崔江波 裴蛟淼 姚文德

[摘要]目的：探討采用整形原則修復(fù)面頸部皮膚撕脫傷，提高撕脫組織存活率、減少術(shù)后瘢痕的效果。方法；2017年6月-2017年9月筆者醫(yī)院收治面頸部皮膚撕脫傷患者17例，共19處損傷。在急診根據(jù)撕脫皮瓣損傷程度進(jìn)行相應(yīng)處理：撕脫皮瓣面積相對較小、組織無明顯碾挫傷者，清創(chuàng)后行撕脫皮瓣原位縫合；撕脫皮瓣末端血供障礙者，將其遠(yuǎn)端修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣或全厚皮片原位回植，予以打包包扎，并應(yīng)用美容縫合技術(shù)。結(jié)果：18處皮瓣術(shù)后成活良好，僅1處皮瓣發(fā)生小面積壞死，經(jīng)換藥后愈合，術(shù)后瘢痕不明顯，外形滿意，功能恢復(fù)良好。結(jié)論：對于面頸部皮膚撕脫傷，急診外傷處理過程中恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用整形美容外科原則及技術(shù)，可使局部創(chuàng)傷在最大限度上獲得功能及美學(xué)修復(fù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]皮膚撕脫傷；面頸部；打包包扎；存活率；瘢痕

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）06-0011-03

Abstract： Objective To explore the effect of using principle of plastic surgery to repair the face and neck avulsion skin in order to increase the survival rate of avulsed tissue and reduce scar. Methods 17 cases of avulsion injury of the face and neck were treated in our hospital from June 2017 to September 2017， there were 19 injuries. According to the degree of injury， we adopted different treatment strategies： If the flap was small and the tissue was not obviously crushed， we sutured the flap in situ. If the blood supply of the avulsion flap is poor， we would trim it into a flap with subdermal vascular network or full-thickness skin， then replant it in situ with moderate pressure dressing and apply the technique of cosmetic suture. Results 19 wounds survived after using appropriate surgical procedure according to the principle of plastic surgery. Postoperatively， only small area of the a avulsion skin occurred necrosis， but after dressing and healing after skin grafting， there was no obvious scar appearance. The patients were satisfied with the good functional recovery and wound reparation. Conclusion Suitable disposal to the face and neck avulsion skin applying the cosmetic surgery technique and principle can obtain maximatily functional and aesthetic recovery. It is worthy for clinical promotion.

Key words： skin avulsion injury； face and neck； packing and bandaging； survival rate； scar

由于車禍及機(jī)械性外傷數(shù)量漸增，面頸部皮膚撕脫傷已成為急診外科的一種常見病。雖然對生命的威脅不如重要臟器傷那樣嚴(yán)重和直接，但對容貌的影響及由此造成的心理障礙，遠(yuǎn)勝于身體其他部位[1]。因此，對面頸部皮膚撕脫傷及創(chuàng)面的處理尤為重要。2017年6月-2017年9月，筆者醫(yī)院急診外科共手術(shù)治療面頸部皮膚撕脫傷患者17例。根據(jù)撕脫皮瓣損傷程度進(jìn)行相應(yīng)處理：對于撕脫皮瓣面積相對較小、組織無明顯碾挫傷者，采用撕脫皮瓣原位縫合、梯度打包包扎術(shù)；對于撕脫皮瓣末端血運(yùn)障礙者，將其遠(yuǎn)端修剪成真皮下血管網(wǎng)皮瓣或全厚皮片原位回植[2]，予以打包包扎的整形修復(fù)方法治療[3]，并應(yīng)用美容縫合技術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共17例患者，19處皮瓣撕脫損傷。年齡2.5～41.0歲，平均（12.5±2.0）歲；男13例，女4例；撕脫皮瓣大小為0.4cm×2.0cm～1.5cm×3.5cm；受傷入院時間0.5～10h；損傷原因：跌倒致傷8例，交通傷4例，銳器傷5例；受傷部位：額部5例，鼻背2例，上下瞼3例，頰部4例，頦部3例，頸部2例；損傷情況：除銳器傷外，其余撕脫皮瓣創(chuàng)緣不齊伴有不同程度碾挫；撕脫皮瓣深度：2例額部撕脫皮瓣深及額骨表面，3例上瞼撕脫皮瓣深及眼輪匝肌層伴有部分眼輪匝肌撕裂，其余14例深及淺筋膜層。

