肖梅玲 段均

[摘要] 目的 探索咳嗽能力強弱與無創(chuàng)機械通氣有效性之間的關聯(lián)。 方法 收集2016年1～12月以呼吸衰竭入住重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科監(jiān)護室使用無創(chuàng)機械通氣的患者。在使用無創(chuàng)機械通氣前對患者進行咳嗽能力評估。根據(jù)患者咳嗽能力大小分為強、中等和差三組。 結(jié)果 本研究共納入370例患者，其中咳嗽能力強308例，咳嗽能力中等43例，咳嗽能力差19例?？人阅芰姷幕颊邿o創(chuàng)機械通氣失敗率為16.9%，而咳嗽能力中等和咳嗽能力差的患者無創(chuàng)機械通氣失敗率分別為23.3%和78.9%（P < 0.01）?？人阅芰姷幕颊咴簝?nèi)死亡率為19.5%，而咳嗽能力中等和咳嗽能力差的患者院內(nèi)死亡率分別為32.6%和84.2%（P < 0.01）。多變量邏輯回歸分析顯示咳嗽能力差是無創(chuàng)機械通氣失?。∣R = 20.99，95%CI：5.10～86.50，P < 0.01）和院內(nèi)死亡（OR = 17.15，95%CI：4.28～68.66，P < 0.01）的獨立危險因素。 結(jié)論 咳嗽能力越差，無創(chuàng)機械通氣失敗率越高，院內(nèi)死亡風險越大。

[關鍵詞] 呼吸衰竭；無創(chuàng)機械通氣；咳嗽能力；危險因素

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（a）-0072-04

[Abstract] Objective To explore the association between cough strength and the efficacy of noninvasive mechanical ventilation. Methods This study was performed in Respiratory Intensive Care Unit of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January to December 2016. Patients required noninvasive mechanical ventilation due to acute respiratory failure were enrolled. Before the use of noninvasive mechanical ventilation， cough strength was assessed， and it was classified to strong， moderate and weak cough. Results A total of 370 patients were enrolled. Among them， 308 patients were strong cough， 43 patients were moderate cough and 19 patients were weak cough. The noninvasive mechanical ventilation failure rate was 16.9% in patients with strong cough； but it was 23.3% and 78.9% in patients with moderate and weak cough， respectively （P < 0.01）. The hospital mortality was 19.5% in patients with strong cough， but it increased to 32.6% and 84.2% in patients with moderate and weak cough， respectively （P < 0.01）. Weak cough was an independent risk factor for noninvasive mechanical ventilation failure （OR = 20.99， 95%CI： 5.10-86.50， P < 0.01） and death in hospital （OR = 17.15， 95%CI： 4.28-68.66， P < 0.01） respectively analyzed by multivariable logistic regression analysis. Conclusion Weak cough is associated with increased noninvasive mechanical ventilation failure and hospital mortality.

[Key words] Respiratory failure； Noninvasive mechanical ventilation； Cough strength； Risk factor

無創(chuàng)機械通氣采用鼻罩、鼻面罩或頭罩等無創(chuàng)傷性的人機連接方式對呼吸衰竭患者進行通氣支持。因其無創(chuàng)傷性，與有創(chuàng)機械通氣相比，無創(chuàng)機械通氣能降低呼吸機相關性肺損傷和呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。因此，無創(chuàng)機械通氣在呼吸衰竭患者中的使用越來越受到醫(yī)務人員的重視[1-2]。從整體上來看無創(chuàng)機械通氣能降低院內(nèi)死亡率[3-4]。但是，無創(chuàng)機械通氣失敗以后進行氣管插管的患者死亡風險遠遠高于初始就實行氣管插管有創(chuàng)通氣的患者[5-6]。故臨床上急需識別呼吸衰竭患者是否能從無創(chuàng)機械通氣中獲益。

咳嗽能力與呼吸肌力正相關[7]。有創(chuàng)機械通氣患者中，咳嗽能力強拔管后發(fā)生呼吸衰竭再插管的風險也較低[8-9]。但在無創(chuàng)機械通氣中很少有文獻報道無創(chuàng)機械通氣療效與咳嗽能力強弱之間的關系。故本研究旨在探索咳嗽能力強弱與無創(chuàng)機械通氣有效性之間的關聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2016年1～12月入住重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護室的所有使用無創(chuàng)機械通氣的患者。無創(chuàng)機械通氣使用標準如下（需滿足至少1條）：①吸入空氣的情況下PaO2<60 mmHg （1 mmHg = 0.133 kPa）或吸氧情況下PaO2/FiO2<300 mmHg；②呼吸頻率>25次/min且伴有呼吸做功增加的臨床表現(xiàn)如輔助呼吸肌參與呼吸、胸腹矛盾運動、三凹征等；③pH<7.35且伴有PaCO2 > 45 mmHg。排除以下患者（存在1條即排除）：①意外拔管后使用無創(chuàng)機械通氣者；②有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣撤機者；③本已達到氣管插管標準但拒絕氣管插管使用無創(chuàng)機械通氣替代治療者；④無創(chuàng)機械通氣不耐受者。

