周紅梅 張建楠 裴燕芳 蔡靚羽

[摘要] 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯常常用于頭頸部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，本文報(bào)道1例64歲女性患者，因“左側(cè)耳垂、枕部疼痛4 d伴左頸部紅斑、皰疹1 d”住院，該患者皰疹于左頸肩部披肩樣分布，疼痛以無(wú)皮疹的左側(cè)耳垂、枕部為主，為陣發(fā)性刀絞般疼痛，爆發(fā)痛時(shí)視覺模擬評(píng)分為10分，間歇期4分。入院后給予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛綜合治療，在經(jīng)過1次超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療后，疼痛迅速緩解。本文對(duì)此病例進(jìn)行分析總結(jié)，為今后指導(dǎo)疼痛診療工作提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；帶狀皰疹；爆發(fā)痛

[中圖分類號(hào)] R752.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0147-03

[Abstract] Stellate ganglion block is usually applied in the treatment of postherpetic neuralgia around the head and neck. In this case， a 64-year-old woman was adimitted to hospital for the pain in the left earlobe and occiput for 4 d， erythema and herpes in left neck for 1 d. The herpes zoster was located on the left neck and shoulder， but in the left earlobe and occipital area， the herpes disappeared and were mainly painful. The pain was paroxysmal， and the score of visual analogue scale during breakthrough was 10 and the intermittent period was 4. The therapy was combined with anti-virus， neuro nutrition and analgesia. After one performace of stellate ganglion block guided by ultrasound， the patient derived excellent relief from pain. The purpose of this paper is to summarize the experiences of this kind of disease and give a guidance for diagnose and treatment in pain clinic.

[Key words] Stellate ganglion block； Herpes zoster； Breakthrough pain

急性帶狀皰疹（acute herps zoster）是由水痘—帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）感染引起的一種疾病，其特征為沿感染神經(jīng)分布的節(jié)段性、成束狀簇集性水泡，并伴有劇烈疼痛。臨床上針對(duì)該疾病的主要治療方法為：①綜合藥物治療，包括抗病毒藥物、能量合劑、止痛藥物等；②神經(jīng)阻滯[1]；③物理療法及中醫(yī)中藥療法。對(duì)于頭頸部帶狀皰疹，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）亦具有良好療效。本文研究對(duì)象為1例左側(cè)頭頸部帶狀皰疹爆發(fā)痛患者，疼痛劇烈，予超聲引導(dǎo)下左側(cè)SGB后取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 病歷資料

