岳偉偉 施雁 姜金霞

[摘要] 本文綜述了冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者的自我管理水平現(xiàn)狀，認(rèn)為采取有效的宣教方法幫助患者提高自我管理水平至關(guān)重要，綜述了動(dòng)機(jī)性訪談在冠脈介入術(shù)后患者自我管理中的應(yīng)用效果，即可幫助患者改善不良飲食習(xí)慣和生活方式、提高術(shù)后患者服藥和運(yùn)動(dòng)依從性等，并分析總結(jié)了目前動(dòng)機(jī)性訪談實(shí)施中的問題，提出干預(yù)前動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施者缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，實(shí)施的方案無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、形式不夠豐富等問題，建議為更好地提高術(shù)后患者的自我管理水平，適當(dāng)增加動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)時(shí)間和次數(shù)，科學(xué)合理地進(jìn)行效果評價(jià)，在不斷的實(shí)施中積累經(jīng)驗(yàn)，為其進(jìn)一步推廣和應(yīng)用提供參考。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)機(jī)性訪談；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；自我管理；綜述

[中圖分類號(hào)] R473.54 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（a）-0030-04

[Abstract] The status of self management in patients after percutaneous coronary intervention was reviewed in this article， and it was essential to adopt effective methods of health education to help patients improve their level of self-management. The effect of motivational interviewing was reviewed to improve bad eating habits and life style， medication and exercise compliance in patients after percutaneous coronary intervention. The existing problems was analyzed and summarized. It was pointed out that the implementers were lack of standardized training before intervention， which had not unified standard for each intervention， and the forms were not variaus enough， etc. It was suggested that in order to improve the self-management level of postoperative patients， the intervention time and times of motivational interviews should be increased， and the effect evaluation should be carried out scientifically and reasonably， and experience should be accumulated in the continuous implementation to provide reference for further promotion and application.

[Key words] Motivational interviewing； Percutaneous coronary intervention； Self-management； Review

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是指通過經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈，應(yīng)用球囊導(dǎo)管及其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄及閉塞病變，以達(dá)到冠狀動(dòng)脈的血流重建[1]。PCI術(shù)后患者的康復(fù)是個(gè)長期的過程，需終生服藥和管理，美國疾病控制中心調(diào)查顯示通過自我管理健康教育，改變患者的行為和生活方式，冠心病患者的死亡率下降49%[2]。動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）是通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)其行為改變的一種指導(dǎo)性、“以病人為中心”的人際溝通方法[3]，可幫助無行為改變動(dòng)機(jī)的患者改變不健康行為[4]。近年來動(dòng)機(jī)性訪談在PCI術(shù)后患者自我管理領(lǐng)域的應(yīng)用取得了積極效果，本文綜述了其在PCI術(shù)后自我管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀，為其進(jìn)一步推廣及促進(jìn)患者康復(fù)提供參考。

1 自我管理的內(nèi)涵

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域自我管理又稱健康自我管理[5]，國內(nèi)外學(xué)者多采用Lorig對自我管理的定義，即患者通過自身行為來保持和促進(jìn)健康，監(jiān)測和管理自身疾病的癥狀和征兆，監(jiān)測自身行為，減少由于疾病造成的生理功能、心理功能、社會(huì)功能以及人際關(guān)系方面的影響，并且能夠持之以恒地管理和治療自身疾病的一種健康行為[6]。自我管理包括3個(gè)方面內(nèi)容：日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理和情緒認(rèn)知管理。WHO指出，有效的治療、自我管理支持和定期隨訪是慢性病保健的3個(gè)重要因素，良好的自我管理是提高患者臨床照護(hù)結(jié)局和治療效果最好的方式[7]。

