李冉 殷嘯俊 李英

[摘要] 目的 探討人乳頭狀瘤病毒（HPV）33陽性與宮頸高級(jí)別病變的關(guān)系。 方法 回顧性分析2015年1月～2018年1月因?qū)m頸初篩異常就診于昆山市第二人民醫(yī)院陰道鏡門診，行陰道鏡下宮頸活檢的380例患者的臨床病例資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討HPV33陽性與宮頸高級(jí)別病變的關(guān)系。 結(jié)果 380例患者中，宮頸良性病變220例，單純HPV33陽性者20例（9.1%）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變患者92例，單純HPV33陽性者12例（13.3%）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變患者68例，單純HPV33陽性患者20例（29.4%），隨著宮頸病變程度的加重，HPV33感染的陽性率逐漸上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 18.097，P = 0.000）。在單純HPV33陽性患者中，隨著宮頸病變程度的加重，液基薄層細(xì)胞檢測(cè)異常的發(fā)生率逐漸增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 2.708，P = 0.258）。 結(jié)論 對(duì)于HPV33陽性的患者，或許應(yīng)積極轉(zhuǎn)診陰道鏡，采取積極有力的干預(yù)措施阻斷病變進(jìn)展為癌。

[關(guān)鍵詞] 人乳頭狀瘤病毒；高度鱗狀上皮內(nèi)病變；低度鱗狀上皮內(nèi)病變；液基薄層細(xì)胞檢測(cè)

[中圖分類號(hào)] R739.65 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0084-04

[Abstract] Objective To study the correlation of high-risk human papillomavirus （HPV） subtype 33 positive and high-grade cervical lesions. Methods A total of 380 patients with cervical screening abnormalities， who received cervical biopsy in colposcopy clinic in the Second Hospital of Kunshan from January 2015 to January 2018 were collected and the relationship between HPV subtype 33 positive and high-grade cervical lesions were studied. Results All 380 women enrolled in this study， a total of 220 cases was cervical benign lesions， 20 cases were single type HPV33 infection， a total of 92 cases was LSIL， 12 cases were single type HPV33 infection， a total of 68 cases was LSIL， 20 cases were single type HPV33 infection. The infection rates of single type HPV33 infection in different groups were 9.1%， 13.3%， 29.4%. With the aggravation of cervical lesions， infection rates of single type HPV 33 gradually increased， the difference was statistically significant （χ2 = 18.097， P = 0.000）. In patients of single type HPV 33 infection， the abnormality of TCT increased with the aggravation of cervical lesions， but the difference was not statistically significant （χ2 = 2.708， P = 0.258）. Conclusion Patients with single type HPV 33 infection maybe receive colposcopy as soon as possible， and powerful interventions should be taken to block the progression of cervical diseases to cancer.

[Key words] Human papillomavirus； High-grade intraepithelial lesion； Low-grade intraepithelial lesion； Thinprep cytologic test

