劉光忠 倪維 楊柳 肖明中

[摘要] 目的 調(diào)查湖北省中醫(yī)院與其他西醫(yī)院、中醫(yī)院間腎病科泌尿道感染患者標本分離病原菌及耐藥的差異，探討中醫(yī)院腎病科防控醫(yī)院感染中存在的問題，并提出有效的措施以供參考。 方法 選擇2016年6月～2017年6月湖北省中醫(yī)院腎病科泌尿道感染患者的標本進行分離培養(yǎng)、細菌鑒定和藥敏分析，并收集個人資料。 結(jié)果 湖北省中醫(yī)院腎病科泌尿道感染患者病原菌檢出率為48.67%，低于其他西醫(yī)院和中醫(yī)院；革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和真菌分別占比71.31%、25.14%和3.55%，且以大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌和白色假絲酵母菌最為常見；革蘭陰性桿菌對大部分頭孢類抗生素耐藥率為62.70%～75.00%，但不同的是對頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南等高級別抗生素耐藥率僅為35.68%～56.25%；革蘭陽性球菌對青霉素耐藥率為100.00%，而對喹諾酮類抗生素和萬古霉素敏感率為0.00%～63.64%；真菌對常用抗生素耐藥率為80.00%，而對兩性霉素B的耐藥率僅為20.00%。 結(jié)論 與其他西醫(yī)院和中醫(yī)院相比，湖北省中醫(yī)院腎病科泌尿道感染患者病原菌檢查率較低，大部分抗生素耐藥率控制較好，但應(yīng)加強多藥耐藥菌的監(jiān)測，著重發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)治療手段在防控醫(yī)院感染中的作用。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)院；腎病科；泌尿道感染；抗生素；耐藥

[中圖分類號] R691.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0048-04

[Abstract] Objective To investigate the differences between the pathogenic bacteria and drug resistance in patients with urinary tract infection from Department of Kidney Disease between Hubei Province Hospital of Traditional Chinese Medicine and other hospitals including western hospitals and hospitals of traditional Chinese medicine. To discuss the problems of Department of Kidney Disease in the prevention and control of hospital infection， put forward effective measures for reference. Methods The specimens of patients with urinary tract infection from Department of Kidney Disease in Hubei Province Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2016 to June 2017 were isolated and cultured， bacterial identification and drug susceptibility analysis were performed， and personal data was collected. Results The detection rate of pathogenic bacteria was 48.67% in patients with urinary tract infection from Department of Kidney Disease in Hubei Province Hospital of Traditional Chinese Medicine. The detection rate was lower than other hospitals including western hospitals and hospital of traditional Chinese medicine. Gram-negative bacilli， gram-positive cocci and fungi accounted for 71.31%， 25.14% and 3.55% respectively， and it was most common in escherichia coli， coagulase negative staphylococcus aureus and white candidiosis. The antibiotic resistance rate of gram-negative bacilli was 62.70%-75.00%. However， the drug resistance rate was only 35.68%-56.25% for the high grade antibiotics such as cefepime， aminotram and imipenem. The drug resistance rate of gram positive cocci to penicillin was 100.00%. The sensitivity of quinolone antibiotics and vancomycin was 0.00%-63.64%. The resistance rate of fungi to commonly used antibiotics was 80.00%. The drug resistance rate of amphotericin B was only 20.00%. Conclusion Compared with other western hospitals and hospitals of traditional Chinese medicine， the detection rate of pathogen in patients with urinary tract infection in Department of Kidney disease of Hubei Province Hospital of Traditional Chinese Medicine is low， most antibiotic resistance rate is better controlled， but the monitoring of multidrug resistant bacteria should be strengthened， the role of Chinese medical treatment in the prevention and control of hospital infection is emphasized.

