陳春霞,孫洋洋,何燁
(1.洛陽市第三人民醫(yī)院 護理部,河南 洛陽 471002;2.洛陽市第三人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護室)
鎮(zhèn)靜是重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)機械通氣患者重要的護理組成部分。但是如果將鎮(zhèn)靜治療使用過度[1],則會導(dǎo)致其各類不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率上升,如患者機械通氣時間的上升、死亡概率增加等[2-4]。所以如何在ICU病房內(nèi)選擇合理的鎮(zhèn)靜方法,已經(jīng)成為了世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)界爭論的焦點問題之一。國外研究[5]結(jié)果認(rèn)為,給予足夠的鎮(zhèn)痛、而不給予鎮(zhèn)靜(即所謂“無鎮(zhèn)靜”策略)可能是一種避免過度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)的替代策略。而如何選擇鎮(zhèn)靜方案與護理水平的高低也有著密切的聯(lián)系。本研究對無鎮(zhèn)靜方案在綜合ICU機械通氣患者中應(yīng)用的安全性及有效性進行探討,希望對該策略的實施提供一定的理論依據(jù)。
1.1 研究對象 以2015年10月至2016年12月期間入住我院ICU且符合條件的54例患者為研究對象,患者年齡42~87歲,平均年齡為(64.51±19.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)機械通氣24 h內(nèi),且預(yù)計通氣時間>48 h;(2)對于其他病房或醫(yī)院轉(zhuǎn)入且已經(jīng)插管并應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的患者,鎮(zhèn)靜時間<24 h;(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)需要深度鎮(zhèn)靜的患者如顱內(nèi)壓升高患者、癲癇持續(xù)狀態(tài)患者等;(2)入ICU后48 h內(nèi)死亡或拔管;(3)妊娠患者、預(yù)計生存時間較短者如晚期腫瘤患者、嚴(yán)重心肺疾病患者;(4)認(rèn)知功能受損者;(5)參加試驗后再次入住ICU者;(6)監(jiān)護人拒絕參加者。研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn),研究對象或其家屬均知情同意。按照隨機數(shù)字的方法將患者分為對照組與觀察組,每組各27例。
1.2 研究方法 患者進入ICU之后,均由護理人員每6 h應(yīng)用Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分(sedation agitation score,SAS)監(jiān)測其鎮(zhèn)靜水平。如果患者來自于其他科室或醫(yī)院,已經(jīng)插管且應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,則改為相應(yīng)的鎮(zhèn)靜方案。
1.2.1 觀察組 使用無鎮(zhèn)靜方案,具體如下:保持無鎮(zhèn)靜狀態(tài)直至清醒。如果患者保持平靜和配合(SAS得分在3~4分之間),則繼續(xù)觀察;如果患者出現(xiàn)躁動(SAS得分≥5分),分析其可能的原因。具體方法為將可能導(dǎo)致患者不適的因素包括疼痛、口渴、饑餓、體位不適、呼吸機不同步等標(biāo)以數(shù)字,讓患者示意數(shù)字表達(dá),并據(jù)此處理。如果患者表示為疼痛,則利用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛,并根據(jù)患者的實際情況進行適當(dāng)?shù)募訙p。如果疼痛在2 h內(nèi)復(fù)發(fā)或出現(xiàn)持續(xù)的疼痛,則持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。由護士應(yīng)用數(shù)字疼痛量表(VAS量表)評估疼痛程度,目標(biāo)值≤4分。如果未發(fā)現(xiàn)躁動的明顯原因,則采用ICU意識模糊評估法(confusion assessment method for the intensive care unit,CAM-ICU)對患者進行譫妄評估,考慮譫妄時遵醫(yī)囑給予處理。
