翟文慶　劉強　張紹權　劉洪顏

【摘要】 目的：通過對慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）撤機失敗的患者實驗室生化及其他相關性指標進行分析，探討撤機失敗因素，提高撤機成功率。方法：選擇2007-2015年筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護病房慢性阻塞性肺疾病急性加重期行機械通氣患者，選出撤機成功組與撤機失敗組，對比撤機成功組患者與撤機組失敗患者的相關指標進行分析。結果：撤機成功47例，撤機失敗38例。撤機成功組呼吸淺快指數（OR=1.134）、血漿腦鈉肽（OR=1.022）、降鈣素原（OR=1.718）低于撤機失敗組（P<0.05）。結論：呼吸淺快指數（RSB）、血漿腦鈉肽（BNP）、降鈣素原（PCT）這些因素對COPD機械通氣患者撤機存在影響。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病； 撤機； 影響因素分析； 血漿腦鈉肽； 呼吸淺快指數； 降鈣素原

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）14-000-04

An Analysis of the Probable Factors that Lead to Failure Weaning in Patients with Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease/ZHAI Wenqing，LIU Qiang，ZHANG Shaoquan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（14）：4-7

【Abstract】 Objective：To explore the factors that lead to failure weaning and improve the successful rate of weaning by analyzing the laboratory results and other related indices in acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） patients with failure weaning.Method：AECOPD patients with mechanical ventilation who were admitted to ICU in our hospital during 2007 to 2015 were involved.They were divided into success weaning group and failure weaning group，related indices were compared between the two groups and the data was analyzed.Result：There were 47 cases in success weaning group，while 38 cases in failure weaning group.The rapid shallow breathing index（RSB）（OR=1.134），the level of BNP（OR=1.022） and PCT（OR=1.718） were lower in success weaning group than that in failure weaning group（P<0.05）.Conclusion：RSB，BNP and PCT are the factors that impact on mechanical ventilation weaning in COPD patients，we shall correct the causes to increase the successful rate of weaning.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease； Weaning； Analysis of impact factors； Serum brain natriuretic peptide； Rapid shallow breathing index； Procalcitonin

First-authors address：Maternity and Child Health Care Hospital of Qinzhou City，Qinzhou 535000，China

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者（AECOPD）機械通氣撤機困難在臨床上很常見，對其搶救患者是否成功很關鍵。撤機困難的原因多種多樣，目前沒有統(tǒng)一的指南進行指導如何撤機[1]。大量研究表明，35%～67%的患者存在撤機困難，其機械通氣時間的59%用于撤機[2]。有臨床研究發(fā)現，影響有創(chuàng)機械通氣患者成功撤機拔管的因素很多，且尚未形成統(tǒng)一認識[3]。本研究采用回顧性的研究方法，分析了筆者所在醫(yī)院85例COPD行機械通氣患者的數據，目的在探討COPD撤機失敗的相關影響因素，提高撤機及搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007-2015年筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護病房診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期行機械通氣患者85例，診斷標準按中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病指南（2007年修訂版）的診斷標準[4]，平均年齡（64.8±6.0）歲，男60例，女25例，所有患者均行氣管插管，行機械通氣72 h以上。排除標準：（1）昏迷及意識不清患者；（2）合并有多種基礎疾病患者；（3）不配合及自行拔管患者。

1.2 有創(chuàng)機械通氣指征

（1）嚴重呼吸窘迫，呼吸頻率超過40次/min或呼吸抑制，呼吸頻率低于8次/min；（2）嚴重意識障礙；（3）血流動力學不穩(wěn)定；（4）低氧血癥：PaO2<50 mm Hg；PaO2/FiO2<200 mm Hg；（5）PaCO2持續(xù)升高伴重度酸中毒（pH≤7.20）；（6）無創(chuàng)呼吸機治療無效[5]。

1.3 呼吸機撤機指征

（1）患者原發(fā)病和肺部感染癥狀得到控制；（2）患者神志清楚，醫(yī)從性好，咳痰及自主呼吸有力；（3）電解質紊亂糾正（特別是低鉀），低蛋白血癥糾正；（4）動脈血氣分析：PH正常，PaO2>60 mm Hg，PCO2<60 mm Hg或者較前下降10～20 mm Hg；（5）血流動力學穩(wěn)定。