患者，女，64歲，因“左側(cè)耳垂、枕部疼痛4 d伴左頸部紅斑、皰疹1 d”于2017年6月16日入院。既往有高血壓病史，平時(shí)口服“氫氯噻嗪片”“螺內(nèi)酯”“樂卡地平”，血壓控制尚可?；颊呷朐呵? d因耳垂、枕部陣發(fā)性刀絞般疼痛來(lái)我科門診就診，當(dāng)時(shí)行頸椎間盤CT示無(wú)明顯異常，予加巴噴丁膠囊0.3 g口服，3次/d，洛芬待因片200 mg口服，3次/d，對(duì)癥治療，囑門診隨診。患者疼痛第4天左側(cè)頸肩部出現(xiàn)紅斑、皰疹，門診復(fù)診，因疼痛劇烈，視覺模擬評(píng)分（VAS）10分，嚴(yán)重影響飲食睡眠，服藥效果不顯著，要求住院治療。入院后查：左側(cè)頸肩部散在成片、成簇的粟粒樣大小丘疹，周圍伴紅腫，皮膚觸痛（+/-），不過正中線，耳部、枕部頭皮無(wú)皰疹。雙側(cè)肢體肌張力未見增高，Babinski征（-），腦膜刺激征（-）。爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分10分，間歇期VAS評(píng)分4分，間隔時(shí)間8～15 min。綜合此患者臨床表現(xiàn)，考慮為帶狀皰疹爆發(fā)痛，皰疹在頸部成披肩樣分布，為頸叢受累。見圖1、2。疼痛受累的神經(jīng)是耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)，發(fā)自C2/3，屬于頸淺叢分支。予鹽酸伐昔洛韋片0.3 g口服，2次/d，噴昔洛韋乳膏適量外用，甲鈷胺注射液0.5 mg肌肉注射，1次/d，恩再適（Analgecine，牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液）3.6 U靜脈滴注，2次/d，及繼續(xù)服用加巴噴丁膠囊、洛芬待因片，行抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛綜合治療。在入院后4 h，完成血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖、胸片等檢查后，于胸鎖乳突肌后緣平環(huán)狀軟骨上極水平行超聲引導(dǎo)下左側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，用藥：0.1%布比卡因+復(fù)方倍他米松1 mg，共6 mL，阻滯完畢后，患者左側(cè)耳垂及枕部疼痛無(wú)顯著緩解，左頸肩部較右側(cè)略有麻木感，阻滯治療后4 h隨訪，患者左側(cè)耳垂、枕部疼痛有反復(fù)，爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分8分，間歇期VAS評(píng)分4分，間隔時(shí)間約15 min。阻滯治療后10 h，患者疼痛加重，難以入睡，予酮絡(luò)酸氨丁三醇肌肉注射對(duì)癥處理。入院第2天，與患者及家屬溝通后，予超聲引導(dǎo)下C6頸椎水平左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，藥物：1%利多卡因5 mL。

操作經(jīng)過：患者平臥位，左側(cè)肩下墊薄枕，超聲探頭先置于鎖骨上方并向上平移依次尋找斜坡狀的C7橫突及“雙駝峰圖像”的C6橫突，C6橫突位于環(huán)狀軟骨切跡的水平，其特點(diǎn)為于頸椎橫突前后結(jié)節(jié)超聲顯像成“雙駝峰圖像”，而神經(jīng)根位于兩個(gè)駝峰中間。在此超聲影像下，可清晰分辨C6椎體和橫突包括突出的前結(jié)節(jié)、較短的后結(jié)節(jié)和第6頸神經(jīng)根。在此超聲影像下，可清晰分辨胸鎖乳突肌、前中斜角肌、頸長(zhǎng)肌、頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)、后結(jié)節(jié)、第6頸神經(jīng)根。見圖3。頸中神經(jīng)節(jié)或者頸交感神經(jīng)組織位于頸長(zhǎng)肌表面，頸動(dòng)脈旁。采用線性探頭，10 MHz，探頭方向與頸部矢狀位呈30°角左右，可以在超聲下實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)針路徑，達(dá)頸長(zhǎng)肌表面，回抽無(wú)血，推注1%利多卡因5 mL，觀察藥物擴(kuò)散范圍。見圖4?；颊叱霈F(xiàn)Horner綜合征，則是阻滯成功的標(biāo)志。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，患者即感到頭枕部及耳垂附近疼痛緩解，4 h后隨訪，患者Horner綜合征持續(xù)約3.5 h，爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分降至7分，間歇期3分，間隔時(shí)間20～30 min。10 h后隨訪，爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分降至4分，間歇期2分，間隔時(shí)間30 min左右。入院后第3天因患者頸部皰疹嚴(yán)重，穿刺部位有影響，暫停星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。繼續(xù)前述抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛綜合治療，患者雖疼痛仍有反復(fù)，但夜間睡眠無(wú)明顯影響。

2 討論

帶狀皰疹是沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性水泡，疼痛劇烈為特征的皮膚病。急性期一般予以抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛治療，對(duì)于體質(zhì)虛弱、皰疹皮損范圍大的患者往往不能完全緩解疼痛。本例患者疼痛非常劇烈，VAS評(píng)分10分，為陣發(fā)性刀絞般疼痛，主要位于左側(cè)耳垂、枕部，劇烈疼痛，而大面積的皮膚皰疹主要位于頸下部和肩部，疼痛受累神經(jīng)和皰疹受累的神經(jīng)看似并不完全一致，其實(shí)均屬于頸叢的分支，亦有文獻(xiàn)報(bào)道過類似病例[2]。

