陳雅麗，徐振宏，陳嬌虹

目前，對糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）的診斷主要依靠臨床癥狀、體征及結(jié)合神經(jīng)電生理檢查綜合判斷，然而，神經(jīng)電生理檢查耗時較長、可重復(fù)性差，不適合作為DPN的常規(guī)篩查方法。作為一種新的超聲測量方法，剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）可提供神經(jīng)硬度改變的信息。本研究應(yīng)用SWE對2型糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）及合并DPN患者的脛神經(jīng)進行超聲檢查，探討其對DPN的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017年5月于我院門診就診的2型DM患者60例，均符合2015年美國糖尿病協(xié)會有關(guān)DM的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）≥6.5%，或空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h 血糖≥11.1 mmol/L。根據(jù)是否存在DPN將患者分為兩組：①DPN組30例，男18例，女12例；年齡36～78歲，平均（60.7±10.9）歲；DM病程10～20年；身高（165.0±7.0）cm，體質(zhì)量（68.75±13.67）kg；②非DPN組30例，男16例，女14例；年齡27～75歲，平均（55.9±9.2）歲；DM病程3～15年；身高（167.0±6.8）cm，體質(zhì)量（66.34±11.37）kg。另選取同期健康者30例為對照組，男13例，女17例；年齡28～78歲，平均（52.7±12.7）歲；均無DM和DPN病史及癥狀；身高（168.0±6.5）cm，體質(zhì)量（65.52±12.35）kg。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有受檢者均采取仰臥位，踝關(guān)節(jié)輕微跖屈并外旋。采用法國Supersonic Imagine Aixplorer型彩色超聲診斷儀，L4-15線陣探頭，頻率4～15 MHz，具有SWE成像功能。首先進行常規(guī)二維超聲檢查，探頭輕觸皮膚，并涂上足量的耦合劑。于內(nèi)踝水平上4 cm處附近通過脛骨后肌腱（tendon of tibialis posterior muscle，TPM）定位追蹤檢查脛神經(jīng)[2]，顯示其橫斷面，并以描記法測量橫截面積（cross-sectional area，CSA），再將探頭旋轉(zhuǎn)90o獲取脛神經(jīng)長軸切面，在保持探頭穩(wěn)定的狀態(tài)下切換至SWE模式，待SWE取樣框圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，SWE圖像為彩色編碼，根據(jù)彈性模量值由小到大顏色藍-綠-黃-紅表示，啟動Q-BOX功能測量感興趣區(qū)（region of interests，ROI）內(nèi)神經(jīng)組織的楊氏模量最大值。彩色圖彈性模量范圍為0～180 kPa，測量區(qū)域統(tǒng)一設(shè)置為直徑2 mm的圓形ROI。在SWE取樣框里放5個ROI，分別測量并記錄脛神經(jīng)的彈性模量最大值，并取其平均值，采用雙盲法進行測量，參數(shù)均測量3次取平均值。圖像中紅色代表病變質(zhì)地較硬，藍色代表病變質(zhì)地較軟，SWE數(shù)值越大則提示組織越硬。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。同一受檢者雙側(cè)參數(shù)比較采用配對t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間脛神經(jīng)CSA比較

與對照組比較，DPN組的脛神經(jīng)CSA明顯增粗，有顯著性差異（P＜0.001）；非DPN組的脛神經(jīng)CSA與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 3組間脛神經(jīng)彈性測量參數(shù)比較

DPN組的脛神經(jīng)硬度（圖1A）明顯高于非DPN組（圖1B）及對照組（P＜0.001），非DPN組的脛神經(jīng)硬度明顯高于對照組（P＜0.001）（表1）。3組雙側(cè)脛神經(jīng)的參數(shù)比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

3 討論

表1 3組間脛神經(jīng)CSA與彈性參數(shù)比較（±s）

表1 3組間脛神經(jīng)CSA與彈性參數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較，①P＜0.001

組別對照組非DPN組DPN組F值P值CSA/mm2 SWE/kPa左側(cè)14.6±3.7 15.0±5.3 23.0±4.6①15.53 0.004右側(cè)14.4±3.2 15.2±4.8 22.8±5.2①14.38 0.002整體14.5±3.4 15.1±4.7 22.9±4.9①17.23 0.000左側(cè)37.3±17.8 54.8±20.4①91.9±32.5①31.36 0.012右側(cè)38.6±18.2 57.5±23.2①95.0±28.9①35.67 0.009整體37.0±18.3 55.7±21.4①93.5±32.4①37.23 0.000