1.4 撤機方法

患者病情穩(wěn)定，好轉后開始對患者行自主呼吸試驗， 自主呼吸試驗具體為：行壓力支持通氣（PSV），PS 5～7 cm H2O，PEEP 3～5 cm H2O，試驗時間為30 min，自主呼氣試驗通過的患者予以拔管撤機。拔管后改用無創(chuàng)呼吸機間斷輔助呼吸，4～6次/d，無創(chuàng)呼吸機為S/T模式（PSV+PEEP），初始吸氣壓力為14～20 cm H2O，呼氣壓力EPAP 3～5 cm H2O，根據患者情況調整參數。

1.5 撤機成功或者失敗的判定

撤機后患者無呼吸費力，急促癥狀，血流動力血穩(wěn)定，血氣分析較前無明顯改變，無須再次上機為成功。48 h內，出現下列之一為撤機失?。海?）出現明顯呼吸困難，呼吸費力，發(fā)紺，R>35次/min。（2）動脈血氣pH<7.20，或者PCO2上升大于10～20 mm Hg，或PO2<60 mm Hg，或出現神智改變。（3）心率上升大于20次/min，或收縮壓改變>20 mm Hg[5-6]。

1.6 資料收集方法

建Excel表格收集患者資料，內容包括：（1）患者一般數據：年齡、性別；（2）實驗室數據：血漿腦鈉肽（BNP）、降鈣素原指標（PCT）、血清白帶白（ALB）、血脂（TG）；（3）機械通氣指標：呼吸淺快指數（RSB）；（4）計數指標：①血小板是否存在異常，將血小板小于100×109的患者納入數據；②胃腸衰竭，將存在癥狀之一患者納入數據（嚴重腹脹、胃出血、每日胃殘留超過300 ml）。

1.7 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。對單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標（P<0.05）進行多因素Logistic回歸分析；Logistic回歸分析后得出的多因素指標進行ROC曲線可信度區(qū)間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

納入撤機成功組47例，撤機失敗組38例。一般資料比較：撤機成功組年齡（64.736±7.280）歲，撤機失敗組年齡（65.263±4.973）歲，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。撤機成功男/女為34/13，撤機失敗組性別男/女為26/12，兩組性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 撤機失敗的可能性因素分析

2.2.1 單因素分析 撤機成功組在BNP、呼吸淺快指數、PCT低于撤機失敗組，血清白蛋白高于撤機失敗組，撤機成功組胃腸衰竭發(fā)生率低于撤機失敗組（P<0.05），見表1。

2.2.2 多因素分析 以撤機成功為因變量，BNP、呼吸淺快指數、血清白蛋白、PCT、胃腸衰竭為協(xié)變量行Logistic回歸分析，BNP、呼吸淺快指數、PCT、胃腸衰竭有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2.3 ROC曲線分析 將BNP、呼吸淺快指數、PCT、胃腸衰竭進行ROC曲線分析，見圖1、表3。根據以上曲線下面積結果判斷：（1）胃腸衰竭指標對COPD撤機判斷沒有價值，曲線下面積（AUCROC）和0.5很接近，P=0.148>0.05；（2）其余3個指標對COPD撤機判斷均有價值，按照曲線下面積（AUCROC）對COPD撤機判斷價值排序：呼吸淺快指數>BNP>PCT。其他參數見表4。

3 討論

慢性呼吸性肺疾病為常見的老年性疾病。其特征為進行性不完全可逆氣流受限，并呈進行性發(fā)展。患者急性感染后可有低氧血癥和高碳酸血癥，二型呼衰，需要氣管插管，上呼吸機支持治療[7]。有創(chuàng)機械通氣是AECOPD伴重度呼吸衰竭的有效治療方法，但應用有創(chuàng)機械通氣治療應掌握嚴格適應證，待病因解除、自主呼吸恢復后應盡早撤機拔管，以避免病情反復及各種并發(fā)癥的發(fā)生[8]。目前部分患者在呼吸機的撤離階段出現撤機困難，而撤機失敗和機械通氣時間延長被認為是預后不良的獨立危險因素[9]。本研究回顧性分析85例因慢阻肺急性加重需要機械通氣患者的臨床資料，發(fā)現撤機失敗有如下相關性因素。

