梅花，盧根娣

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 護(hù)理部，上海 201203)

《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)》中明確提出:“大力開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的創(chuàng)新與學(xué)科建設(shè)，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理發(fā)展”，同時(shí)要求“充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在治療疾病、慢病管理、養(yǎng)生保健、康復(fù)促進(jìn)、健康養(yǎng)老中的作用[1]?！钡珡默F(xiàn)有的數(shù)據(jù)來(lái)看，中醫(yī)專(zhuān)業(yè)護(hù)士的短缺不能滿足綜合性中醫(yī)醫(yī)院的需求，中醫(yī)院的護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理知識(shí)缺乏、 護(hù)理人力資源不足等是影響中醫(yī)護(hù)理工作開(kāi)展的重要因素[2]。臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)是護(hù)理教育的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是將知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力的關(guān)鍵時(shí)期；同時(shí)，臨床護(hù)理培訓(xùn)時(shí)間短、任務(wù)重，簡(jiǎn)單的重復(fù)訓(xùn)練和訓(xùn)練模式單一，會(huì)使護(hù)生形成慣性思維，處理突發(fā)事件的應(yīng)變能力、統(tǒng)籌能力、分析和判斷能力較差[3]。本研究基于在線護(hù)理教育平臺(tái)，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理服務(wù)劇本，在我院的實(shí)習(xí)護(hù)生教學(xué)中推廣應(yīng)用，培養(yǎng)學(xué)生的辨證思維能力，提高學(xué)生的中醫(yī)認(rèn)知水平，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取2017年6月至10月在我院臨床實(shí)習(xí)的142護(hù)理學(xué)生為研究對(duì)象。其中，男生8名，女生134名，年齡在18～23歲之間，平均(20.52±2.31)歲；大專(zhuān)120名，本科22名。

1.2 教學(xué)實(shí)施

1.2.1 在線護(hù)理中醫(yī)服務(wù)劇本介紹 護(hù)理在線教育平臺(tái)是我院于2015年建設(shè)的以護(hù)理培訓(xùn)為主體的教學(xué)平臺(tái)。在線護(hù)理中醫(yī)服務(wù)劇本模塊主要包括在線觀看，在線答疑和在線測(cè)試三個(gè)板塊組成。中醫(yī)護(hù)理服務(wù)劇本共包括國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的48個(gè)優(yōu)勢(shì)病種。每個(gè)劇本有以下幾個(gè)情景組成：入院體檢、典型癥狀護(hù)理、辯證施膳、情志護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)使用、中醫(yī)健康宣教、出院指導(dǎo)等方面。劇本要求：(1)以中醫(yī)的整體觀和辨證理論為基礎(chǔ)，劇本體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色，如：入院體檢中要有中醫(yī)的望聞問(wèn)切，而中醫(yī)健康宣教必須包括優(yōu)秀中醫(yī)文化的四季養(yǎng)生、順時(shí)養(yǎng)病、適時(shí)運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容。(2)每個(gè)疾病的具體內(nèi)容選擇具有代表性，囊括本專(zhuān)科內(nèi)涵。

1.2.2 在線中醫(yī)護(hù)理服務(wù)劇本教育實(shí)施 中醫(yī)護(hù)理服務(wù)劇本的內(nèi)容教育在各科室完成。由科室統(tǒng)一安排在學(xué)生實(shí)習(xí)第2周觀看。每次觀看一個(gè)疾病的劇本視頻，同時(shí)要求學(xué)生根據(jù)內(nèi)容進(jìn)行思考：(1)劇情中，你認(rèn)為哪一部分的中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容表達(dá)的最為恰當(dāng)？ (2)請(qǐng)總結(jié)本劇情中中醫(yī)辯證施護(hù)的主要方面？(3)結(jié)合臨床，劇情中的患者可能出現(xiàn)的癥狀還有哪些？如何護(hù)理？(4)如果你作為演員，你愿意飾演哪一部分，為什么？思考半個(gè)小時(shí)后展開(kāi)討論，帶教老師根據(jù)學(xué)生問(wèn)題采取啟發(fā)、引導(dǎo)、追問(wèn)等方式，讓學(xué)生展開(kāi)討論，并可讓學(xué)生隨機(jī)表演一段劇情，加深理解。通過(guò)中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí)和教學(xué)討論激發(fā)學(xué)生的思維。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 選擇調(diào)查性研究方法，對(duì)教學(xué)前后的護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行研究。