2 PCI術(shù)后患者自我管理狀況

國內(nèi)研究大多采用任洪艷等[8]編制的冠心病自我管理行為量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS）測評冠心病PCI術(shù)后患者的自我管理水平，自我管理水平按得分指標(biāo)劃分為高、中、低3個(gè)水平，其中CSMS≥80%為高水平，60%≤CSMS<80%為中等水平，CSMS<60%為低水平。國內(nèi)大量研究[9-12]顯示冠心病PCI術(shù)后患者自我管理水平處于中等偏下水平，紀(jì)小雨[9]調(diào)查提示冠心病經(jīng)皮冠脈介入治療患者的自我管理行為總得分為（75.26±12.60）分，得分指標(biāo)為55.75%。PCI術(shù)后患者自我管理處于較低水平，其中癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、疾病知識(shí)管理3個(gè)維度最低。丁飚等[10]研究結(jié)果提示PCI術(shù)后患者自我管理能力總分為（74.42±16.55）分，得分指標(biāo)為55.13%。其中治療依從性管理、癥狀管理、急救管理3個(gè)維度得分最低。相關(guān)研究認(rèn)為[8-10]，PCI術(shù)后患者的自我管理行為與性別、年齡、職業(yè)、居住地、文化程度、家庭月收入、病程及后果、社會(huì)支持、是否吸煙及吸煙量、自我控制、行為因素、是否有高血壓及介入治療次數(shù)有關(guān)。而且無論是首次行PCI的患者或再次入院行PCI的患者，疾病知識(shí)管理、急救管理和癥狀管理方面患者的自我管理執(zhí)行行為均較差[11-12]。Campbell等[13]調(diào)查提示42%的PCI術(shù)后患者認(rèn)為術(shù)后冠心病已治愈，不再重視改變不良生活方式和行為的調(diào)整，與Lisspers等[14]的調(diào)查結(jié)果相似。相關(guān)研究[15]采用自行設(shè)計(jì)的自我管理調(diào)查問卷顯示術(shù)后患者對自我管理行為認(rèn)識(shí)不足。

由以上調(diào)查研究結(jié)果可知，PCI術(shù)后患者自我管理水平較低，自我管理的3個(gè)維度中疾病醫(yī)學(xué)管理得分最低，其中各維度得分水平研究結(jié)果不一，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在工作中重視患者自我管理的培訓(xùn)和宣教，在健康宣教中重視疾病醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的宣教，采取有效的宣教方法幫助患者提高自我管理水平，以減少疾病復(fù)發(fā)和心血管不良事件的發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)。

3 動(dòng)機(jī)性訪談在PCI術(shù)后患者自我管理中的應(yīng)用

動(dòng)機(jī)性訪談是基于大量社會(huì)心理學(xué)研究成果的一種心理訪談技術(shù)，在行為改變理論方面借鑒了跨階段理論模型（the trans-theoretical model of change，TTM）[16]，也稱階段性變化模式，其改變階段包括前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段。作為一種新的干預(yù)方法，在PCI術(shù)后患者自我管理的應(yīng)用中取得了積極效果。

3.1 改善PCI術(shù)后患者不良生活方式

有效的健康教育可以幫助患者建立良好的生活方式，且基于跨理論模型的、根據(jù)患者行為改變階段而采用的個(gè)體化動(dòng)機(jī)性訪談式健康教育更加容易幫助患者改善生活方式[17]。李晴等[18]將基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用到PCI術(shù)后患者戒煙干預(yù)中，干預(yù)措施與患者的行為改變階段匹配，處于前意向階段的患者干預(yù)次數(shù)一般為6次，每次約20 min，處于意向階段的患者，干預(yù)次數(shù)一般為5次，以此類推實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談。出院后3個(gè)月內(nèi)完成4次吸煙改變階段問卷評估和一般自我效能感量表，研究證實(shí)動(dòng)機(jī)性訪談可激發(fā)患者戒煙的動(dòng)機(jī)，減少每日吸煙支數(shù)及保持戒煙行為的效果。陳倩萍等[19]選取有不良生活方式的PCI術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，對照組采用常規(guī)健康宣教，干預(yù)組采用跨理論模型及動(dòng)機(jī)性訪談，每次干預(yù)20 min，共干預(yù)3次，均由研究者本人進(jìn)行，干預(yù)前后采用自覺健康控制量表評估，結(jié)果證實(shí)動(dòng)機(jī)性訪談組患者健康行為改變優(yōu)于常規(guī)健康教育組，隨著干預(yù)時(shí)間的延長，患者意識(shí)到自我控制健康行為在疾病健康中的重要性，使患者形成了從意識(shí)階段向行動(dòng)階段改變的內(nèi)在動(dòng)力，有效提高患者的自我健康控制行為。曹雪群等[20]將PCI術(shù)后患者隨機(jī)分為實(shí)施常規(guī)健康教育的對照組和動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)組，對照組開展2次健康教育課程，每次1 h，在術(shù)前1 d及術(shù)后第3天進(jìn)行，宣教內(nèi)容主要為手術(shù)相關(guān)情況和術(shù)后生活方式；干預(yù)組由工作經(jīng)驗(yàn)10年以上的護(hù)士在健康教育課程的基礎(chǔ)上實(shí)施，實(shí)施次數(shù)及時(shí)間同對照組，結(jié)果提示干預(yù)組患者遵醫(yī)行為和生活方式的改變優(yōu)于對照組，說明動(dòng)機(jī)性訪談優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育。然而健康行為的維持除內(nèi)部動(dòng)機(jī)外還需要醫(yī)護(hù)人員和家人等的支持，因此除對PCI術(shù)后患者保持長期干預(yù)外，還應(yīng)對其家人等照護(hù)者進(jìn)行健康教育。