3.1 降鈣素原（PCT）

PCT是甲狀腺C細胞分泌的糖蛋白，其合成與分泌與炎癥因子密切相關，可作為COPD全身炎癥狀態(tài)的評價指標[11]。唐學義等[10]檢測了55例AECOPD患者血清PCT水平，研究發(fā)現有細菌感染的急性加重期患者血清PCT水平顯著升高，而無細菌感染的急性加重期患者血清PCT水平無顯著性變化。由于80%的AECOPD是由感染引起，而細菌感染占50%以上，因此通過檢測COPD患者血清PCT水平可以評估AECOPD合并細菌感染的狀況，進而反映患者病情演變及嚴重程度[12-13]。在本研究中PCT通過了單因素，及多因素的檢驗，表明PCT為影響撤機成功的指標之一。在ROC曲線中分析中，曲線面積0.702，診斷價值高，靈敏度高，但特異性不算很高，應注意其他疾病及因素對PCT的影響，進行綜合判斷。

3.2 呼吸淺快指數（RSB）

呼吸淺快指數（RSB）最早由Yang等[14]于1991年提出，該指標反映了患者脫機時呼吸衰竭和脫機失敗時的呼吸淺快現象。近年來，呼吸淺快指數作為一種比較有效的撤機指標受到廣泛推崇，國內許多外學者認為其為撤機的最佳指標之一，對AECOPD患者的撤機指導也有較好的意義[15-16]。在本研究中呼吸淺快指數（RSB）通過了單因素，及多因素的檢驗，而且在ROC曲線中面積0.972診斷價值高，靈敏度及特異度均非常高，為判斷COPD撤機的一個良好指標。近年來國內有研究對RSB撤機標準提出了不同的看法：何新飚等[17]建議適當提高RSBI參考值為≤120次/（min·L），可以提高撤機成功率；王春亭等[18]認為f/VT≤80次/（min·L）提示易于撤機，若80～105次/（min·L）需謹慎撤機，>105次/（min·L）則提示難于撤機。本研究中截斷值為96.5，提示≤96次/（min·L）易于撤機，與國內其他學者得出結論近似。

3.3 B型腦鈉肽（BNP）

是一種神經內分泌激素，對診斷心功能不全敏感性及特異性高[19]。COPD機械通氣患者撤機及拔管困難有多種因素，正壓通氣撤離所誘發(fā)的心功能不全被認為是再插管的一個重要因素[20]。機械通氣時，由于正壓的作用，胸腔內壓以及跨肺壓增大，回心血量較自主呼吸時減少；當正壓通氣撤離后，胸內壓下降，回心血量短時間內增加，右心前負荷、左心后負荷增加，在心功能不全時，此作用尤為明顯，并致肺順應性及換氣能力下降而導致撤機失敗[19]。所以，BNP有監(jiān)測，指導COPD撤機的作用。本研究中Logistic回歸結果也表明了BNP是撤機失敗的影響因素之一。ROC曲線分析中，AUCROC值0.882，顯示出良好的預測準確性。靈敏度66.0%，特異性95.7%，截斷值176.5 pg/ml。從靈敏度特異度來看該值可靠性高。

3.4 白蛋白與胃腸衰竭

COPD機械通氣患者多容易合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等并發(fā)癥。有研究發(fā)現，氣管插管7 d以上患者的血清白蛋白水平顯著低于插管7 d以下的患者，推斷機械通氣時間的延長與較低的蛋白水平有關[21]。陳軍喜等[22-23]研究認為低蛋白血癥是COPD患者撤機失敗的一個獨立的危險因素。血清白蛋白在本研究中通過了單因素分析，但是Logistic回歸分析中血清白蛋白未列為撤機危險因素。今后研究中需對血清白蛋白的不同數值與撤機關系進一步分析。患者胃腸衰竭時，易導致營養(yǎng)不良，嚴重腹脹可導致膈肌抬高，影響機械通氣，胃腸衰竭通過了單因素及多因素分析，但是ROC曲線分析中其診斷價值不高，胃腸衰竭對COPD撤機影響仍需進一步研究分析。

綜上所述，AECOPD撤機失敗原因多種多樣，有時為多種因素同時存在，應糾正病因，采用正確通氣策略，提高撤機成功率。

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（收稿日期：2017-12-06）