1.2.2 對照組 給予每日喚醒鎮(zhèn)靜方案,具體如下:遵醫(yī)囑對患者進行鎮(zhèn)靜,維持SAS 得分在3~4分之間。每天上午8:00之后停用鎮(zhèn)靜藥物1 h進行喚醒,監(jiān)測生命體征有無波動,能否遵循簡單的指令如睜眼、看指定人、張嘴等。疼痛和譫妄的評估以及處理方法與觀察組相同。
1.3 研究指標(biāo) (1)比較兩組患者入住ICU 1個月之內(nèi)的機械通氣時間、非計劃性拔管、氣管切開、入住ICU時間、住院時間、ICU死亡率、住院死亡率,以及咪達(dá)唑侖、氟哌啶醇和芬太尼使用情況。(2)采用CAM-ICU比較兩組患者在入住ICU 3 d之內(nèi)的譫妄發(fā)生率。(3)利用護理活動評估量表(nursing activities score,NAS)對比兩組患者入住ICU 3 d之內(nèi)的護士工作量。NAS包括管理和輸液、衛(wèi)生保健、活動和體位、患者和家屬支持和護理、行政和業(yè)務(wù)管理工作等5個方面共23條。每一項按其所用時間占護士1 d工作時間的百分比賦值,總分為0~177分,分值越高表示工作量越大。(4)采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)檢查量表平民版對患者轉(zhuǎn)出ICU后3個月的心理健康狀況進行評估,該量表包括再體驗、回避/麻木、警覺性增高三個維度17個條目,總分為17~85分,分值越高表示PTSD水平越高。
2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者的一般臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。
2.2 入住ICU 1個月之內(nèi)兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較 觀察組患者在入住ICU 1個月之內(nèi)的機械通氣時間短于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.827,P<0.05),非計劃性拔管、氣管切開、入住ICU時間、住院時間、ICU死亡率、住院死亡率的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表2。
2.3 入住ICU 3 d之內(nèi)兩組患者譫妄發(fā)生及用藥情況 觀察組患者在入住ICU3天之內(nèi)的咪達(dá)唑侖使用量低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.468,P<0.05),譫妄、氟哌啶醇使用量、需要持續(xù)應(yīng)用芬太尼人數(shù)、芬太尼使用量方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表3。
表1 兩組患者的一般臨床資料比較[n(%)]
表2 入住ICU 1個月內(nèi)兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較
表3 入住ICU 3 d之內(nèi)兩組患者譫妄發(fā)生及用藥情況比較
2.4 入住ICU 3 d之內(nèi)兩組患者護士工作量比較 入住ICU 3 d之內(nèi),觀察組患者護士工作量評分為(67.28±6.27)分,高于對照組(50.35±5.37)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.656,P<0.05)。
2.5 轉(zhuǎn)出ICU 3個月后兩組患者PTSD評分比較 在轉(zhuǎn)出ICU后3個月內(nèi)觀察組患者死亡9例,對照組患者死亡10例,故評估結(jié)果基于存活病例。結(jié)果顯示,觀察組患者PTSD評分為(40.17±3.96)分,低于對照組(52.12±4.38)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.476,P<0.05)。
3.1 無鎮(zhèn)靜策略的研究結(jié)果 目前大多數(shù)研究手術(shù)后鎮(zhèn)靜的臨床試驗,對于患者的納入要求為在開始機械通氣48 h之后[6]。但是近期研究[7]表明,進入ICU后48 h內(nèi)深度鎮(zhèn)靜與拔管延遲和死亡率增加之間的關(guān)系非常密切。本研究中的兩組患者的干預(yù)措施均在進入ICU之后 24 h內(nèi)開展。丹麥學(xué)者的研究[8]結(jié)果表明,與每日喚醒鎮(zhèn)靜方案相比,使用與本研究類似的無鎮(zhèn)靜方案可增加患者28 d內(nèi)的無機械通氣時間,縮短入住ICU時間和住院時間。