高進(jìn)保 李文德 于斌 李運(yùn)軍 陳立華

[摘要] 目的 探究立體定向?qū)Ш较陆?jīng)顳下及枕下2種手術(shù)方式治療腦干出血的臨床療效。 方法 選擇2014年1月～2017年12月陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的52例腦干出血患者，根據(jù)治療方法分為甲組（n = 26），采用經(jīng)顳下入路的手術(shù)方式進(jìn)行治療；乙組（n = 26），采用枕下入路的手術(shù)方式進(jìn)行治療。參照格拉斯哥的預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的臨床治療效果以及預(yù)后情況進(jìn)行分析與比較。 結(jié)果 甲組患者良好率為19.23%（5/26），重殘率為11.54%（3/26），死亡率為69.23%（18/26）；乙組患者良好率為23.08%（6/26），重殘率為15.38%（4/26），死亡率為61.54%（16/26）；兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 兩組患者的臨床療效相當(dāng)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情制訂最佳手術(shù)方案。

[關(guān)鍵詞] 立體定向?qū)Ш剑唤?jīng)顳下入路；枕下入路；腦干出血

[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0175-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of two kinds of surgical methods for the treatment of brainstem hemorrhage under the guidance of stereotactic navigation. Methods From January 2014 to December 2017， in Bayi Brain Hospital Affiliated to Army General Hospital， 52 patients with brain stem hemorrhage underwent operation treatment were selected， according to treatment methods， the patients were divided into group A （n = 26）， and treated with the operation mode of the infratemporal approach； group B （n = 26）， treated with operation mode of the occipital approach for treatment. The clinical effects and prognosis of the two groups were analyzed and compared according to the prognosis criteria of Glasgow. Results The good rate of group A was 19.23% （5/26）， the rate of heavy disability was 11.54% （3/26）， the mortality rate was 69.23% （18/26）， the good rate of group B was 23.08% （6/26）， and the rate of heavy disability was 15.38% （4/26） and the mortality was 61.54% （16/26）； two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The clinical curative effect of the two groups is equal， the hospital should make the best operation plan according to the patients′ actual condition.

[Key words] Stereotactic navigation； Infratemporal approach； Suboccipital approach； Brainstem hemorrhage

腦干出血在臨床中作為一種嚴(yán)重威脅生命安全的神經(jīng)系統(tǒng)急重癥疾病，因所處機(jī)體特殊位置，具有極高致殘率與致死率[1]。腦橋出血為腦干出血較為常見(jiàn)的類型，其次為中腦出血，延髓出血的現(xiàn)象在目前臨床中罕見(jiàn)。相關(guān)研究[2]顯示，在所有腦出血中，腦干出血約占總比7%～14%；其致死率高達(dá)約80%。隨著醫(yī)療科技技術(shù)不斷提升，立體定向技術(shù)已被普遍應(yīng)用于臨床治療腦干出血中。該技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，具有簡(jiǎn)單易行、快速等優(yōu)勢(shì)，能及時(shí)搶救更多患者的生命，在一定程度上確保了患者的生命安全。本研究探討立體定向?qū)Ш较陆?jīng)顳下及枕下2種手術(shù)方式治療腦干出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年12月陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療的52例腦干出血患者，根據(jù)治療方法，將患者分為兩組。其中甲組（n = 26），男12例，女14例；年齡40～75歲，平均（57.49±6.05）歲；高血壓病史24例，糖尿病病史3例；血腫位于腦橋上部及中腦22例，位于腦橋中上部4例；血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算，1～5 mL 18例，>5～10 mL 8例。乙組（n = 26），男15例，女11例；年齡41～75歲，平均（57.89±6.11）歲；高血壓病史22例，糖尿病病史4例；血腫位于腦橋中部及中下部25例，位于延髓1例；血腫量1～5 mL 18例，>5～10 mL 8例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均在全麻、氣管插管下手術(shù)治療，并使用腦立體定向儀。甲組患者采用經(jīng)顳下入路的手術(shù)方式進(jìn)行治療；乙組患者采用枕下入路的手術(shù)方式進(jìn)行治療。采用尖刀將頭皮及其皮下組織切開(kāi)，皮膚切口鈍性擴(kuò)張后，再將骨膜組織剝離，術(shù)野嚴(yán)格止血。顱骨磨透后，采用生理鹽水充分沖洗骨孔，將定向穿刺針?lè)胖玫蕉ㄏ蚺浼锥粗?，借助針頭銳利“十”字型將硬腦膜刺破，隨后在硬腦膜刺破位置再使用鈍頭筆芯進(jìn)行鈍性擴(kuò)張操作[3]。將金屬管芯與套管放置后，按照導(dǎo)向的方向采取緩慢輕柔的方式送到靶點(diǎn)之后將管芯抽出。應(yīng)用注射器5 mL緩慢對(duì)血腫進(jìn)行抽吸，抽吸量約占血腫量的30%～60%即可。取出金屬套管后，放置硅膠引流管3 mm拔出金屬導(dǎo)芯。使用生理鹽水采取少量多次的原則，緩慢沖洗血腫腔。如遇到活動(dòng)性出血，需開(kāi)顱手術(shù)治療。手術(shù)完畢后，縫合頭皮，固定引流管，依次將頭架裝置撤除。采用無(wú)菌紗布進(jìn)行覆蓋，包扎，固定。值得注意的是，在手術(shù)全程中，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括脈搏、心率、血壓值、呼吸、血氧等指標(biāo)變化，并要及時(shí)控制血壓水平（收縮壓：90～140 mmHg，舒張壓：60～90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標(biāo)