宮頸癌在全世界女性惡性腫瘤中發(fā)病率居第二位，其發(fā)病過程是一個(gè)多因素、多基因長(zhǎng)期連續(xù)作用的結(jié)果。以大規(guī)模人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌及癌前病變發(fā)生發(fā)展最主要的因素是高危型人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的持續(xù)感染。HPV被確認(rèn)為是引發(fā)宮頸癌和癌前病變的主要致病因子[1-2]。因此明確HPV感染的類型，及早和有針對(duì)性的處理HPV感染及其相關(guān)病變已經(jīng)成為防治宮頸癌的關(guān)鍵。目前HPV16、18篩查陽性直接轉(zhuǎn)診陰道鏡已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，在我們的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)HPV33屬于發(fā)病率較高的亞型，因此本研究致力于研究HPV33感染與宮頸高級(jí)別病變的關(guān)系，以便更好地指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2018年1月因?qū)m頸初篩異常就診于昆山市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）陰道鏡門診，行陰道鏡直視下宮頸活檢的患者的臨床病例資料，共計(jì)380例?；颊吣挲g19～65歲，平均（35.24±8.63）歲。所有患者篩查前3 d無性生活，未使用過陰道藥物，宮頸完整，既往無宮頸手術(shù)史，無骨盆放射治療史，無其他惡性腫瘤病史，排除妊娠患者，排除HPV混合感染患者，因納入病例中其他型別的HPV感染過于分散，故未統(tǒng)計(jì)。隨機(jī)選取的病例中單純研究單一型HPV33感染與宮頸病變的關(guān)系。病情的診治過程及標(biāo)本的采集處理均經(jīng)患者本人的知情同意，該研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 液基細(xì)胞標(biāo)本的采集及處理 采集標(biāo)本使用液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（TCT）專門的宮頸刷插入宮頸管，單一方向旋轉(zhuǎn)8圈，采取宮頸細(xì)胞樣本，將采集器刷頭置入裝有保存液的標(biāo)本瓶中（產(chǎn)品備案號(hào)：粵穗械備20150311號(hào)，廣州市達(dá)誠(chéng)醫(yī)療技術(shù)有限公司），送至醫(yī)院病理科。由專職醫(yī)師采用離心沉淀式薄層液基制片技術(shù)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS系統(tǒng)分類方法。

1.2.2 人乳頭狀瘤病毒DNA檢測(cè) 在細(xì)胞學(xué)涂片采樣后，采用HPV基因分型（23型）檢測(cè)試劑盒（產(chǎn)品備案號(hào)：浙杭械備20140019號(hào)；產(chǎn)品批號(hào)：17080501；深圳亞能生物技術(shù)有限公司），采用PCR體外擴(kuò)增與DNA反向點(diǎn)雜交相結(jié)合的DNA芯片技術(shù)檢測(cè)HPV的型別。此試劑盒可檢測(cè)出6種低危型別HPV（83、6、11、42、43、81），17種高危型別HPV（16、18、31、33、39、35、45、52、51、53、58、59、56、66、68、82、73）。此檢測(cè)技術(shù)具有高度的靈敏度、準(zhǔn)確性及特異性，可重復(fù)性好。

1.2.3 陰道鏡下活檢 采用電子數(shù)碼陰道鏡（深圳市金科威實(shí)業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：SLC-2000B），由在上海紅房子醫(yī)院進(jìn)行過正規(guī)陰道鏡培訓(xùn)的專職醫(yī)生操作，對(duì)鏡下碘不著色區(qū)的可疑病灶進(jìn)行定位活檢，對(duì)陰道鏡檢查不滿意者，常規(guī)行宮頸管搔刮取樣（endocervical curettage，ECC），所得標(biāo)本均送病理檢查。

1.2.4 病理診斷 以活檢病理結(jié)果作為宮頸疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類法診斷。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014版），把宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）更名為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion，SIL），采用二級(jí)分類法將SIL分為低級(jí)別病變和高級(jí)別病變，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）相當(dāng)于CINⅠ，HSIL相當(dāng)于CINⅡ和CINⅢ。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純HPV33陽性在不同宮頸病變中的分布比較

380例患者中，宮頸良性病變220例，單純HPV33陽性者20例（9.1%），LSIL患者92例，單純HPV33陽性者12例（13.3%），HSIL患者68例，單純HPV33陽性者20例（29.4%），HSIL中HPV33的陽性率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 18.097，P = 0.000）。組間比較顯示LSIL跟宮頸良性病變的HPV33的陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 1.242，P = 0.265），LSIL與HSIL比較（χ2 = 6.200，P = 0.130），HSIL與宮頸良性病變比較（χ2 = 17.935，P = 0.000），HPV33的陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 HPV33陽性在不同級(jí)別細(xì)胞學(xué)診斷中的檢測(cè)結(jié)果

