韋文財　韋碧妙

[摘要]目的 分析急診PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成的危險因素。方法 回顧性分析2014年8月-2017年8月柳州市工人醫(yī)院20例急診PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成患者（觀察組）的臨床資料，并將其與60例在同時期行急診PCI但未發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成患者（對照組）的臨床資料進行對比分析。結(jié)果觀察組的GLU、Hacbl明顯高于對照組（P<0.05），2組患者在性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、泵衰竭、心房顫動、既往心肌梗塞病史、術(shù)前心肺復蘇方面均無顯著差異（P>0.05），2組患者的BP、HR、TC、LDL-C、HDL-C、TG、SCr、左心室射血分數(shù)的差異亦不顯著（P>0.05），但觀察組的術(shù)中抽吸血栓、前降支病變、支架貼壁不良比例及置入支架個數(shù)顯著高于對照組（P<0.05）；經(jīng)logistic回歸分析，血糖水平升高、術(shù)中抽吸血栓、前降支病變、多支架置入、支架貼壁不良是急診PcI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成的獨立危險因素（P<0.05）；結(jié)論血糖水平升高、術(shù)中抽吸血栓、前降支病變、多支架置入、支架貼壁不良是急診PCI術(shù)后急性血栓形成的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞]急診PCI；急性支架內(nèi)血栓形成；危險因素；logistic歸分析

[中圖分類號]R54 [文獻標識碼]A [文章編號]ISSN.2095-6681.2018.05.3.02

急性心肌梗塞是臨床上常見的心血管急危重癥之一，迅速開通梗死相關(guān)血管達到再灌注是治療的關(guān)鍵，對于這類患者的治療目前指上推薦首選急診PCI。急診PCI隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展和我國胸痛中心的廣泛發(fā)展建設(shè)日益普及并挽救了很多患者的生命。但是手術(shù)都不可避免的存在并發(fā)癥，急性支架內(nèi)血栓形成（acute stent thrombosis，AST）是急診PCI的并發(fā)癥之一，雖然藥物洗脫支架（DES）的發(fā)生率約為1%，發(fā)生概率很低但后果卻非常嚴重。為更好地防治急診PCI術(shù)后發(fā)生AST，本研究將探討分析其發(fā)生危險因素，以利于在今后的臨床工作中盡量避免或糾正，減少術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成?，F(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年8月～2017年8月柳州市工人醫(yī)院20例冠心病患者急診PCI后出現(xiàn)AST（AST），視為觀察組（n=20）。納入標準：（1）符合急性支架內(nèi)血栓形成的診斷標準：是指支架置入后即刻至24小時內(nèi)發(fā)生的血栓。（2）冠脈造影證實架內(nèi)存在血栓。再選擇60例同時期行急診PCI但未發(fā)生AST的患者作為對照組（n=60）。記錄兩組患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、既往心肌梗塞病史、合并心房顫動、術(shù)前存在泵衰竭、術(shù)前心肺復蘇等一般臨床資料。兩組患者的以上各項一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2臨床資料比較

對兩組患者入住CCU后均進行常規(guī)生化指標檢測，監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR），并在24 h內(nèi)行超聲心動圖檢查測定左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3冠脈介入治療結(jié)果

記錄兩組患者冠脈血管的病變部位與狹窄程度（有意義狹窄指管腔狹窄≥50%）、病變血管支數(shù)（多支病變指≥2支的血管存在狹窄）、置入支架的數(shù)量、長度、貼壁情況及是否進行術(shù)中血栓抽吸。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所有試驗數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例（n），百分數(shù)（%）表示，采用x²檢驗，在logistic回歸分析中將AST作為因變量，把急性心肌梗塞的高危因素和臨床特征以及冠脈介入治療因素逐個引入方程分析AST的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床資料比較

觀察組的GLU、HbAIc均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的TC、TG、LDL-Cc、HDL-C、SCr、hs-cTn、CK-MB、SBP、DBP、HR、左心室射血分數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2冠脈介入治療結(jié)果

觀察組的術(shù)中抽吸血栓、前降支病變、置入支架個數(shù)、支架貼壁不良均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 logistic回歸分析

logistic回歸分析結(jié)果顯示血糖水平升高、術(shù)中抽吸血栓、前降支病變、多支架置入、支架貼壁不良AST的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