圖1

DPN是2型DM患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，其起病隱匿，病理嚴(yán)重程度往往與臨床癥狀不成正比，許多患者可以長期處于無癥狀期。當(dāng)DPN出現(xiàn)臨床癥狀時，周圍神經(jīng)纖維多已出現(xiàn)不可逆的節(jié)段性脫髓鞘等病理改變[3]。同時DPN又是糖尿病足發(fā)生的最常見誘因和發(fā)病基礎(chǔ)。因此，早期篩查和診斷DPN對治療DM及其并發(fā)癥具有重要意義。目前，對DPN的診斷主要依靠臨床癥狀、體征及結(jié)合神經(jīng)電生理檢查綜合判斷，其中神經(jīng)電生理檢查被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其耗時較長，可重復(fù)性差，不適合作為DPN的常規(guī)篩查方法。

近年來，隨著高頻超聲的發(fā)展，周圍神經(jīng)成像越來越清晰直觀，為臨床提供了更多的形態(tài)學(xué)信息[4]。有部分學(xué)說認(rèn)為DPN的病理機制是葡萄糖過多代謝轉(zhuǎn)化為山梨醇，神經(jīng)細胞內(nèi)滲透壓增高，細胞腫脹、變性，導(dǎo)致神經(jīng)纖維體積增大，神經(jīng)橫截面積增大[5]。有研究證實高頻超聲下測得的外周神經(jīng)CSA可為DM患者周圍神經(jīng)病變程度的評估提供較可靠的形態(tài)學(xué)依據(jù)[6]。本研究通過測量脛神經(jīng)的CSA，結(jié)果表明DPN組脛神經(jīng)的CSA較非DPN組大，非DPN組與對照組的脛神經(jīng)CSA差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這和Dikici研究結(jié)果一致，但該研究也指出CSA并非最優(yōu)指標(biāo)，其敏感性及特異性均較低，無法準(zhǔn)確診斷早期DPN，其臨床應(yīng)用受到限制[3]。

SWE是這幾年發(fā)展起來的新技術(shù)，其通過組織內(nèi)部的剪切波進行檢測，不需要人為向組織施壓，能提供定量的彈性信息，具有較高的準(zhǔn)確性及重復(fù)性。目前SWE已成熟應(yīng)用于肝臟、甲狀腺及乳腺等臟器，但在周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用較少見。僅有應(yīng)用剪切波彈性成像檢測腕管綜合征患者正中神經(jīng)硬度變硬的相關(guān)報道[7]。SWE測得的彈性指標(biāo)包括平均值、最小值、最大值、標(biāo)準(zhǔn)差等，其中最大值（Emax）的診斷效能被認(rèn)為優(yōu)于其他指標(biāo)[8]。因此本研究選用Emax參數(shù)來評價脛神經(jīng)的硬度。然而DPN脛神經(jīng)硬度的病理變化過程應(yīng)該不均勻，所以本研究將研究區(qū)域內(nèi)放置5個ROI并取其最大值的平均值，盡可能消除因ROI放置位置不同而造成的誤差。本研究的結(jié)果顯示DPN組的脛神經(jīng)楊氏模量值明顯高于非DPN組及對照組。筆者認(rèn)為這有兩方面原因，一是由于DPN患者神經(jīng)細胞發(fā)生水腫或者纖維化以及結(jié)締組織的增厚；二是DPN患者踝管處的脛神經(jīng)內(nèi)部壓力增加，缺血加重，導(dǎo)致脫髓鞘病變惡化。

目前DPN的診斷主要依靠臨床癥狀、體征及結(jié)合神經(jīng)電生理檢查綜合判斷，然而常出現(xiàn)臨床癥狀與神經(jīng)電生理檢查結(jié)果不一致的情況[3]。在DPN的早期階段往往以細纖維神經(jīng)損傷為主[9]，此時神經(jīng)電生理檢查的診斷敏感性差，導(dǎo)致部分有臨床末梢神經(jīng)病變癥狀的患者漏診。而本研究顯示非DPN組的脛神經(jīng)硬度明顯高于正常人，筆者認(rèn)為非DPN組因長期糖代謝障礙以及微血管病變，早期就已發(fā)生周圍神經(jīng)緩慢變性，同時神經(jīng)組織也出現(xiàn)不同程度的代償作用，雖然此時臨床癥狀及體征不明顯，神經(jīng)電生理的“功能學(xué)”檢查也是陰性，但實際上神經(jīng)“形態(tài)學(xué)”已發(fā)生改變。所以SWE有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)亞臨床病變。

本研究存在一定局限性：由于病例數(shù)有限，未能提供彈性模量Emax參數(shù)評價脛神經(jīng)硬度的最佳截斷值，這也是筆者接下來的研究方向。SWE作為一種定量測量方法，能更客觀地提供脛神經(jīng)硬度改變的信息，能為臨床早期診斷DPN提供參考，具有較大臨床實用性。