細(xì)胞學(xué)異常主要指鱗狀上皮細(xì)胞異常，其中無明確診斷意義的不典型鱗狀上皮（ASCUS）所占的比例為95%，其他細(xì)胞學(xué)異常的例數(shù)極少。在宮頸良性病變中，20例單純HPV33陽性的患者中，TCT正常者15例（75%），TCT≥ASCUS者5例（25%）；LSIL中，12例單純HPV33陽性的患者中，TCT正常者7例（58.3%），TCT≥ASCUS者5例（41.7%）；HSIL中，單純HPV33陽性的患者中，TCT正常者10例（50%），TCT≥ASCUS者10例（50%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.708，P = 0.258），組間兩兩比較，在HPV33陽性的情況下，TCT異常導(dǎo)致宮頸病變的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

宮頸癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高的婦科惡性腫瘤，對(duì)女性患者的身體和心理健康影響巨大，其中大多數(shù)病例集中在發(fā)展中國(guó)家，占全球?qū)m頸癌發(fā)病率的80%，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球每年宮頸癌新發(fā)病例數(shù)約46萬，中國(guó)每年新發(fā)病例約13萬，占29.0%，約1/3，居首位[3]，并且發(fā)病越來越年輕化，發(fā)病率以每年2%～3%的速度遞增[4-5]。

對(duì)宮頸癌前病變?cè)缙谠\斷及治療可以使宮頸癌的死亡率及發(fā)病率顯著下降，采取何種篩查方法以便早期診斷宮頸癌前病變顯得非常重要。1974年Zur Hausen[6]首次指出HPV可通過性接觸傳播導(dǎo)致生殖道黏膜上皮的不典型增生，與宮頸惡性腫瘤有密切的關(guān)系，同一時(shí)期Walboomers、Bosch等[7-8]的研究也得出了相同的結(jié)論。國(guó)際癌癥中心對(duì)HPV的研究也指出，HPV持續(xù)感染可導(dǎo)致宮頸癌，沒有HPV持續(xù)感染的女性，發(fā)生宮頸癌的概率接近于零，可見高危型HPV的持續(xù)感染作為主要病因在宮頸癌的發(fā)生過程中發(fā)揮關(guān)鍵致癌功能[9-11]，因此HPV檢測(cè)在宮頸癌的初級(jí)篩查中有著舉足輕重的作用。

目前高危型HPV的檢測(cè)已廣泛應(yīng)用到臨床，成為宮頸癌初級(jí)篩查及CIN治療后追蹤隨訪的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，HPV的優(yōu)勢(shì)在于它對(duì)宮頸高級(jí)別病變?cè)\斷的敏感性和特異性更高，比細(xì)胞學(xué)要高10%～15%，本課題HPV檢測(cè)采用的是病毒DNA的分型檢測(cè)，優(yōu)點(diǎn)是可以確定HPV感染的型別，判斷是否為多重感染。

國(guó)外研究報(bào)道[12-13]，HPV的人群普遍感染率約為10%，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[14-17]，HPV感染類型最常見的為單一型感染，二重感染居第二位，三重及以上感染所見的例數(shù)較少，不同的HPV亞型引起宮頸癌變的危險(xiǎn)性也有顯著差異。因此本研究重點(diǎn)研究了在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染率較高的單一型HPV33亞型感染。

