禚海成，荊炳霞，朱靜

(1.常熟市第二人民醫(yī)院，a麻醉科，b核醫(yī)學(xué)科，江蘇 常熟 215500；2.常熟市醫(yī)學(xué)檢驗所，江蘇 常熟 215500)

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛均可導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng)，而適度應(yīng)激反應(yīng)是對機體有利的防御機制，使機體對麻醉、手術(shù)刺激產(chǎn)生有利的耐受；然過度應(yīng)激則會對機體造成一定程度的損害，削弱生理儲備，并發(fā)機體代謝、免疫及血流動力學(xué)等方面的改變，使機體氧耗和心臟功能增加，出現(xiàn)心律失常、高凝狀態(tài)和免疫抑制，導(dǎo)致圍手術(shù)期的并發(fā)癥增加[1-2]。因此，近年來國內(nèi)外學(xué)者針對手術(shù)刺激患者導(dǎo)致其手術(shù)期物質(zhì)代謝、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)和心、肝、肺等重要臟器功能的改變做了大量的研究工作并已經(jīng)取得了可喜的進展[3-4]。本文選擇測定了兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的30例普外科手術(shù)患者血清IL-6、IL-8、IFN-γ和TNF-α水平，旨在初步探討其術(shù)后各自應(yīng)激反應(yīng)的程度，為臨床選擇術(shù)后自控鎮(zhèn)痛方式提供有實用價值的依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年1月常熟市第二人民醫(yī)院急診就診擇期手術(shù)患者30例，其中胃大部切除14例，胃癌根治術(shù)6例，結(jié)腸癌根治術(shù)5例，肝葉切除術(shù)3例和膽管癌2例。男18例，女12例，年齡范圍48～71歲，年齡(52.1±5.6)歲。身高范圍160～180 cm，體質(zhì)量范圍43～74 kg，手術(shù)時間范圍178～346 min。ASA(美國麻醉醫(yī)師學(xué)會)分級為Ⅰ-Ⅱ級。本研究將30例患者按隨機數(shù)字表法分為2組：A組15例，術(shù)后患者采用靜脈自控鎮(zhèn)痛；B組15例，采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛。參研手術(shù)患者排除：嚴重感染、出血性休克、糖尿病和各類自身免疫性疾病等。所有手術(shù)患者參試前一個月內(nèi)均未接受過糖皮質(zhì)激素，免疫增強劑等影響實驗的藥物。兩組患者在年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)常熟市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及近親屬簽署知情同意書。

1.2手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛(1)手術(shù)麻醉方法。兩組患者均采用全麻氣管插管加硬膜外麻醉方式進行手術(shù)。入手術(shù)室前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后即建立靜脈液路并監(jiān)測血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SPO2)(芬蘭Datex Ohmeda S/5)，麻醉深度采用Aspect 2000腦電監(jiān)測儀(美國Aspect公司)監(jiān)測。30 min內(nèi)輸入平衡液(6～8 )mL·kg-1。同時由專職麻醉師實施腰部L2～L3硬膜外穿刺，成功后注入試驗量混合液5 mL(1%利多卡因+0.5%羅哌卡因，AstraZeneea公司，瑞典，生產(chǎn)批號KHl676)，5 min后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入混合液5～8 mL，使麻醉平面維持L2～L3，維持量每隔1小時自硬膜外導(dǎo)管注入混合液4～6 mL。麻醉平面穩(wěn)定后再施全麻插管行全麻誘導(dǎo)，藥物采用咪唑安定0.05 mg·kg-1，丙泊酚(AstraZeneca公司，生產(chǎn)批號FH367)，(1～1.5)mg·kg-1，維庫溴銨0.08 mg·kg-1，芬太尼3 μg·kg-1，切皮前靜注芬太尼(4～8)μg·kg-1(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號121207)，此后靜脈持續(xù)輸注3～4 mg·kg-1·h-1，維庫溴銨0.05～0.08 mg·kg-1·h-1(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，雷米芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。