[Key words] Hospital of traditional Chinese medicine； Department of kidney disease； Urinary tract infection； Antibiotics； Drug resistance

泌尿道感染是常見的感染性疾病，指病原體在尿中生長、繁殖，并侵犯尿道黏膜或組織而引起的炎癥[1]。住院患者泌尿道感染發(fā)病率為0.6%～1.07%，僅次于呼吸道感染[2]。而腎病科住院患者存在免疫力較差、反復(fù)住院、長時間住院等特征，已成為泌尿道感染高發(fā)的臨床科室[5]。近年來，隨著多地區(qū)綜合西醫(yī)院腎病科患者感染病原菌的橫斷面調(diào)查越來越廣泛，其醫(yī)院感染問題逐步受到重視[1，3-5]，但鮮有綜合中醫(yī)院的類似報道。為此，本研究擬對湖北省中醫(yī)院腎病科患者泌尿道感染病原菌的分布及耐藥性進行回顧性研究，旨在為中醫(yī)院防控醫(yī)院感染提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標準

泌尿道感染患者診斷依據(jù)《泌尿系感染診斷治療指南》（2011年版）[6]標準。本研究獲得湖北省中醫(yī)院倫理委員審查批準，患者對本研究知情同意，自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 菌株來源

選擇2016年6月～2017年6月湖北省中醫(yī)院腎病科收治的泌尿道感染患者共752例，將其送檢的尿液標本進行分離培養(yǎng)，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。尿液標本留取參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[7]。

1.3 儀器與試劑

麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板，購自鄭州安圖公司；細菌鑒定藥敏分析體外診斷試劑板購自山東鑫科公司；XK細菌鑒定藥敏分析儀為山東鑫科產(chǎn)品。

1.4 細菌鑒定及藥敏分析

采用細菌鑒定藥敏分析儀進行細菌的鑒定和藥敏分析；藥敏部分采用最低抑菌濃度（MIC）值報告結(jié)果，按美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2015年版標準判讀結(jié)果[9]。細菌鑒定藥敏分析儀將CLSI制訂的標準融入到其計算機智能專家系統(tǒng)，從而對鑒定和藥敏結(jié)果進行自動化的分析判斷。

1.5質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27538、大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌AT-CC25912、白色假絲酵母菌ATCC90028均購自原國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況

在752例腎病科患者泌尿道感染標本中，剔除同一患者重復(fù)標本，分離鑒定出病原菌共366株，檢出率為48.67%。

2.2 病原菌構(gòu)成情況

在366株病原菌中，革蘭陰性桿菌261株，占71.31%，最常見的菌株為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性球菌92株，占25.14%，其中最常見菌株為凝固酶陰性葡萄球菌，其次為糞腸球菌、金黃色葡萄球菌；真菌13株（3.55%），最常見的菌株為白色假絲酵母菌。見表1。

2.3 主要病原菌耐藥情況

大部分頭孢類抗生素耐藥率對革蘭陰性桿菌的耐藥率為62.70%～75.00%，四代頭孢抗生素如頭孢吡肟耐藥率為35.68%～46.43%，而慶大霉素對革蘭陰性桿菌的耐藥率為46.43%～56.25%，特別是亞胺培南、氨曲南對革蘭陰性桿菌的耐藥率僅為4.86%～28.57%。見表2。革蘭陽性球菌對絕大部分抗生素耐藥率保持在80.77%～100.00%，但對喹諾酮類抗生素如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等的耐藥率卻只有30.77%～63.64%，特別是對萬古霉素的耐藥率保持在0.00%。見表3。所有真菌對兩性霉素B耐藥率只有20.00%，但對其他抗真菌藥物耐藥率保持在80.00%。見表4。

3 討論

中國CHINET多中心的橫斷面調(diào)查表明，住院患者泌尿道感染率較高，且分離菌對常用藥物耐藥狀況也不容樂觀[8]。由于中醫(yī)腎病科發(fā)展稍顯滯后，醫(yī)護人員水平參差不齊[10]，各種有創(chuàng)操作等易引發(fā)泌尿道感染。因此，亟需調(diào)查湖北省中醫(yī)院腎病科泌尿道感染患者的最新耐藥狀況，以便指導(dǎo)腎病科醫(yī)生合理使用抗生素，預(yù)防因產(chǎn)生耐藥和二重感染造成患者病情加重[11]。

羅帆等[12]報道，某西醫(yī)院腎病科泌尿道感染患者病原菌檢出率為100.00%；而陳順合等[13]報道，某中醫(yī)院腎病科檢出率也是100.00%。從調(diào)查結(jié)果看，湖北省中醫(yī)院腎病科檢出率只有48.67%。湖北省中醫(yī)院腎病科檢出率整體低于本地區(qū)西醫(yī)院，緣于西醫(yī)院對各種高新技術(shù)開展較為超前、工作人員掌握較為熟練，故在一定程度上避免了醫(yī)院感染的發(fā)生。但湖北省中醫(yī)院在中醫(yī)院間檢出率相對較低，可能與兩者間的診療理念、診療方式和就診人群等差異性有關(guān)；而兩所中醫(yī)院所在地區(qū)明顯不同，因此氣候、環(huán)境等因素也可能對結(jié)果造成影響。