3.2 提高PCI術(shù)后患者飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥依從性

李晴等[21]在對PCI術(shù)后住院患者的行為階段進(jìn)行基線評估后，由經(jīng)過動(dòng)機(jī)性訪談統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理研究生以一對一的方式訪談患者，共訪談3次，每日1次，每次15 min，于出院后第1～3個(gè)月和第6個(gè)月采用高鹽飲食改變階段評估問卷評價(jià)患者，結(jié)果提示動(dòng)機(jī)性訪談可激發(fā)患者飲食習(xí)慣改變的動(dòng)機(jī)，幫助患者建立并維持低鹽飲食行為，并有效降低了血壓。梁培榮等[22]將PCI術(shù)后住院患者隨機(jī)分為兩組，對照組接受常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，干預(yù)組制訂個(gè)體化的動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)計(jì)劃，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生進(jìn)行一對一訪談，訪談分3次進(jìn)行，每天1次，每次15 min，干預(yù)前后運(yùn)用運(yùn)動(dòng)改變階段評估問卷和運(yùn)動(dòng)行為評估問卷進(jìn)行效果評價(jià)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組運(yùn)動(dòng)改變階段高于對照組，且運(yùn)動(dòng)頻率及每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間高于對照組，提高了PCI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)依從性。PCI術(shù)后患者需長期服用抗凝劑，服藥依從性直接關(guān)系手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。王建秀等[23]將PCI術(shù)后住院患者分為常規(guī)健康教育組和動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)組，干預(yù)組于術(shù)前1 d和術(shù)后第3或4天由有資歷的護(hù)士進(jìn)行一對一的訪談，每次30～40 min，出院后1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行服藥遵醫(yī)性測量，兩組患者的服藥依從性均比術(shù)前提高，雖然術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的服藥依從性較1個(gè)月時(shí)下降，但動(dòng)機(jī)性訪談改善服藥依從性的效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。Ana等[24]由經(jīng)動(dòng)機(jī)性訪談專家培訓(xùn)的護(hù)士以打電話的方式訪談支架植入術(shù)后患者1年，共訪談4次，每3個(gè)月1次，訪談期間每月由專家對電話訪談的內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，結(jié)果通過電話實(shí)施動(dòng)機(jī)性的患者藥物服用率高于使用DVD健康教育組的患者。PCI術(shù)后的服藥管理是患者自我管理的重點(diǎn)，術(shù)后患者需繼續(xù)服用抗血小板藥物1年以上，為提高術(shù)后患者長期服藥依從性，可借鑒國外動(dòng)機(jī)性訪談實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)，增加動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)時(shí)間和次數(shù)。

4 動(dòng)機(jī)性訪談在PCI術(shù)后患者自我管理實(shí)施中存在的問題

4.1 動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施者缺少專業(yè)的培訓(xùn)