1.3.1 辯證思維能力評(píng)價(jià) 采用香港理工大學(xué)翻譯修訂的中文版加利福尼亞評(píng)判性思維傾向問(wèn)卷(California critiocal thinking disposition inventory，CCTDI)[4]作為問(wèn)卷實(shí)施調(diào)查。該量表共70個(gè)條目，包括尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)特質(zhì)，每個(gè)特質(zhì)有10條目。采用李克特6級(jí)計(jì)分法，從非常贊同(6分)到完全不贊同(1分)，每個(gè)條目的得分范圍在10～60分之間。CCTDI總分為70～420分，總分在210分以下代表負(fù)性評(píng)判性思維能力，210～280分代表評(píng)判性思維能力中等。280分以上代表正性評(píng)判性思維能力，350分以上代表具有很強(qiáng)的正性評(píng)判性思維能力。本量表在國(guó)內(nèi)使用廣泛，其信度及效度較高，內(nèi)容效度(CV1)為0.89，問(wèn)卷Cronbach’s α值為0.90。

1.3.2 中醫(yī)認(rèn)知水平評(píng)價(jià) 采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包括護(hù)理方案內(nèi)容涉及的常見(jiàn)證候要點(diǎn)、常見(jiàn)癥狀/證候施護(hù)、中醫(yī)特色治療護(hù)理、特色技術(shù)、健康指導(dǎo)等方面，采用李克特5級(jí)評(píng)分法 ，從非常不同意到非常同意，1分為非常不同意，2分為不同意，3 分為一般，4分為同意，5 分為非常同意。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)習(xí)前后學(xué)生評(píng)判性思維傾向得分 表1結(jié)果顯示，兩組學(xué)生學(xué)習(xí)后，學(xué)生評(píng)判性思維傾向總分、尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲得分與學(xué)習(xí)前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；開(kāi)放思想、批判想思維的自信心、認(rèn)知成熟度得分與學(xué)習(xí)前比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 學(xué)習(xí)前后學(xué)生評(píng)判性思維傾向得分

2.2 學(xué)習(xí)前后學(xué)生對(duì)中醫(yī)護(hù)理認(rèn)知水平得分 表2結(jié)果顯示，學(xué)生學(xué)習(xí)后，中醫(yī)護(hù)理認(rèn)知水平得分與常見(jiàn)證候要點(diǎn)、常見(jiàn)癥狀/證候施護(hù)、中醫(yī)特色治療護(hù)理、特色技術(shù)、健康指導(dǎo)得分與學(xué)習(xí)前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 干預(yù)后兩組學(xué)生認(rèn)知水平得分分)

3 討論

3.1 在線教學(xué)模式在實(shí)習(xí)護(hù)生中的應(yīng)用分析 在線學(xué)習(xí)即E-learning 是伴隨著多媒體技術(shù)和Internet 技術(shù)發(fā)展起來(lái)的、全新的學(xué)習(xí)方式，也是高等教育信息化建設(shè)的重要組成部分[5],主要是使學(xué)習(xí)主體“學(xué)會(huì)認(rèn)知”(learning to know)、“學(xué)會(huì)做事”(learning to do)、“學(xué)會(huì)生存”(learning to be)、“學(xué)會(huì)共處”(learning to live together)[6]，具有自主性、協(xié)作性、非線性、超時(shí)空性、隨意性、間接性、交互性和開(kāi)放性等多種特性[7]。護(hù)理作為一門(mén)實(shí)踐性學(xué)科，實(shí)習(xí)教學(xué)是教學(xué)體系的重要組成部分，但在實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生容易出現(xiàn)負(fù)性職業(yè)認(rèn)知，對(duì)護(hù)理的職業(yè)興趣不高，學(xué)習(xí)積極性下降[8]。另外，實(shí)習(xí)作為一個(gè)轉(zhuǎn)變期，新的學(xué)習(xí)環(huán)境和學(xué)習(xí)模式對(duì)護(hù)生來(lái)說(shuō)比較陌生，除了學(xué)習(xí)護(hù)理工作的程序外，還要將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)習(xí)壓力較大，在線學(xué)習(xí)模式能夠提供必要的學(xué)習(xí)知識(shí)，緊密將實(shí)踐與理論相結(jié)合，同時(shí)，劇本的形式生動(dòng)、有趣，能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，緩解學(xué)習(xí)時(shí)間緊、實(shí)踐與理論脫節(jié)等問(wèn)題。