2 治療方法

2.1 術(shù)前檢查及處理：詢問病史明確診斷，了解致傷因素、受傷時間，對患者基本情況進(jìn)行評估，排除眼球損傷、骨折、顱腦損傷等嚴(yán)重復(fù)合傷，對患者面頸部外傷情況的手術(shù)修復(fù)方法作出判斷，制定初步治療方案。

2.2 手術(shù)方法：①首先檢查患者面頸部撕脫皮瓣末端血運(yùn)情況，同時觀察受傷部位的受損、污染程度；②采用神經(jīng)阻滯或局部麻醉，利用生理鹽水、3%過氧化氫溶液、5%聚維酮碘清洗創(chuàng)面，對創(chuàng)面污物進(jìn)行清理，剪除創(chuàng)周失活組織至有新鮮出血；③修剪皮瓣皮緣，判斷皮瓣末端血運(yùn)[4]，觀察皮瓣有無充血反應(yīng)、表面有無擦傷、遠(yuǎn)端有無活躍性出血；④術(shù)中修剪皮瓣邊緣脂肪時，從皮瓣遠(yuǎn)端逐段修剪皮下脂肪，呈坡形修剪，邊修剪邊觀察皮瓣血運(yùn)情況，以有鮮紅滲血為止，徹底去除壞死組織，盡可能保留真皮下血管網(wǎng)層，近蒂處不作或僅作少量修剪，最后形成一個厚度不同的帶蒂皮瓣，行皮瓣原位回植，回植過程中，若縫合存在明顯張力，可對蒂部從深筋膜層潛行分離，直至皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)時無張力；⑤如撕脫皮瓣完全游離或在清創(chuàng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)撕脫皮瓣蒂部狹小或有明顯挫裂傷時，則應(yīng)將撕脫皮瓣清洗后修剪成全厚皮片回植于創(chuàng)面；⑥創(chuàng)面止血后，原位縫合皮瓣者，以5-0或4-0可吸收線采用改良垂直褥式埋沒縫合技術(shù)縫合皮下組織，6-0或7-0無損傷縫合線縫合皮膚；遠(yuǎn)端血運(yùn)較差已修剪為真皮下血管網(wǎng)皮瓣或皮片者，則以5-0非可吸收縫線間斷縫合皮膚，留長線行打包包扎，以6-0或7-0無損傷縫合線加針，傷后10d拆線。如皮瓣末端靜脈回流較差，可行皮瓣末端梯度加壓打包包扎促進(jìn)靜脈回流，梯度加壓打包包扎5～7d。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后即刻給予患者肌注破傷風(fēng)抗毒素，酌情使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后每隔2～3d換藥（術(shù)區(qū)有引流條者于術(shù)后24～48h時拔除），7～10d拆線。傷口拆線后給予外用硅酮凝膠，2次/d，連續(xù)用藥3～6個月。

3 結(jié)果

19處皮瓣撕脫損傷中18例皮瓣全部成活，1例皮瓣尖端壞死，予換藥治療后愈合。術(shù)后經(jīng)3～6個月隨訪，修剪為全厚皮植皮的患者局部無明顯凹陷，皮膚色澤與周圍正常皮膚近似；修剪為真皮下血管網(wǎng)的皮瓣成活后不臃腫，膚色正常，感覺良好，皮膚彈性好，無明顯收縮，柔軟近于正常。術(shù)區(qū)瘢痕纖細(xì)。