由于地理環(huán)境和社會(huì)區(qū)域存在不同，主要致病性HPV基因型也明顯不同[18]。國(guó)際癌癥研究協(xié)會(huì)指出最常見的前五位高危型HPV是16、18、45、31、33。CIN中感染頻率最高的前5種HPV亞型為HPV16、18、58、52、33，可見HPV33在高危亞型中屬于致病性強(qiáng)的亞型。目前多數(shù)研究認(rèn)為，相比于HPV感染的數(shù)量多少，HPV的型別在導(dǎo)致宮頸病變方面起主導(dǎo)作用[19-20]。不同的HPV感染導(dǎo)致不同的疾病，型別不同，致病性不同，不是所有的高危型HPV感染均需要轉(zhuǎn)診陰道鏡，也不是所有的高危型HPV感染均導(dǎo)致宮頸的高級(jí)別病變，比如HPV52以及HPV58陽性經(jīng)研究報(bào)道多導(dǎo)致宮頸的良性或者低級(jí)別病變[16-17]，因此研究不同的HPV型別感染依舊有意義。本課題之所以研究HPV33陽性與宮頸高級(jí)別病變的關(guān)系，是因?yàn)槲以簽榛鶎俞t(yī)院，擔(dān)負(fù)著昆山地區(qū)宮頸癌普查的任務(wù)，根據(jù)對(duì)宮頸癌普查數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)除了HPV16以及HPV18之外，HPV33陽性患者的例數(shù)較多，經(jīng)過本研究發(fā)現(xiàn)，380例入選患者中，宮頸良性病變220例，單純HPV33陽性者20例（9.1%），LSIL患者92例，單純HPV33陽性者12例（13.3%），HSIL患者68例，單純HPV33陽性患者20例（29.4%），隨著宮頸病變程度的加重，HPV33感染的陽性率逐漸上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 18.097，P = 0.000），可見HPV33陽性與宮頸高級(jí)別病變關(guān)系密切，與楊英捷、Clifford等[21-22]等的研究結(jié)論有相似之處。至于HPV33為什么有促進(jìn)宮頸病變進(jìn)展的潛力，可能原因還是與種系有關(guān)；有研究證實(shí)[23]，HPV33與HPV16關(guān)系緊密，為HPV16相關(guān)亞型，屬于同一種系。眾所周知，HPV16與宮頸鱗癌關(guān)系緊密，是宮頸癌最常見的高危致病亞型，在宮頸癌中感染率為40%～60%[24]。HPV16陽性需直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，通過本研究發(fā)現(xiàn)，HPV33與宮頸高級(jí)別病變關(guān)系密切，對(duì)于HPV33陽性感染，需引起重視。本研究還發(fā)現(xiàn)，在HPV33陽性的患者中，TCT異常的概率也隨著宮頸病變的嚴(yán)重程度增加而升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此說明HPV的敏感性高于TCT。來自歐洲及北美的研究發(fā)現(xiàn)[25-26]，HPV DNA檢測(cè)對(duì)宮頸高級(jí)別病變的敏感性可高達(dá)96%，而宮頸細(xì)胞學(xué)的敏感性僅為53%。因此把HPV檢測(cè)作為宮頸癌初級(jí)篩查的方法已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。本研究中TCT異常在不同宮頸病變中的差異性表達(dá)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因，考慮在基層醫(yī)院，就診的人群可能大多數(shù)為健康普查患者，TCT異常主要表現(xiàn)為ASCUS。已有大量的研究證實(shí)，ASCUS可能僅為細(xì)胞的炎性反應(yīng)性改變，細(xì)胞學(xué)提示ASCUS是否轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查取決于HPV，HPV起到分流的作用，表現(xiàn)為若HPV陰性，TCT提示ASCUS，可定期行細(xì)胞學(xué)檢查（間隔3～6個(gè)月），本研究結(jié)果也間接驗(yàn)證了這種隨訪處理的可行性。本研究的局限性在于樣本量相對(duì)不足，數(shù)據(jù)資料代表性有限，具有一定的局限性，相關(guān)研究結(jié)果有待于采取更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)方法設(shè)計(jì)后進(jìn)行深入研究加以印證。

由HPV感染發(fā)展為子宮頸癌，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，通常為HPV感染→低度CIN→高度CIN→子宮頸浸潤(rùn)癌，有報(bào)道稱由CIN進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌至少需要8～12年的時(shí)間[27]，為子宮頸癌的提前診治提供了充足的時(shí)間。在CIN階段對(duì)宮頸病變進(jìn)行及時(shí)處理可以阻斷病情進(jìn)展，阻斷宮頸癌的發(fā)生。

綜上所述，本研究認(rèn)為HPV33陽性與宮頸高級(jí)別病變關(guān)系緊密，對(duì)于臨床上遇到HPV33陽性的患者，應(yīng)引起重視，或許應(yīng)積極轉(zhuǎn)診陰道鏡，及早發(fā)現(xiàn)宮頸病變，盡早診治，避免漏診。

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