何穎華 徐佳 賈菲 智建文 馮麗鵬 楊祎 李峨

[摘要] 中醫(yī)無“結(jié)腸黑變病”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸為“便秘”“腹脹”等范疇。李國棟教授認(rèn)為結(jié)腸黑變病為“誤治”引起的氣血不足，血行不暢從而導(dǎo)致血瘀而發(fā)病。因此，臨床上治療以養(yǎng)血活血祛瘀、健脾益腎兼理氣為主，以達(dá)到活血祛瘀、潤腸通便之效。通過祛“瘀”縮短結(jié)腸黑變病的自然病程。辨證論治過程中重視全身氣血，善用桃紅四物湯隨證加減化裁，養(yǎng)血活血祛瘀，臨床療效理想。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸黑變?。槐忝?；活血祛瘀；經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號] R574.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0140-03

[Abstract] Melanosis coli （MC） has no equivalence name in traditional Chinese medicine （TCM）， so it is ascribed to “constipation” “abdominal distension”， and so on according to clinical manifestations. Professor Li Guodong proposes that MC is a result of wrong treatment that brings the deficiency of qi and blood， the deficiency gives rise to blood stasis， which is the real reason of MC. In the treatment of MC， professor Li Guodong aims at activating blood circulation and removing stasis， strengthening spleen and kidney， nourishing qi， so as to achieve the effects of activating blood circulation and removing stasis， loosening the bowel to relieve constipation. Removing stasis can shorten the course of MC. During the course of treatment based on syndrome differentiation， professor Li Guodong pays attention to the qi and blood of whole body， makes good use of modified Taohong Siwu Decoction according to different syndromes， so as to nourish blood， activate blood， and remove stasis， with ideal clinical efficacy.

[Key words] Melanosis coli； Constipation； Activating blood circulation and removing stasis； Experience

李國棟教授是我國著名的中西醫(yī)結(jié)合肛腸病專家、博士生導(dǎo)師，從事肛腸疾病的臨床、科研和教學(xué)工作30余年，具有堅(jiān)實(shí)的中西醫(yī)肛腸疾病理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在中西醫(yī)結(jié)合治療便秘、復(fù)雜性肛瘺、炎癥性腸病、直結(jié)腸腫瘤等方面有獨(dú)到的見解和治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)腸黑變病是指結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)巨噬細(xì)胞含有脂褐素樣物質(zhì)，即黏膜色素沉著所引起的非炎癥性、可逆性病變[1]。臨床以老年、便秘及長期服用蒽醌類瀉藥的患者多見，可出現(xiàn)腹脹、便秘、食欲不佳、腹痛等癥狀。患者多糾結(jié)于“便秘-服藥-便秘不緩解-加大藥量-便秘加重”這樣的惡性循環(huán)中不能自拔，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近年來結(jié)腸黑變病的檢出率顯著升高且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢[2]。減肥及美容食品中含有的蒽醌類瀉劑是導(dǎo)致年輕女性結(jié)腸黑變病的主要原因[3]。國內(nèi)近年研究表明結(jié)腸黑變病更應(yīng)該被認(rèn)為是一種結(jié)果，是結(jié)腸黏膜的一種病理狀態(tài)，因而需加強(qiáng)對結(jié)腸黑變病的監(jiān)測和治療，防止結(jié)腸癌的發(fā)生[4]。

研究表明結(jié)腸黑變病屬良性可逆性病變，對于輕度結(jié)腸黑變病，在停用瀉劑，便秘癥狀緩解，并給予多纖維素飲食后，黑變程度可減輕而逐漸恢復(fù)正常[5]。日本及加拿大學(xué)者研究顯示，因口服“瀉劑”導(dǎo)致的全結(jié)腸黑變病，在單純停服瀉藥后隨診，3年后結(jié)腸鏡下可見全部結(jié)腸黏膜恢復(fù)正常[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要方法為停用蒽醌類瀉劑，改用潤滑性瀉劑、胃腸道動(dòng)力藥、微生態(tài)制劑等藥物[7]。此法有腹脹、惡心等不良反應(yīng)及服藥時(shí)間久、療效欠確切等不足，降低了患者的治療信心。從中醫(yī)理論出發(fā)治療本病有獨(dú)特優(yōu)勢，療效頗佳。筆者師從李國棟教授，在臨證中受益匪淺，現(xiàn)將李教授從“瘀”論治結(jié)腸黑變病的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下：