4 典型病例

某女，4歲，玻璃劃傷致額部皮膚撕脫。查體見額部一大小約3.8cm×1.8cm撕脫皮瓣，最深處至額肌肌膜表面，蒂部靠近發(fā)際線，寬度約5mm，真皮層連續(xù)、真皮下血管網(wǎng)完整，組織無明顯挫傷（見圖1A～B）。急診在局部麻醉下行“額部撕脫皮瓣反取回植術(shù)”，術(shù)中將撕脫皮瓣中、遠(yuǎn)端修剪為帶真皮下血管網(wǎng)的皮瓣并打包回植（見圖1C～E）。術(shù)后12d可見回植皮瓣成活良好，局部無明顯凹陷（見圖1F）。

5 討論

面部器官密集，任何微小的軟組織缺損都會對患者容貌造成巨大影響[5]，因此面部外傷，尤其是皮膚撕脫傷的處理尤為關(guān)鍵。小面積的皮膚撕脫且遠(yuǎn)離面部主要器官，如撕脫皮瓣蒂部較窄、血運(yùn)較差，可將皮瓣切除，修剪并充分游離創(chuàng)緣或應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)[6]，結(jié)合美容縫合關(guān)閉創(chuàng)口。若撕脫傷距離眼、口、眉等器官較近，應(yīng)盡可能保留撕脫皮瓣，根據(jù)皮瓣血運(yùn)情況，行反取回植，以確保上述器官的外觀及功能。同時，對于面部較大范圍皮膚撕脫傷，不能直接縫合或直接縫合后影響外觀和功能的患者，也應(yīng)在充分判斷皮瓣血運(yùn)的前提下選擇相應(yīng)的手術(shù)方法進(jìn)行處理。

5.1 撕脫皮瓣血運(yùn)的判斷：皮膚撕脫傷的基本治療原則是在判斷撕脫皮瓣血運(yùn)的基礎(chǔ)上爭取保留更多有血運(yùn)的組織[7]。撕脫的皮瓣通常會受到碾壓、挫裂，所受暴力作用形式不同，通常造成的損傷平面不一致。臨床上發(fā)現(xiàn)越近蒂部損傷越輕，真皮下血管網(wǎng)保存越完整，損傷最嚴(yán)重的部位通常是遠(yuǎn)端，根據(jù)損傷平面相應(yīng)的制備成帶脂肪、帶真皮下血管網(wǎng)及全厚皮等不同厚度的皮瓣或皮片，因為有蒂部相連，血液可以通過蒂部真皮下血管網(wǎng)向皮瓣遠(yuǎn)端灌注，對回植皮膚的存活非常有利[8]。撕脫皮瓣血液循環(huán)的正確判斷對于手術(shù)方法的選擇至關(guān)重要。當(dāng)對其活力判斷有困難時，寧可將皮瓣多修一些或反取回植，也不要遺留已喪失活力的組織。當(dāng)處理皮膚撕脫傷時，應(yīng)檢查撕脫組織的范圍、皮瓣的長寬比例、創(chuàng)緣是否有活動性出血、組織挫傷的嚴(yán)重程度等情況，判斷撕脫皮膚原位縫合后能否成活。對于撕脫皮膚面積小、皮膚無明顯挫傷、血運(yùn)好者可清創(chuàng)后原位縫合，術(shù)中按解剖層次對位縫合，尤其注意真皮層有效減張，充分應(yīng)用整形外科縫合方法和技巧進(jìn)行處理以減輕術(shù)后瘢痕的形成[9]，當(dāng)估計皮瓣不能成活時，應(yīng)修剪成中厚或全厚皮片原位回植。面部血供豐富，采用保留真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位回植具有成活率高，術(shù)后皮膚色澤彈性好，收縮少等優(yōu)點。