參照格拉斯哥的預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的臨床治療效果以及預(yù)后情況進(jìn)行分析與比較[4]。其中，將預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分分級(jí)分為1～5分?；颊咚劳鰟t計(jì)為1分；處于植物生存狀態(tài)，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)則計(jì)為2分；患者重度殘疾，不具備生活自理能力則計(jì)為3分；患者輕度殘疾，具有部分生活自理能力則計(jì)為4分；患者逐漸恢復(fù)正常生活則計(jì)為5分。并根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將其分為良好（4～5分）、重度殘疾（2～3分）、死亡（1分），分?jǐn)?shù)越高則表明臨床療效越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者良好率、重殘率以及死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

腦干是調(diào)節(jié)管理呼吸、心跳、體溫、血壓等生命體征的中樞，腦干部位主要是由腦橋、中腦、延髓、網(wǎng)狀系統(tǒng)所構(gòu)造；作為生命中樞，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)所有的重要功能存在著緊密聯(lián)系[5]。大部分學(xué)者認(rèn)為，海綿狀血管瘤、高血壓動(dòng)脈硬化等危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致腦干出血[6-7]。由于腦干所處位置的特殊性以及腦干自身結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使手術(shù)治療難度增加。因此，在一般情況下，常用非手術(shù)方式用于治療腦干出血。當(dāng)腦干出血量<3 mL，病死率約為70%；腦干出血量>5 mL，病死率約為90%；腦干出血量>10 mL，則病死率為100%[8-9]。腦干出血能夠在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止、心跳停止，具有極高死亡率。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，立體定向技術(shù)也在不斷趨于成熟，且具有操作簡(jiǎn)單易行、迅速的優(yōu)勢(shì)，因此已得到廣大醫(yī)療工作者的認(rèn)可，被廣泛使用于腦出血的治療當(dāng)中[10-12]，包括腦干出血。針對(duì)腦干出血，手術(shù)入路主要有顳下入路與枕下入路。經(jīng)顳下入路的過(guò)程中，幫助患者取平臥體位，減少了對(duì)其呼吸功能的影響，特別是對(duì)于呼吸困難的患者，宜選此手術(shù)方式；若患者是位于腦橋上部、中腦出血的患者，經(jīng)顳下入路更加便捷與直接；但經(jīng)顳下入路也存在不足之處，需要刺破小腦幕腦膜，可能會(huì)增加術(shù)中出血量，存在著一定風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)枕下入路的手術(shù)方式容易把握解剖位置，采用三點(diǎn)一線的方式，尤其是對(duì)于重癥患者，能夠直接選在床旁進(jìn)行操作；適用于腦橋，或者已經(jīng)合并第四腦室出血的患者[13-14]，已經(jīng)延髓出血的患者。但由于患者需要取俯臥體位，對(duì)其呼吸功能造成了一定影響；若患者頭皮組織較厚，顱骨面不垂直于錐顱方向，在置管與錐顱的過(guò)程中，容易與導(dǎo)向方向發(fā)生偏離[15-18]。因此，醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前，根據(jù)患者的實(shí)際情況、出血特點(diǎn)選取合理的手術(shù)方式，以最小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)獲得最佳手術(shù)治療效果。

本研究表明，甲組患者良好率為19.61%（10/51），重殘率為13.72%（7/51），死亡率為66.67%（34/51），乙組患者良好率為21.57%（11/51），重殘率為15.69%（8/51），死亡率為62.74%（32/51），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），表明在立體定向?qū)Ш较逻M(jìn)行穿刺手術(shù)治療是治療腦干出血的有效治療方法，和國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的報(bào)道一致[19-23]。