1 病因病機(jī)分析

1.1 誤治生病，苦寒為因

結(jié)腸黑變病臨床主要表現(xiàn)為大便干燥、排便困難、腹脹、腹痛、食納少等，屬于中醫(yī)“便秘”“腹脹”“腹痛”的范疇。李教授認(rèn)為此病的發(fā)生從中醫(yī)角度講是“誤治”產(chǎn)生的后果。大黃、蕃瀉葉、蘆薈等瀉下劑多屬寒涼，臨床用于便秘實(shí)熱癥之熱結(jié)便秘、腸燥便秘。而苦寒?dāng)∥福^用苦寒藥物或用之不當(dāng)，便會傷及人體胃氣，導(dǎo)致胃脘脹悶、不思飲食等癥狀。久病多虛，多數(shù)慢性便秘患者為虛證便秘，特別是老年患者，素體虛弱，氣血不足，長期應(yīng)用寒涼之瀉劑反而使氣血更虛，氣血不足則脾胃運(yùn)化功能降低，不能推動(dòng)腸道蠕動(dòng)，從而加重便秘癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹甚至腹痛。長期誤治、反治出現(xiàn)結(jié)腸黑變病。《蘭室秘藏·大便結(jié)燥論》也有這樣的論述：“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以致導(dǎo)引于下而不通，遂成不救?！盵8]

1.2 病久而氣虛、血行不暢而至血瘀

本病為慢性起病，有研究表明持續(xù)服用蒽醌類瀉劑4～12個(gè)月可誘發(fā)結(jié)腸黑變病[9]，黑變的累及范圍及色素深淺程度與瀉劑服用時(shí)間成正相關(guān)。大多數(shù)患者在使用瀉劑超過2年后病變范圍可以累及全結(jié)腸[10]。結(jié)腸黑變病患者病史較長，便秘日久則血虛津虧，津液不足則腸絡(luò)失去濡潤，腸壁血行緩慢則瘀滯不通。患者病程日久，正氣虧虛，氣虛動(dòng)血無力，血停為瘀，瘀血內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)而發(fā)病。這一點(diǎn)符合清代名醫(yī)葉天士主張的“久病入絡(luò)”“久病多瘀”理論。病久傷血，侵襲絡(luò)脈及所絡(luò)之臟腑。病久陽氣虛，絡(luò)脈血運(yùn)無力，血行停止，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻[11]。

本病的病變部位在大腸，但全身的氣、血運(yùn)行在疾病過程中有著重要的作用。腸黏膜的色素沉著，從中醫(yī)角度講可以看作瘀血停滯的表象，由于患者氣虛、血虛使全身血液循環(huán)瘀滯，日久腸道失養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)腸壁變黑，從而導(dǎo)致結(jié)腸黑變病的發(fā)生。血虛則血脈無以充盈，血行不暢易致血瘀，可見臍腹疼痛，甚或瘕塊硬結(jié)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，結(jié)腸黑變病患者結(jié)腸息肉的檢出率顯著增高[12]，并且與結(jié)直腸癌的發(fā)生相關(guān)[13]，可以理解為瘀血在腸道形成瘕塊的表現(xiàn)，也從另一角度證明了“血瘀”在結(jié)腸黑變病形成過程中的作用。

中醫(yī)認(rèn)為蒽醌類瀉藥多苦寒，《素問·生氣通天論篇》有“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”[14]?；颊唛L期服用含蒽醌類瀉藥后損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，胃脘脹痛，不思飲食，腸道傳輸無力，故大便不通暢。且患者多為中、老年，年老腎衰，元陽不足，不能蒸化津液，故津虧腸燥而致便秘，長期便秘且口服瀉藥，導(dǎo)致脾腎虧虛、津液不足、腸道失養(yǎng)脾虛致氣血生化不足，血虛則腸道失養(yǎng)便秘，氣血運(yùn)行不暢進(jìn)而出現(xiàn)腸壁變黑。氣行則血行，若氣虛不能推動(dòng)血液的正常運(yùn)行，則血液凝滯不暢，而成瘀血。