5.2 真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位回植的基礎(chǔ)：司徒樸等[10]首先將帶真皮下血管網(wǎng)皮片應(yīng)用于臨床，該皮片在修復(fù)面部軟組織缺損方面己被廣泛應(yīng)用，且取得了滿意效果。真皮下血管網(wǎng)皮瓣是依賴于皮瓣蒂部的供血及受區(qū)創(chuàng)基的血漿樣滲出液提供營養(yǎng)得以成活。將撕脫皮瓣修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣后回植可使皮瓣成活率顯著增加。帶真皮下血管網(wǎng)皮瓣因剔除了近端皮瓣大部分的皮下脂肪組織，使皮瓣變薄，降低了組織代謝負(fù)荷，真皮下血管網(wǎng)暴露，使之易與受區(qū)早期建立血運(yùn)，確保了皮瓣成活。鐘德才等[11]在研究真皮下血管網(wǎng)皮片血運(yùn)重建時發(fā)現(xiàn)，超薄皮瓣在術(shù)后2～3d就與受區(qū)初步建立血液循環(huán)聯(lián)系，術(shù)后5～7d，血管化程度比較完善。而對于皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)較差的部分修薄成真皮下血管網(wǎng)皮瓣也易壞死，應(yīng)予修薄成皮片原位回植。

5.3 梯度打包包扎與皮瓣血運(yùn)的關(guān)系：過度加壓可能阻斷血運(yùn)導(dǎo)致皮瓣缺血壞死，而加壓不夠可導(dǎo)致皮下積液，不僅增加感染機(jī)率，而且影響撕脫皮瓣與創(chuàng)基間毛細(xì)血管網(wǎng)的建立，適度的加壓包扎能夠使皮瓣與創(chuàng)基貼合緊密，從而增加了真皮下血管網(wǎng)與創(chuàng)基血管網(wǎng)的緊密接觸，增加了早期血管網(wǎng)間溝通、吻合的可能性。此外，自皮瓣遠(yuǎn)端至蒂部梯度打包或加壓包扎，能夠促進(jìn)皮瓣靜脈回流，對皮瓣成活亦非常必要，通過梯度打包或加壓包扎能夠使皮瓣遠(yuǎn)端壓力大于近端壓力，從而促進(jìn)皮瓣靜脈回流，減輕瘀血腫脹，從而使修薄后的皮瓣更易存活[12]。

5.4 精細(xì)手術(shù)、無張力縫合：隨著人們對美的認(rèn)識和要求，頜面部美容縫合逐漸成為趨勢[13]。面部瘢痕明顯與否跟受傷原因、部位、程度、傷口張力、是否合并感染、手術(shù)精細(xì)程度等因素密切相關(guān)[14]。面頸部皮膚撕脫傷，遠(yuǎn)端損傷較重，往往邊緣皮膚修剪較多，回植縫合張力大，術(shù)后瘢痕較寬，影響美觀。美容縫合能使創(chuàng)口內(nèi)深部組織達(dá)到解剖復(fù)位、切口無張力愈合，愈合后瘢痕纖細(xì)不明顯，從而減少患者及家屬的心理陰影[15]。本次采用從蒂部基底深筋膜層潛行分離向遠(yuǎn)端推進(jìn)延長皮瓣，確保無張力下用5-0可吸收線縫合皮下，皮膚縫合時應(yīng)用6-0或7-0無損縫線，使創(chuàng)口兩側(cè)皮緣對合較嚴(yán)密，并輕度外翻[16]，術(shù)后創(chuàng)口瘢痕細(xì)小、平整，能夠達(dá)到一期美學(xué)修復(fù)目的。

對于面頸部皮膚撕脫傷，在遵循外科一般外傷處理原則如徹底清創(chuàng)、去除異物及失活組織后，根據(jù)撕脫皮瓣的部位、大小、創(chuàng)面基本情況、深層組織損傷情況及與周圍組織的毗鄰關(guān)系，采用“微創(chuàng)、無張力”的整形美容原則實施手術(shù)[16-18]，不僅能提高撕脫皮膚的成活率還可以極大地滿足患者對外形的要求[19]。

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[收稿日期]2018-01-29 [修回日期]2018-05-15

編輯/朱婉蓉