三孔組比較,單孔組術(shù)后3個(gè)月切口麻木發(fā)生率(24.3%vs 38.6%)更低(P=0.024)，患者對切口的滿意度更高(78.3%vs 65.3%，P=0.035)該組內(nèi)，和對照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯較長，術(shù)后1 d內(nèi)VAS分?jǐn)?shù)較低，術(shù)后住院時(shí)間、帶管時(shí)間較短（P<0.05）。其余圍手術(shù)期指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與相關(guān)報(bào)道相似。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前可彎頭愛惜龍切割器、雙關(guān)節(jié)式血管鉗等器材的問世，也能夠?yàn)槭中g(shù)提供便利，減少手術(shù)時(shí)長。但即便一個(gè)技術(shù)高超的醫(yī)生，也沒有辦法單獨(dú)完成單孔全胸腔鏡操作術(shù)，因此院方也要重視助手的學(xué)習(xí)過程，以提升團(tuán)隊(duì)合作效率。

單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線代表了術(shù)者從開始實(shí)踐到熟練掌握的這一階段，術(shù)者通過學(xué)習(xí)和經(jīng)歷了一定病例數(shù)肺癌根治術(shù)的另一個(gè)組成部分為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。該證實(shí)對于接受肺癌根治術(shù)的患者，使用單孔全胸腔鏡操作術(shù)治療，是完全有效的。

單孔全胸腔鏡操作術(shù)的學(xué)習(xí)曲線指的是手術(shù)者自開始學(xué)習(xí)此項(xiàng)技術(shù)到熟練掌握經(jīng)歷的積累過程，經(jīng)不斷實(shí)踐，能全面提升手術(shù)效果，保證手術(shù)時(shí)間更為穩(wěn)定，進(jìn)而取得滿意成效。