1.2 無創(chuàng)機械通氣管理

無創(chuàng)機械通氣治療按照我院呼吸內(nèi)科既定流程進行管理[10]。急性呼吸衰竭使用無創(chuàng)機械通氣的患者人機連接方式首選面罩，并根據(jù)患者面型大小選擇合適型號的面罩。呼吸機管道采用一次性螺紋管，并將積水杯置于管道的最低位以便于引流管道內(nèi)的積水。所有無創(chuàng)呼吸機均采用加熱濕化器進行溫化和濕化，濕化器溫度調(diào)節(jié)以維持輸出的氣流溫度在34～37℃為宜[11]。呼吸機一般選擇S/T模式，呼吸頻率設置在15～20次/ min為宜，F(xiàn)iO2調(diào)節(jié)以維持患者SpO2在95%左右為宜。初始的吸氣壓力調(diào)節(jié)為8 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），然后逐漸上升以維持呼氣潮氣量在8 mL/kg為宜或達到患者能耐受的最大值；初始的呼氣壓力調(diào)節(jié)為4 cmH2O，根據(jù)患者氧合情況和內(nèi)源性呼氣末壓力進行調(diào)節(jié)，一般維持在4～8 cmH2O。

一旦患者呼吸衰竭好轉(zhuǎn)，無創(chuàng)機械通氣參數(shù)逐漸往下調(diào)，當吸氣壓力調(diào)至10 cmH2O，呼氣壓力調(diào)至4 cmH2O、FiO2≤40%時患者仍然能維持平穩(wěn)的呼吸，可考慮撤離無創(chuàng)機械通氣。但是，在無創(chuàng)機械通氣過程中，患者呼吸衰竭加重，達到以下標準時需終止無創(chuàng)通氣而改為有創(chuàng)機械通氣進行生命支持（至少需滿足以下1條以上）：①呼吸心跳驟停；②經(jīng)無創(chuàng)機械通氣治療后仍不能緩解的呼吸困難，且呼吸頻率>35次/min以上；③難易糾正的低氧血癥，且PaO2/FiO2 <100 mmHg；④咳嗽能力差且氣道分泌物多不能自行咳出需建立人工氣道吸引者；⑤無創(chuàng)通氣過程中出現(xiàn)意識障礙如嗜睡、昏睡甚至昏迷者；⑥血流動力學不穩(wěn)定經(jīng)積極的擴容和升壓藥物治療后仍不能緩解者。參照既往標準，患者無創(chuàng)機械通氣過程中呼吸衰竭加重需要氣管插管定義為無創(chuàng)機械通氣失敗[12-13]。

1.3 咳嗽能力評估

在使用無創(chuàng)機械通氣前，由床旁護士對每位患者進行咳嗽能力評估?？人阅芰娙跖袛嗳缦耓8，14]：

0級：囑患者咳嗽，患者無咳嗽動作；1級：可聽見氣流經(jīng)過人工氣道，但未聽見咳嗽聲音；2級：可聽見較弱的咳嗽聲音；3級：較清楚的咳嗽聲音；4級：較強的咳嗽聲音；5級：連續(xù)多次較強的咳嗽聲音。對于聽力下降或是耳聾的患者，采用書面交流的方式進行咳嗽能力評估。本研究定義咳嗽能力0～1級為差，2～3級為中等，4～5級為強。

1.4 觀察指標

評估無創(chuàng)機械通氣患者中咳嗽能力強、咳嗽能力中等和咳嗽能力差的分布情況，以及這三組患者之間無創(chuàng)機械通氣失敗和院內(nèi)死亡的分布情況。同時，收集三組患者基線資料和預后相關的指標，以分析咳嗽能力強弱與預后間的關聯(lián)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)M，四分位數(shù)間距Q（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic逐步回歸，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同咳嗽能力患者一般資料比較

本研究共納入370例患者，其中咳嗽能力強308例，咳嗽能力中等43例，咳嗽能力差19例。隨著年齡的增加，患者的咳嗽能力越來越差，且APACHEⅡ評分也越來越高（P < 0.01）。但三組間在性別、是否為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）和用無創(chuàng)機械通氣前的生命體征方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 不同咳嗽能力患者治療情況及結(jié)局比較

三組在使用無創(chuàng)機械通氣時間、住ICU時間和住院時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）?？人阅芰υ讲?，患者無創(chuàng)機械通氣失敗率和院內(nèi)死亡率越高（P < 0.05）。見表2。

