田容至

1.美國醫(yī)療保險制度的發(fā)展

美國的醫(yī)療保障體系是一個復(fù)雜的自由市場作為其主要特征。這種獨(dú)特性的形成在于它具有深厚的歷史，文化和社會背景。美利堅合眾國是一個移民國家，迄今為止有200多年的歷史，它具有宗教精神和歐洲早期定居者的冒險勇氣，是國家重要文化基礎(chǔ)的思想體系。美國開始像許多發(fā)達(dá)國家一樣逐步形成統(tǒng)一的國家醫(yī)療體系保險制度，根據(jù)市場的需要逐步形成復(fù)雜而又并不完善的醫(yī)療保險制度。

1.1社會醫(yī)療保險

由聯(lián)邦政府和各州，地方政府共同舉辦，是為了幫助弱勢群體（老年人，窮人等）的強(qiáng)制性健康保險計劃。主要形式是醫(yī)療體系，國會于1965年正式成立醫(yī)療保險法，美國法律為低收入人士和家庭提供醫(yī)療服務(wù)，聯(lián)邦政府和州政府為低收入人群、失業(yè)人員、殘疾人提供各種特殊醫(yī)療用品與工傷保險，國家普遍實行基本社會保險計劃，用人單位必須提供職工保險工傷保險。

1.2私人醫(yī)療保險

私人醫(yī)療保險公司在美國醫(yī)療保險中發(fā)揮重要作用，美國約有50%的醫(yī)療費(fèi)用來自私人醫(yī)療保險計劃，而政府醫(yī)療保險計劃中的許多工作由私人健康保險公司執(zhí)行。主要為非營利性健康保險公司，主要代表是藍(lán)十字藍(lán)。它們是醫(yī)生、民間組織和機(jī)構(gòu)，為申請人提供門診和住院服務(wù)保險。目前美國開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的保險公司已超過1000家。

1.3美國醫(yī)療保險制度的特點(diǎn)和問題

首先美國醫(yī)療保險制度的特點(diǎn)是多樣性，分散性和復(fù)雜性。其優(yōu)點(diǎn)是提供給購買人足夠的選擇余地，可以更好地適應(yīng)不同群體的不同需求，控制成本，提高服務(wù)質(zhì)量。其問題在于被保險人難以選擇合適保險，難以合理使用保單；另一方面，保險市場的運(yùn)營，管理和監(jiān)控難度較大，且復(fù)雜，導(dǎo)致保險環(huán)節(jié)增加、成本增加、保險費(fèi)用增加。再來是保險覆蓋不足。由于保險類型不同，享受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、水平、時間和個人開支會有很大的差異。最后，美國是世界上醫(yī)療費(fèi)用最高的國家，這也刺激美國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展，使得美國高科技醫(yī)療技術(shù)、新型醫(yī)藥產(chǎn)品、醫(yī)療服務(wù)一直處于世界領(lǐng)先地位。但由于醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，過高，導(dǎo)致醫(yī)療保險費(fèi)用不斷上漲，政府、企業(yè)、個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，一些企業(yè)與個人不得不降低保險水平，甚至放棄保險。因此美國人在整體水平上獲得的醫(yī)療服務(wù)水平較低，實際的平均健康水平和平均醫(yī)療質(zhì)量低于許多發(fā)達(dá)國家。

2.國內(nèi)醫(yī)療保險發(fā)展

2.1免費(fèi)醫(yī)療保險

1952年政務(wù)院發(fā)布“關(guān)于國家工作人員組織機(jī)構(gòu)實施公共衛(wèi)生預(yù)防指導(dǎo)意見”的建議，建立新的公費(fèi)醫(yī)療制度，中國公共衛(wèi)生體系是一種免費(fèi)醫(yī)療制度。簡單的說就是醫(yī)療費(fèi)用單位由國家和地方承擔(dān)，但也缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用融資機(jī)制和穩(wěn)定的資金來源。