帶狀皰診急性期的重度疼痛是后遺神經(jīng)痛的高危因素之一，帶狀皰疹急性期是治愈的最佳時(shí)期，故神經(jīng)阻滯治療盡可能在皰疹后立即進(jìn)行（最好3 d內(nèi)）[3]。有研究表明[4]，在抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上盡早予神經(jīng)阻滯治療可以積極止痛，同時(shí)還能有效地預(yù)防或降低后遺神經(jīng)痛發(fā)生率以及后遺神經(jīng)痛嚴(yán)重程度。本例采用超聲引導(dǎo)下左側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯療效甚微，即耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)未被完全浸潤(rùn)，可能是由于所阻滯神經(jīng)在神經(jīng)解剖上鄰近末梢分支分布較分散，麻醉效果隨患者解剖結(jié)構(gòu)的變異相差較大[5]。而次日的1次SGB卻取得了意想不到的效果。

SGB用于頭頸部帶狀皰疹的應(yīng)用報(bào)道廣泛，雖然無(wú)指南推薦，但通過長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察，SGB治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有效而醫(yī)療成本相對(duì)較低[6-7]。SGB緩解疼痛機(jī)制可能與改善頭頸部的血液供應(yīng)、抑制交感神經(jīng)的過度興奮、減少一氧化氮和前列腺素等縮血管物質(zhì)的合成與釋放有關(guān)[8]。SGB可減少患者恐懼、不安、焦慮等癥狀，同時(shí)，減少對(duì)交感神經(jīng)的刺激，提高免疫功能，增強(qiáng)抗炎作用[9]。SGB聯(lián)合藥物治療頭頸部帶狀皰疹后神經(jīng)痛效果確切，能顯著緩解患者的疼痛強(qiáng)度，改善生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)較少[10]。本例SGB采用C6橫突水平進(jìn)針，Gofeld等[11]于尸體標(biāo)本C6水平的椎前筋膜下和頸長(zhǎng)肌表面之間注射亞甲藍(lán)，證實(shí)頸交感干位于椎前筋膜之下、頸長(zhǎng)肌表面。超聲引導(dǎo)下穿刺又增加了成功率和安全性，從而進(jìn)一步提高了治療效果和患者的依從性，值得臨床推廣使用[12]。本例在超聲引導(dǎo)下行SGB，可以實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)針路線和針尖位置，已達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的，故患者予1%利多卡因5 mL Horner綜合征持續(xù)約3.5 h。Sinofsky等[13]指出，通過阻滯星狀神經(jīng)節(jié)，可阻斷疼痛的惡性循環(huán)，切斷疼痛傳導(dǎo)，可使血管擴(kuò)張，改善血運(yùn)，從而糾正神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況，有效緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。此外，多項(xiàng)研究證實(shí)[14]，根據(jù)所用局麻藥濃度不同，一般Horner綜合征持續(xù)2～4 h可完全恢復(fù)，而交感神經(jīng)阻滯作用可持續(xù)6～8 h。亦有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[15]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者行SGB后，24～72 h內(nèi)治療組的血清白細(xì)胞介素1β，白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子-α濃度顯著低于對(duì)照組，這提示SGB通過抑制促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素1β，白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子-α的表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)早期全身炎性反應(yīng)。故本例患者10 h隨訪的VAS評(píng)分顯著低于4 h，以上亦為本例1次SGB在緩解頭頸部帶狀皰疹爆發(fā)痛方面提供了理論支持。

綜上所述，本研究提示超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)于頭頸部帶狀皰疹爆發(fā)痛的治療是有效的，可以為疼痛科醫(yī)生在日常的診治過程中提供借鑒。

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