近期國外的研究[9]結(jié)果也證明,實施無鎮(zhèn)靜方案的患者28 d內(nèi)的無機械通氣時間長于每日中斷鎮(zhèn)靜方案患者,而入住ICU時間和住院時間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。最近國內(nèi)黃進寶[10]發(fā)現(xiàn),利用與本研究一致的早期無鎮(zhèn)靜策略可以縮短呼吸重癥監(jiān)護病房患者機械通氣時間、ICU停留時間和總住院時間。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似,但是不完全一致,考慮與不同研究納入研究對象的患者人群、發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家ICU的出入標(biāo)準(zhǔn)及出院標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行方面可能存在差異有關(guān),需要多中心的研究進一步探討。若干研究結(jié)果表明,鎮(zhèn)靜對呼吸系統(tǒng)的影響更為突出[11]。本研究結(jié)果顯示,研究組咪達(dá)唑侖總量顯著降低,這可能是研究組機械通氣時間縮短的主要原因之一。非計劃性拔管、氣管切開等機械通氣相關(guān)的不良事件發(fā)生率、ICU死亡率和醫(yī)院死亡率在兩組組之間均無顯著差異,與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[12-13],進一步證實無鎮(zhèn)靜策略的安全性。
3.2 無鎮(zhèn)靜策略的臨床應(yīng)用前景 在丹麥所進行的研究中,無鎮(zhèn)靜組的譫妄發(fā)生率高于每日中斷鎮(zhèn)靜組,而有部分研究未發(fā)現(xiàn)譫妄發(fā)生率存在差異[14]。該研究的譫妄判斷標(biāo)準(zhǔn)采用精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊,主要評價了活躍型譫妄,容易忽略情緒低沉型譫妄,而情緒低沉型譫妄可能比活躍型譫妄更常見。本研究采用CAM-ICU譫妄評分法可以更全面地評估譫妄發(fā)生情況,包括了活躍型和情緒低沉型譫妄,這可能是研究結(jié)果存在差異的主要原因。
3.3 無鎮(zhèn)靜策略研究結(jié)果的地域差異 輕度鎮(zhèn)靜效果的試驗多在發(fā)達(dá)國家進行,發(fā)達(dá)國家的護理人員水平和配置均高于發(fā)展中國家。因此,考慮到國內(nèi)ICU實際的護理配置情況,護理工作量的評估是不可缺少的內(nèi)容。本研究表明,研究組的護理工作量高于對照組,因為清醒的患者常常需要額外的照顧,這可能會影響國內(nèi)無鎮(zhèn)靜方案的深入開展。但是有研究[15]結(jié)果表明,并未發(fā)現(xiàn)工作量存在顯著差異,因為在進行研究時,護理人員已經(jīng)進行了比較長時間的該種策略的操作練習(xí),積累了足夠的經(jīng)驗,對相關(guān)操作的熟練程度很高。因此,隨著無鎮(zhèn)靜方案的開展和深入,護理工作量也可能會出現(xiàn)進一步的下降。
3.4 無鎮(zhèn)靜策略對心理健康的有益影響 本研究的一個重要內(nèi)容是探討了無鎮(zhèn)靜方案對患者遠(yuǎn)期心理健康的影響。有研究[16]提示,與較深的鎮(zhèn)靜水平相比,較輕的鎮(zhèn)靜水平與更佳的心理健康相關(guān)。在國外的研究[17]中,無鎮(zhèn)靜組有較小的心理應(yīng)激,但是沒有統(tǒng)計學(xué)差異,考慮與較小的研究樣本有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)研究組的PTSD評分低于對照組,提示無鎮(zhèn)靜方案較每日喚醒鎮(zhèn)靜方案對心理應(yīng)激的影響更小。PTSD的發(fā)生與重癥患者在ICU內(nèi)是否保留清晰、明確的真實記憶關(guān)系密切。在一項國外進行的前瞻性多中心的研究[18]發(fā)現(xiàn),PTSD的獨立危險因素有妄想性記憶、長時間鎮(zhèn)靜及非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的軀體約束。Treggiari等[19]也發(fā)現(xiàn)與輕度鎮(zhèn)靜組比,深度鎮(zhèn)靜組患者有較高的PTSD評分、更多的真實事件記憶障礙和更嚴(yán)重的對ICU的記憶干擾。因此,本研究中研究組PTSD較低的主要原因可能是與較低的鎮(zhèn)靜程度以及較輕的記憶干擾有關(guān)。
綜上所述,本研究證實,無鎮(zhèn)靜方案能夠減少ICU患者的機械通氣時間,改善心理應(yīng)激,且未增加各種不良事件風(fēng)險,安全有效,但是在一定程度上增加了護理工作量。