3.2 在線中醫(yī)護(hù)理服務(wù)劇本教學(xué)能夠提高護(hù)生的辨證思維能力 從表1可以看出，兩組學(xué)生學(xué)習(xí)后，學(xué)生評(píng)判性思維傾向總分、尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲得分與學(xué)習(xí)前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 評(píng)判性思維是護(hù)士的核心能力之一，對(duì)于護(hù)士的工作具有指導(dǎo)性意義。但目前研究[9-11]顯示，護(hù)士普遍缺乏主動(dòng)分析問(wèn)題和系統(tǒng)解決問(wèn)題的能力，體格檢查、系統(tǒng)化評(píng)估知識(shí)與技能較弱， 如評(píng)估不全面、 缺乏動(dòng)態(tài)評(píng)估、片面重視專(zhuān)科評(píng)估，不能抓住重點(diǎn)健康問(wèn)題，較難將病情觀察有效運(yùn)用于整體護(hù)理理念中，對(duì)整體護(hù)理模式的認(rèn)識(shí)不深入，且對(duì)患者病情變化與潛在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力不足，影響護(hù)理質(zhì)量與患者安全[12]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“辯證施護(hù)、辨證論治”，認(rèn)為辯證的過(guò)程即使診斷的過(guò)程，也就是從整體觀出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)理論，將四診收集的病史、癥狀、體征等資料進(jìn)行綜合分析，判斷疾病的病因、病變部位、疾病性質(zhì)和正邪盛衰變化，從而做出診斷和護(hù)理的過(guò)程[13]。辨證施護(hù)作為中醫(yī)護(hù)理工作的核心，需要護(hù)士熟練運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切的四診方法獲取病情資料，正確評(píng)估患者，判斷病情的寒熱虛實(shí)，明確患者的護(hù)理問(wèn)題，制訂個(gè)性化護(hù)理方案，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施[14]。辨證的過(guò)程體現(xiàn)護(hù)士分析問(wèn)題、運(yùn)用知識(shí)、綜合知識(shí)的能力。和批判性思維能力的核心思想相吻合，因此，通過(guò)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)劇本的學(xué)習(xí)，使學(xué)生在中醫(yī)的辨證施護(hù)的基礎(chǔ)上學(xué)會(huì)分析問(wèn)題，思考問(wèn)題，從而提高了辨證思維能力。從表1可以看出，兩組學(xué)生學(xué)習(xí)后，開(kāi)放思想、批判性思維的自信心、認(rèn)知成熟度得分與學(xué)習(xí)前比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。估計(jì)批判性思維的自信心及認(rèn)知的成熟度需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練，僅通過(guò)臨床的帶教遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要在以后的教學(xué)中繼續(xù)加強(qiáng)評(píng)判性思維的學(xué)習(xí)。

3.3 在線中醫(yī)護(hù)理服務(wù)劇本教學(xué)能夠提高護(hù)生的中醫(yī)認(rèn)知能力 中醫(yī)理論和知識(shí)較為抽象，要學(xué)好中醫(yī)很難， 需要有中醫(yī)文化的基礎(chǔ)， 需要建立中醫(yī)思維[15]，對(duì)于在我院實(shí)習(xí)的護(hù)生同樣面對(duì)這樣的問(wèn)題。從表2可以看出，通過(guò)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)劇本的教學(xué)，學(xué)生在對(duì)中醫(yī)護(hù)理的整體認(rèn)知水平及常見(jiàn)證候要點(diǎn)、常見(jiàn)癥狀/證候施護(hù)、中醫(yī)特色治療護(hù)理、特色技術(shù)、健康指導(dǎo)得分與學(xué)習(xí)前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明中醫(yī)內(nèi)容通過(guò)劇本呈現(xiàn)，比較直觀、易懂，對(duì)于西學(xué)中的護(hù)生來(lái)說(shuō)較好理解。目前，對(duì)于中醫(yī)知識(shí)的提升，絕大多數(shù)護(hù)士通過(guò)繼續(xù)教育實(shí)現(xiàn)，完成國(guó)家中醫(yī)藥管理規(guī)定的西學(xué)中護(hù)士的30學(xué)時(shí)的理論學(xué)習(xí)，但由于學(xué)習(xí)的課時(shí)短、內(nèi)容少，仍有一部分護(hù)士獲取中醫(yī)知識(shí)的渠道來(lái)源于健康手冊(cè)、網(wǎng)絡(luò)、廣播電視、期刊文獻(xiàn)，因此，通過(guò)在線中醫(yī)護(hù)理服務(wù)劇本的教學(xué)，可以提供便捷、有效的學(xué)習(xí)資源，供不同層次人群使用。

4 小結(jié)

從本研究可以看出，在線中醫(yī)護(hù)理服務(wù)劇本教學(xué)能夠從“以教師為主體”的教育向“以學(xué)生為中心”的教育模式轉(zhuǎn)變，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣為核心，激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，能夠提高實(shí)習(xí)護(hù)生辨證思維和中醫(yī)護(hù)理認(rèn)知水平，可以在臨床教學(xué)中進(jìn)行推廣應(yīng)用，由于受到培訓(xùn)對(duì)象的限制，本研究中僅在實(shí)習(xí)學(xué)生中使用，下一步可嘗試在西學(xué)中的護(hù)士中進(jìn)行推廣，進(jìn)一步驗(yàn)證本資源的有效性。