縱觀古今，疑難雜癥從“血瘀”論治常常有效。血瘀的病機(jī)主要是血行不暢。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，慢傳輸型便秘與血瘀相關(guān)[15]。而結(jié)腸黑變病引起的便秘多為結(jié)腸神經(jīng)叢退行性改變而出現(xiàn)的慢傳輸型便秘[16]。故李教授主張從血瘀角度辨證論治此病。

2 臨床診治特點(diǎn)

2.1 停用寒涼之蒽醌類藥物

李教授認(rèn)為便秘之實(shí)熱證多為慢性便秘的一個(gè)階段，在此階段可以酌情選擇寒涼之藥物治療，一旦患者實(shí)熱之象減輕則需辨證調(diào)整藥物。治療結(jié)腸黑變病首先需要停用或者逐漸減量至停用可以導(dǎo)致結(jié)腸黑變的藥物。

2.2 養(yǎng)血活血為先

臨床上便秘以女性及老年人多見，正如《醫(yī)宗必讀·大便不通》說：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，乃發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)。”[17]《丹溪心法·燥結(jié)》云：“燥結(jié)血少不能潤澤，理宜養(yǎng)陰?！盵18]故李教授認(rèn)為應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)陰血、潤腸通便，并強(qiáng)調(diào)切勿妄用攻下，否則津液，氣血耗傷，雖能暫時(shí)緩解便秘癥狀，但往往多有反復(fù)或加重。

本病病位在大腸，病灶為“瘀血”在腸道的表現(xiàn)，治療應(yīng)以養(yǎng)血活血為主。李教授臨床常用桃紅四物湯加減化裁，推崇蒲輔周對此方的解讀：“此方為一切血病通用之方。凡血瘀者，俱改白芍為赤芍；血熱者，改熟地為生地?！盵19]以當(dāng)歸、川芎、熟地、赤芍、桃仁、紅花、丹參等養(yǎng)血活血之品為主。熟地甘溫味厚，長于滋養(yǎng)陰血；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎活血行氣；赤芍祛瘀行滯；紅花活血化瘀；丹參活血祛瘀，養(yǎng)血安神。并重用桃仁20～30 g，用其味甘苦，行血，性潤，入大腸之性，“甘以和血，苦以散結(jié)，則瘀者化，閉者通，而積者消”[20]?；钛龆Y瘕，共奏活血祛瘀、潤腸通便之效。

2.3 健脾益腎為重

脾為后天之本，主運(yùn)化水谷、主肌肉。脾胃虛弱，則腸道運(yùn)動(dòng)功能緩慢，大腸傳導(dǎo)無力產(chǎn)生便秘。長時(shí)間應(yīng)用苦寒藥物必然傷及腎陽，“腎司二便”，如果腎陽不足，失于溫煦，則大腸傳導(dǎo)無力亦產(chǎn)生便秘。李教授認(rèn)為結(jié)腸黑變病的發(fā)生發(fā)展過程中多見脾胃氣虛、腎陽虧虛，治以補(bǔ)益中氣、健脾益腎、溫陽通便為重。常用藥物為肉蓯蓉、白術(shù)、熟地、知母。其中熟地補(bǔ)精益髓，知母滋陰生津潤燥滋腎陰；白術(shù)健脾益氣助運(yùn)化。肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽，潤腸通便，補(bǔ)陽而不燥，藥力和緩，用量益大，常用15～20 g，為年老腎陽虛之用藥首選。

2.4 理氣健運(yùn)為輔

脾胃為后天之本，李教授認(rèn)為在此病的治療過程中顧護(hù)脾胃功能，可達(dá)事半功倍之效，故加用木香、枳實(shí)調(diào)理中焦氣機(jī)。木香溫宜脾胃，消脹破滯；枳實(shí)破氣除脹，消積導(dǎo)滯。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，女子以肝為本，較易發(fā)生情志病，氣機(jī)易郁滯不通，郁滯日久，血行不暢，則為血瘀。氣行則血行，血行則脈絡(luò)暢通，故李教授提倡在治療女性患者時(shí)加用疏肝理氣之藥物亦可增強(qiáng)活血藥的祛瘀功效，使氣血暢通，腸腑濡潤。常用柴胡調(diào)達(dá)肝氣，入少陽以生氣血，推陳致新，散腸胃之結(jié)氣。