綜上所述，兩組患者的臨床療效相當(dāng)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，醫(yī)院的技術(shù)條件和術(shù)者的技術(shù)水平，制訂最佳手術(shù)方案。加強(qiáng)對(duì)腦干出血因素的分析，提高診斷水平，掌握患者的病情進(jìn)展 ，及早選擇針對(duì)性的治療方案。另外，在術(shù)后積極防治并發(fā)癥，幫助術(shù)后肢體和語(yǔ)言康復(fù)，能有效減少患者死亡數(shù)量，改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高海曉，張衛(wèi)民，薛振生.立體定向?qū)Ш较陆?jīng)顳下及枕下2種手術(shù)方式治療腦干出血的療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（5）：579-581.

[2] 祖興旺.64排CT導(dǎo)引經(jīng)顳下入路立體定向治療重癥腦干出血（8例臨床分析）[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24（6）：371-372.

[3] 郭衛(wèi)東，劉宏志，王麗霞，等.經(jīng)顳枕立體定向術(shù)和開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33（5）：691-692.

[4] 薛振生.64排CT導(dǎo)引立體定向治療腦干出血[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（4）：171-172.

[5] 韋鵬翔，欒永昕，許凱祥，等.80例高血壓性腦出血病人外科治療的效果分析[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2001，1（2）：27-28.

[6] 楊朋范，魏梁鋒，趙琳，等.經(jīng)顳下梭狀回入路選擇性海馬杏仁核切除術(shù)治療顳葉內(nèi)側(cè)癲癇[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2009，22（4）：202-205.

[7] 張海濤，王永和，曹培成，等.大鼠腦干出血后血清S100B表達(dá)與血腫周圍組織的超微結(jié)構(gòu)改變[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2012，39（1）：7-11.

[8] 歐陽(yáng)偉，孫榮君，王煥明，等.高血壓引起重型腦干出血的立體定向治療16例療效觀察[J].骨科，2007，31（1）：59-60.

[9] 孫喜山，侯勇，李金偉，等.立體定向穿刺引流治療重癥腦干出血9例分析[J].人民軍醫(yī)，2015，58（1）：87-88.

[10] 徐屹，顧洪庫(kù)，馮國(guó)余.腦干出血立體定向置引流管方法探討[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2009（1）：48-49.

[11] 王曉鋒，周亮，劉曉加，等.幕上入路立體定向抽吸術(shù)治療重癥高血壓腦干出血[J].國(guó)際腦血管病雜志，2007， 15（5）：380-382.

[12] 李旭，陳君，仲雷，等.立體定向手術(shù)治療重癥高血壓性腦干出血[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2011，11（3）：360-361.

[13] 王軍，王曉峰，唐宗椿，等.立體定向橫竇下穿刺治療高血壓橋腦出血52例臨床分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2013，26（4）：238-239.

[14] 許峰，陶英群，孫霄，等.ROSA輔助定向手術(shù)治療高血壓性腦干出血[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2017，22（2）：54-56.

[15] 陳邱明，袁邦清，吳賢群，等.顯微手術(shù)治療極重型腦干出血療效觀察[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2015，28（3）：173-175.

[16] 楊衛(wèi)東，毓青，張建寧，等.立體定向杏仁核與海馬聯(lián)合毀損治療顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇[J].中華外科雜志，2005，43（9）：616-619.

[17] 張國(guó)君，李勇杰，王玉平，等.顳葉癲癇的手術(shù)治療（附34例分析）[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2004，17（2）：65-69.

[18] 王軍，秦向英，趙麗，等.立體定向微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后高壓氧及丙戊酸鈉治療腦腫瘤的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2017，14（6）：82-84.

[19] 李建國(guó)，王鵬，陳寶友，等.高血壓腦干出血的立體定向手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（10）：919-921.

[20] 薛振生.64排CT導(dǎo)引立體定向治療腦干出血[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（4）：171-172.

[21] 劉佳霖，王革生，李楠楠，等.立體定向手術(shù)治療高血壓性腦出血的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（32）：71-74.

[22] 王曉鋒，周亮，劉曉加，等.幕上入路立體定向抽吸術(shù)治療重癥高血壓腦干出血[J].國(guó)際腦血管病雜志，2007， 15（5）：380-382.

[23] 馬書偉，黃曉斌，魏梁鋒.腦立體定向超早期微創(chuàng)沖水法手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（22）：15-18.