2.2醫(yī)療保險

1951年頒布了“勞動保險條例”，1953年勞動部宣布了“勞動保險條例實施細(xì)則修正案”等有關(guān)法律法規(guī)，這些政策的制定，建立適合國有企業(yè)的職工及其親屬的醫(yī)療體系。但又導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過度增加，醫(yī)療和社會保障管理和服務(wù)社會化率低，需要拓寬覆蓋面。

2.3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

1993年11月的十四屆三中全會通過“關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定”，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體制改革進(jìn)入了一個新階段。1994年，國家發(fā)改委，財政部，勞動部，衛(wèi)生部共同制定了“關(guān)于醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)意見”，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省，江西省鎮(zhèn)江市九江進(jìn)行了試點(diǎn)。1996年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家體改委等四部委“關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大職工醫(yī)療保險制度改革試點(diǎn)意見”。

2.4城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1998年12月14日國務(wù)院下發(fā)“關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定”，在頒布后，國家逐步實行醫(yī)療保險制度改革，截止目前，原國家保險和商業(yè)保險并入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，農(nóng)村合作醫(yī)療制度演變?yōu)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度，為貧困制度提供醫(yī)療救助。通過一系列改革，目前我國的醫(yī)療保險制度覆蓋總?cè)丝诩s10億，農(nóng)村人口約8億人，一定程度上解決了“看病難，看病貴”的問題。

2.5中國醫(yī)療保險制度的特點(diǎn)和問題

按照權(quán)利和義務(wù)統(tǒng)一原則，用人單位和職工雙方的醫(yī)療保險費(fèi)實行雙方支付。實行限制和激勵相結(jié)合的醫(yī)療保險制度，但由于歷史原因，醫(yī)療保險籌資仍然有限，醫(yī)療費(fèi)用難以控制，患者自費(fèi)比例增加，服務(wù)意識不足，醫(yī)療保險被保對象享受不公平待遇等問題也受到了關(guān)注。

3.美國和中國的醫(yī)療保險制度比較

由于中、美在社會制度，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，文化教育，人口與收入等方面存在很多差異，形成了兩種不同的醫(yī)療保險制度。

3.1醫(yī)療保險制度

兩國的保障體系均力求實現(xiàn)全面覆蓋，并且都在實行低收入援助制度。

3.2實施主體

中國醫(yī)療保險以政府為主體，美國醫(yī)療保險主要由私營保險公司管理，即使通過政府購買也是通過私人保險市場運(yùn)作的形式實施的。并且美國的健康保險一般是自愿保險；醫(yī)療保險是強(qiáng)制保險，通過政府的行政手段執(zhí)行。

3.3經(jīng)濟(jì)法律關(guān)系

美國的健康保險通過保險合同，被保險人，保險人之間所形成的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系按比例遵循互惠原則；我國醫(yī)療保險具有社會保險的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會性等基本特征。因此，醫(yī)療保險制度由國家立法，強(qiáng)制實施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險金由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。

4.針對完善基本醫(yī)療保險制度的建議

4.1應(yīng)該重視法律法規(guī)的建設(shè)

不僅是在美國，從許多國家的醫(yī)療保障制度發(fā)展過程中可以發(fā)現(xiàn)，建立健全法律制度社會保障是國家醫(yī)療保障制度發(fā)展的最重要基礎(chǔ)。

4.2應(yīng)增加基本醫(yī)療保險的覆蓋面

醫(yī)療成本高，覆蓋面不足以及醫(yī)療保險計劃中的弱勢群體無法享受保障是美國政府的教訓(xùn)，我們應(yīng)將醫(yī)療保險視為社會發(fā)展和社會穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)。以“大家好”為目標(biāo)原則，拓寬基本醫(yī)療保險社會人口覆蓋面，提高群眾特別是弱勢群體的保險率。

總之，我國的醫(yī)療保險制度改革不能照搬美國完全盲目依靠市場的競爭方式。我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革后，應(yīng)以非營利性社會福利機(jī)構(gòu)為主體，盈利性機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充，進(jìn)行多元化投資。也應(yīng)該使我們的醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展更緊密地結(jié)合在一起，逐步完善我國的醫(yī)療保險管理。