動(dòng)機(jī)性訪談是一種綜合的心理干預(yù)技術(shù)，要求實(shí)施者遵循一定的原則和技巧。國外動(dòng)機(jī)性訪談實(shí)施者在研究前均接受專家及專門培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)，且在實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，以保證動(dòng)機(jī)性訪談實(shí)施的規(guī)范性[24]。國內(nèi)缺乏正規(guī)的動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，PCI術(shù)后動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施者在研究前未經(jīng)過培訓(xùn)或經(jīng)研究者培訓(xùn)后實(shí)施，且實(shí)施過程無專門人員監(jiān)督和指導(dǎo)實(shí)施過程。而國外對動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施過程采用專業(yè)的評估工具[如動(dòng)機(jī)性會(huì)談技術(shù)編碼（MISC）、動(dòng)機(jī)性會(huì)談?wù)狭勘恚∕ITI）、動(dòng)機(jī)性會(huì)談督導(dǎo)與培訓(xùn)量表（MISTS）以及修訂版的模擬會(huì)談視頻評估（VASE-R）[25]]進(jìn)行評價(jià)，但隨著動(dòng)機(jī)性訪談實(shí)施的不斷發(fā)展，動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施將更加規(guī)范化、科學(xué)化。

4.2 動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施方案及形式有待進(jìn)一步完善

綜述動(dòng)機(jī)性訪談在PCI術(shù)后患者自我管理的實(shí)施過程可知，各個(gè)研究動(dòng)機(jī)性訪談的次數(shù)、訪談時(shí)間以及研究的時(shí)間都不盡相同，缺少動(dòng)機(jī)性訪談實(shí)施的統(tǒng)一指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。研究之間缺乏可比性，影響對動(dòng)機(jī)性訪談的效果判斷。目前動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施多采用面對面及電話隨訪的方式，形式比較單一，在信息化日益加劇的今天，移動(dòng)醫(yī)療等信息手段在慢性病健康管理領(lǐng)域的應(yīng)用日益增多[26-27]，動(dòng)機(jī)性訪談可嘗試與先進(jìn)的信息技術(shù)結(jié)合，進(jìn)一步推進(jìn)動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施，為患者提供方便、有效的健康管理。

4.3 動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施范圍較局限

目前動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施對象多為住院患者，出院后實(shí)施時(shí)間較短，國內(nèi)未見針對社區(qū)或居家的PCI術(shù)后患者，另外動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)大多集中在PCI術(shù)后患者的日常生活管理、服藥依從性方面[17-21]，對疾病醫(yī)學(xué)管理和情緒認(rèn)知管理方面的干預(yù)較少，這也是PCI術(shù)后患者疾病知識(shí)管理、情緒認(rèn)知管理、癥狀管理水平較低的原因。在今后的工作中可加強(qiáng)此方面的研究和發(fā)展，并將動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用到出院患者的延續(xù)護(hù)理中，全面提高PCI術(shù)后患者的自我管理能力。

4.4 動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施效果需進(jìn)一步驗(yàn)證

動(dòng)機(jī)性訪談在PCI術(shù)后患者中多為短程干預(yù)模式，效果評價(jià)多在干預(yù)后3或6個(gè)月，短期效果好，但長期效果仍需要研究證實(shí)。國外一項(xiàng)關(guān)于高血壓患者動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施周期的對比研究發(fā)現(xiàn)[28]，10個(gè)月及以下的動(dòng)機(jī)性訪談對維持階段患者的血壓效果作用效果不明顯，今后動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施可參考相關(guān)研究的結(jié)果不斷改進(jìn)。另外動(dòng)機(jī)性訪談的結(jié)局評價(jià)缺少生理學(xué)指標(biāo)和心理社會(huì)方面的指標(biāo)，一般直接采用國外行動(dòng)改變或依從性水平評價(jià)量表，缺乏適合我國國情的相應(yīng)評價(jià)量表。

5 小結(jié)

動(dòng)機(jī)性訪談在PCI術(shù)后患者自我管理的應(yīng)用中取得了一定效果，但仍存在一些局限性，今后應(yīng)積極借鑒國外動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)和模式及其在其他慢性病管理中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施前、中、后由專家進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督，建立培訓(xùn)考核制度，采用合適的評價(jià)工具，不斷提高動(dòng)機(jī)性訪談的質(zhì)量。在研究中不斷擴(kuò)大動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用范圍和樣本量，延長干預(yù)和隨訪時(shí)間，不斷將動(dòng)機(jī)性訪談標(biāo)準(zhǔn)化，將實(shí)施方案固化，增加效果評價(jià)的指標(biāo)，以便臨床護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)化的運(yùn)用及推廣。

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