3 病案舉例

患者何某，女，64歲，于2016年3月18日就診于廣安門醫(yī)院。訴便秘20余年，大便質(zhì)干，排便困難，每2～4日1次，需間斷口服通便藥或開塞露灌腸輔助排便。近5年癥狀加重，無藥物輔助不能自行排便，2016年3月腸鏡示：結(jié)腸黑變病，累及全結(jié)腸，直腸息肉約0.5 cm×0.8 cm，病理：管狀腺瘤，予電切治療。既往高血壓病、糖尿病、高脂血癥?？滔掳Y：每周開塞露灌腸后可排干便，便不盡感明顯，腹脹，間斷腹痛。食納可，小便頻，夜眠欠佳，舌質(zhì)暗紫，苔白膩，脈細(xì)澀。證屬氣滯血瘀，治以養(yǎng)血活血化瘀、潤腸通便。方藥組成：黃芪20 g、生白術(shù)30 g、當(dāng)歸12 g、桃仁25 g、赤芍15 g、川芎6 g、熟地15 g、木香10 g、厚樸10 g、丹參15 g、瓜蔞仁15 g、酸棗仁20 g、炒梔子10 g、知母10 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

2016年4月1日二診，患者服藥后可自行排便，每3～5日1次，大便較干，腹脹緩解，有排便不盡感，夜眠尚可，口干。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉細(xì)。前方去酸棗仁、熟地，加郁李仁10 g、生地10 g后，繼服14劑。

2016年4月15日三診，患者2 d排便1次，糞便性狀前干后軟，未用開塞露助排。腹脹消失，偶有排便不暢感。舌質(zhì)紅，苔白，脈沉細(xì)。前方去梔子、加黃連8 g、肉蓯蓉10 g，繼服28劑。

2016年5月13日四診，患者大便每2日1次，質(zhì)軟成形，偶有干便及排便不暢感，無明顯腹脹。舌紅，苔白，脈沉細(xì)。前方去厚樸、生白術(shù)，加炒白術(shù)20 g，繼服14劑。電話隨訪，癥狀基本緩解，囑其原方2 d一劑口服，14劑。

2016年7月1日五診，患者已停藥，大便每2日1次，質(zhì)軟成形，無腹脹，排便通暢。復(fù)查結(jié)腸鏡：黏膜下血管紋理清晰，未見異常。囑其飲食生活調(diào)理。1年后復(fù)查腸鏡：結(jié)腸黏膜未見異常。

按：李教授認(rèn)為結(jié)腸黑變病病情日久，氣血運(yùn)行不暢多有血瘀之象，治療上應(yīng)以養(yǎng)血活血為主，血活瘀自去。本例患者為老年女性，既往糖尿病史，久服瀉劑至脾腎虧虛，津液不足，血虛而腸道失養(yǎng)，血瘀而腸道運(yùn)行不暢。治以健脾益腎養(yǎng)陰，活血補(bǔ)血為主，根據(jù)舌脈兼以清熱：重用黃芪、白術(shù)、桃仁、丹參、熟地、知母。二診時(shí)排便、失眠有所改善，仍有口干，故去棗仁改熟地為生地、郁李仁滋陰潤腸。三診、四診癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，故隨證減少清熱之黃連、梔子及益腎之肉蓯蓉。改生白術(shù)為炒白術(shù)加強(qiáng)健脾益氣之效，并囑其2 d一劑逐漸減藥。調(diào)方繼續(xù)鞏固，至患者自身排便規(guī)律，并在治療4個(gè)月后復(fù)查腸鏡見結(jié)腸黏膜恢復(fù)正常，較之部分患者停服瀉劑后1年腸黏膜可恢復(fù)正常[21]明顯縮短了恢復(fù)時(shí)間。

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