2.3 無創(chuàng)通氣失敗的獨立危險因素分析

多因素回歸分析結(jié)果顯示，咳嗽能力差和高APACHEⅡ評分是患者無創(chuàng)機械通氣失敗的獨立危險因素（P < 0.01）。高PaO2/FiO2和診斷為AECOPD是患者無創(chuàng)機械通氣失敗的獨立保護因素（P < 0.01）。見表3。

2.4 呼吸衰竭患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素分析

咳嗽能力差和高APACHEⅡ評分是患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素（P < 0.01）。高PaO2/FiO2和診斷為AECOPD是患者院內(nèi)死亡的保護因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

本研究探索了咳嗽能力強弱與無創(chuàng)機械通氣有效性之間的關聯(lián)?？人阅芰υ讲?，患者無創(chuàng)機械通氣失敗風險越大，院內(nèi)死亡風險也越高。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)疾病嚴重程度也與無創(chuàng)機械通氣失敗和院內(nèi)死亡獨立相關。而高PaO2/FiO2和診斷為AECOPD卻是患者無創(chuàng)通氣失敗和院內(nèi)死亡的保護因素。

咳嗽能力強弱的評估已運用于機械通氣患者有效性評價十多年。但現(xiàn)有文獻主要報道的是咳嗽能力強弱與有創(chuàng)機械通氣拔管結(jié)局的相關性[15-16]?？人阅芰υ讲畹幕颊甙喂芎蟀l(fā)生呼吸衰竭需要再次氣管插管的風險越高。但是，目前未見咳嗽能力與無創(chuàng)機械通氣療效之間關聯(lián)性的文獻報道。本研究首次探索了咳嗽能力強弱與無創(chuàng)通氣失敗之間的相關性，發(fā)現(xiàn)咳嗽能力越差，患者無創(chuàng)通氣失敗風險越高，院內(nèi)死亡風險也越大。在咳嗽能力差的患者中，無創(chuàng)失敗率達到78.9%，院內(nèi)死亡率達到84.2%。由此可見，絕大多數(shù)咳嗽能力差的患者并不能從無創(chuàng)機械通氣中獲益。

既然咳嗽能力差的患者不能從無創(chuàng)機械通氣中獲益。既往文獻報道與初始就氣管插管有創(chuàng)通氣的患者相比，無創(chuàng)機械通氣失敗以后再插管反而增加患者死亡率[5]。而增加死亡率最主要的原因是無創(chuàng)機械通氣使用不恰當，延誤了患者最佳治療時機，當病情進一步加重到不得不氣管插管有創(chuàng)通氣時，患者死亡風險自然就升高[17]。但關鍵在于如何識別患者是否能從無創(chuàng)機械通氣中獲益及是否需要盡早進行氣管插管有創(chuàng)通氣。本研究所報道的咳嗽能力評價可以作為篩選適合無創(chuàng)通氣患者的方法之一。對于咳嗽能力差不能從無創(chuàng)通氣中獲益的患者，盡早插管或者直接氣管插管有創(chuàng)通氣能提高生存率。

臨床上評估患者咳嗽能力的方法主要有采用流量計測定患者咳嗽時的咳嗽峰流量或是采用半定量的咳嗽能力分級的方法[18-19]。雖然前者為客觀的定量測定，但需要專有的流量計才能實現(xiàn)。目前國內(nèi)大多數(shù)監(jiān)護室內(nèi)并未配備專有的流量計來測定咳嗽能力，故該方法在臨床推廣應用上有一定難度。而本研究采用的是半定量的咳嗽能力評估方法，無需儀器設備就可實現(xiàn)。且既往研究已經(jīng)證實，半定量的咳嗽能力也能很好地預測有創(chuàng)通氣患者拔管后再插管的風險[8]。本研究將半定量的咳嗽能力評估引入無創(chuàng)機械通氣管理中，在使用無創(chuàng)通氣前進行評估，也能很好地預測無創(chuàng)通氣失敗的風險。

本研究另外一個重要發(fā)現(xiàn)便是疾病嚴重程度，PaO2/FiO2和診斷為AECOPD也和患者無創(chuàng)機械通氣失敗和院內(nèi)死亡獨立相關。疾病越重，PaO2/FiO2越低，患者無創(chuàng)通氣失敗和院內(nèi)死亡的風險越高。其次，既往文獻也報道，AECOPD相對于其他呼吸衰竭病種而言，無創(chuàng)通氣效果好，失敗率低[20-21]。本研究結(jié)果提示在呼吸衰竭病種中，AECOPD是無創(chuàng)通氣失敗和院內(nèi)死亡的保護性因素。

本研究的局限在于如何比較準確地評估患者咳嗽能力。為盡可能準確地評估患者咳嗽能力，筆者建議在使用半定量的方法進行咳嗽能力評估前必須對實施者進行反復多次的培訓。

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