3討論

目前國內(nèi)外多項研究均認為急診PCI術(shù)后AST是多種因素共同作用的結(jié)果。AMI發(fā)病期間多有出現(xiàn)急性高血糖，其具體機制目前尚不明確，可能與胰島素抵抗、炎性反應、氧化應激、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常、代謝異常等因素有關(guān)例。研究發(fā)現(xiàn)AMI病程中一方面血糖升高形成的糖化產(chǎn)物通過同源受體信號、有絲分裂原活化蛋白激酶途徑（mitogen-activatedprotein kinase，MAPK）引發(fā)血管平滑肌細胞增殖，對于AST及術(shù)后再狹窄均有促進作用；另一方面肝糖原分解、糖異生增加導致血糖迅速升高。糖化血紅蛋白主要反映兩個月內(nèi)血糖的變化情況，HbAIc水平高則表示長時間處于高血糖狀態(tài)。本研究中觀察組和對照組均有糖尿病患者且比例相當，但觀察組的血糖與糖化血紅蛋白（HbAIc）水平明顯高于對照組。研究表明，無論是否伴有糖尿病，急性心肌梗死患者入院應激性血糖水平升高均與不良預后密切相關(guān)，甚至有報道顯示STEMI 30d死亡率與入院血糖水平的相關(guān)性優(yōu)于糖尿病。血糖水平升高通過促進氧化應激、加重內(nèi)皮功能受損、凝血功能亢進以及對心肌細胞的直接毒性作用、擴大炎癥反應等機制導致血管平滑肌細胞增殖及微血栓發(fā)生，促進AST的形成。STEMI患者在急診PCI術(shù)中是否需要常規(guī)進行血栓抽吸一直存在爭。進行術(shù)中抽吸血栓的患者多為血栓高負荷狀態(tài)，如果血栓抽吸不完全將導致粥樣斑塊處脫落的碎片、壞死的脂質(zhì)引起血小板激活、聚集，啟動一系列鏈級生化反應促使AST發(fā)生，在置入支架的過程中，高壓擴張若造成血管內(nèi)膜損傷，造成內(nèi)膜斑塊成分暴露，而此時血栓抽吸不完全勢必造成術(shù)后血栓形成的發(fā)生風險增加。新近研究發(fā)現(xiàn)，直接PCI術(shù)中常規(guī)應用血栓抽吸術(shù)，不僅不能降低再次心肌梗死、再次住院及死亡等事件發(fā)生率，反而有可能增加栓塞風險，與本研究的結(jié)果一致。前降支為冠狀動脈左主干的延續(xù)，其管腔相對比較粗大，但前降支病變發(fā)生AST概率卻高于回旋支及右冠狀動脈，特別是彌漫長病變行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)及支架術(shù)成功率低，并發(fā)癥多，術(shù)后AST發(fā)生率高，已有試驗表明前降支病變是支架術(shù)后AST的獨立預測因子。這可能與支架置入術(shù)后血管管腔丟失、血管壁內(nèi)膜破壞，進而導致血小板黏附聚集、纖維蛋白原結(jié)合、平滑肌遷移、內(nèi)膜增生等有關(guān)。本研究病例較少，亦不除外樣本容量小所導致的偏差。

本研究結(jié)果表明AST患者支架貼壁不良比例和置入支架個數(shù)明顯高于對照組（P<0.05），這表明支架貼壁不良比例和多支架置入是AST的危險因素，與以往的研究結(jié)果是一致的。目前相關(guān)研究認為是因為金屬支架本屬于異物，置入人體后血小板會在支架表面陽離子電荷的作用下激活、聚集，逐漸黏附在其表面并沉積，降低支架表面的生物一血流相容性，誘發(fā)急性血栓形成。而且支架置入對內(nèi)皮細胞形成的損傷可能導致中膜層的撕裂，內(nèi)皮下組織暴露，釋放多種血管活性因子，引起血小板的凝聚黏附。同時血小板能夠釋放大量VSMC趨化因子，促進平滑肌細胞向血管損傷部位遷移、增殖，使血管發(fā)生重構(gòu)導致AST的形成。此外，DES可引起局部血管的超敏反應和炎癥，炎癥細胞可與血小板相互作用并激活血小板促進AST的發(fā)生，所以支架置入的數(shù)量越多，發(fā)生AST的風險越高。急診PCI術(shù)后發(fā)生急性支架貼壁不良（stent malapposition，SM）的病理生理學機制主要包括正性血管重塑、斑塊體積的降低。正性血管重塑表現(xiàn)為總血管面積的增加，炎癥變化、膠原酶釋放和超敏反應參與了血管正性重塑的進程，從而改變局部血流動力學，增加血栓形成的幾率。斑塊體積的降低也是SM的一種機制，最常見的病例就是在心肌梗塞病人中由于血栓溶解導致的支架和血管壁的分離，在分叉病變及多支架置入的患者中SM發(fā)生率較高。

綜上所述，本研究提示血糖水平升高、術(shù)中抽吸血栓、前降支病變、多支架置入、支架貼壁不良是AST的獨立危險因素。由于急診PCI術(shù)后AST發(fā)生率低，本研究樣本量少，需進一步擴大樣本量研究急診PCI術(shù)后AST的相關(guān)危險因素并探索其具體的機制。

本文編輯：李豆