湖北省中醫(yī)院腎病科泌尿道感染患者分離的致病菌主要為革蘭陰性桿菌，其次為革蘭陽性球菌，最少的為真菌，這與西醫(yī)院和中醫(yī)院的情況基本類似[12-13]。革蘭陰性桿菌作為腎病科泌尿道感染主要致病菌，部分患者伴隨真菌感染，需引起醫(yī)生重視，以實施針對性用藥。國內(nèi)報道[12-13]，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌以及金黃色葡萄球菌等均是導(dǎo)致腎病科發(fā)生醫(yī)院感染的重要病原菌，它們易造成多重耐藥而影響抗菌治療效果，而該院腎病科泌尿道感染患者分離的主要病原菌恰恰為此，所以該院醫(yī)院感染管理部門和腎病科醫(yī)護人員務(wù)必要加大感染防控工作。

近年來，腎病科主要病原菌耐藥問題異常嚴峻，給各個西醫(yī)院和中醫(yī)院腎病科的臨床診療活動都敲響警鐘[14-15]。同其他醫(yī)院類似[13]，該院主要革蘭陰性桿菌對頭孢菌素類抗生素大面積耐藥，甚至已經(jīng)波及四代頭孢，這顯示產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的細菌已經(jīng)普遍存在；而對碳青霉烯類抗生素基本敏感，提示耐碳青霉烯類菌株還未廣泛流行；對于臨床不太常用的慶大霉素，其他各大醫(yī)院也基本顯示敏感；不同的是，臨床常用的氨曲南對該院主要革蘭陰性桿菌基本敏感，甚至低于其他中醫(yī)院[16]，主要原因在于該院實施嚴格的抗生素分級管理制度，限制高等級抗生素的濫用，同時注重中西醫(yī)結(jié)合治療?？股囟酁榭嗪罚l繁使用易傷人體陽氣，陽虛則氣化無力，濕熱之邪留戀機體，使病情遷延不愈，而中醫(yī)治療并不以殺菌為手段，而主要是通過清利濕熱兼養(yǎng)陰，驅(qū)邪而不傷正來獲得治愈疾病的目的，具有作用長久、不良影響小、不易產(chǎn)生耐藥性等優(yōu)勢[17]。與其他醫(yī)院一致的是[12]，該院主要革蘭陽性球菌對青霉素基本耐藥；近些年才逐步應(yīng)用于臨床的喹諾酮類抗生素依舊保持敏感，但敏感率略低于其他西醫(yī)院和中醫(yī)院[12-13]，可能源于該院腎病科醫(yī)護人員對手衛(wèi)生、有創(chuàng)操作等感控意識薄弱，且對于革蘭陽性球菌感染的重視程度不夠，又或是有新的耐藥菌株的出現(xiàn)，這些都應(yīng)該引起該院醫(yī)院感染管理部門的高度重視，著重加強腎病科革蘭陽性球菌的監(jiān)測；但可喜的是，對萬古霉素的敏感率持續(xù)為100%，應(yīng)持續(xù)加大對特殊級抗生素的監(jiān)管。同該地區(qū)其他醫(yī)院比較[18-25]，真菌抗生素種類較少，主要分離真菌對常用抗生素基本敏感，但該院還是要重視諸如二重感染、正常菌群移位造成的反復(fù)真菌感染，采用多種感控預(yù)防手段。

綜上所述，湖北省中醫(yī)院腎病科泌尿道感染患者耐藥現(xiàn)象較為嚴重，應(yīng)加強細菌譜和耐藥譜的監(jiān)測和分析，為臨床醫(yī)師合理使用抗生素提供依據(jù)。同時，要利用祖國醫(yī)學(xué)在治療泌尿道感染中的優(yōu)勢，減少常用抗生素的濫用，而采用中醫(yī)藥療法與抗生素的聯(lián)合使用[26-27]，以降低抗生素耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。

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