(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。A組患者術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物采用芬太尼5 μg·mL-1、氯諾昔康0.3 mg·mL-1(浙江震元制藥有限公司，生產(chǎn)批號110902)、氟哌利多0.04 mg·mL-1進行配置；B組術(shù)后采用英國佳士比3300鎮(zhèn)痛泵進行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，溶液總量均為120 mL。以0.15%羅哌卡因聯(lián)合芬太尼2.5 μg·mL-1、氟哌利多0.04 mg·mL-1比例進行配置。兩組患者均設(shè)置負荷劑量為(3～5)mL，背景劑量為(2～2.5)mL·h-1，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量為每次1 mL，鎖定時間為15 min。

1.3觀察指標(biāo)(1)疼痛評分。鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法(VAS評分)，具體方法依文獻[5]。

(2)標(biāo)本采集及測定。標(biāo)本采集：兩組患者分別于術(shù)畢，術(shù)后6 h、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h 4個時間點抽取肘靜脈血5 mL，分離血清，置-70 ℃冷凍保存待測。測定方法：血清IL-6、IL-8、IFN-γ和TNF-α水平測定均采用放射免疫分析(RIA)。試劑盒由解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免所提供。測定儀器為中國科學(xué)院上海原子核研究所日環(huán)儀器一廠生產(chǎn)的SN-695B型全自動γ-計數(shù)器。操作按說明書。

2 結(jié)果

兩因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果列于表1，經(jīng)整體分析得知：各指標(biāo)組間、時間及交互作用均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析，組內(nèi)比較顯示兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛方式患者的血清炎性細胞因子IL-6、IL-8和TNF-α水平自術(shù)后6 h始顯著升高(均P<0.05)，峰值均位于24 h。而組間比較分析顯示A組患者 IL-6、IL-8和TNF-α水平均顯著高于B組患者，48 h水平恢復(fù)速率B組優(yōu)于A組。IFN-γ自術(shù)后6 h始顯著下降(P<0.05)，谷值同位于前炎性細胞因子的時間段(24 h)，而A組患者均顯著低于B組患者(P<0.05)，48 h水平恢復(fù)速率B組也優(yōu)于A組(P<0.05)。自各時點VAS評分結(jié)果看，兩組術(shù)后VAS評分高峰位于6 h處，24 h后下降，6 h和24 h 兩組VAS評分B組低于A組(均P<0.05)。48 h兩組之間差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。兩組VAS評分均低于術(shù)畢組(均P<0.05)。

3 討論

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛可在一定程度上改善術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，可望降低術(shù)后全身炎性反應(yīng)的發(fā)生率，但其作用機制目前尚不完全清楚[6]。目前大多以不同的麻醉方法加不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法比較患者的血清學(xué)指標(biāo)的變化，借以評價術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)選以否[7]。本研究采用了相同的手術(shù)麻醉方法，力求數(shù)據(jù)的可比性。盡管A組(自控靜脈鎮(zhèn)痛)與B組(自控硬膜外鎮(zhèn)痛)的用藥量仍略有差異，但可最大限度的提升數(shù)據(jù)的可比性。

表1 兩組患者術(shù)后不同時點炎性細胞因子水平的變化及比較

注：與本組術(shù)畢時間點比較，aP<0.05；與A組同時間點比較，bP<0.05

國內(nèi)吳熙文[8]等術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛對手術(shù)患者術(shù)后炎性反應(yīng)的影響進行了系統(tǒng)研究。結(jié)果顯示，術(shù)后24 h、48 h兩組患者CRP均明顯升高；術(shù)后6 h對照組患者CRP明顯升高，且明顯高于觀察組。 術(shù)后6 h兩組患者IL-6均明顯升高，且對照組升高更明顯；術(shù)后24 h對照組患者IL-6仍然明顯高于術(shù)后0 h；術(shù)后24 h、48 h觀察組患者IL-6水平明顯減低，且低于對照組。術(shù)后6 h、24 h兩組患者IL-10均明顯升高，且術(shù)后6 h觀察組患者IL-10明顯高于對照組；術(shù)后48 h觀察組IL-10指標(biāo)降至術(shù)后0 h水平，而對照組患者則明顯升高，且明顯高于觀察組。認為，與靜脈鎮(zhèn)痛相比，硬膜外鎮(zhèn)痛在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時有效的調(diào)節(jié)了細胞因子的平衡，對炎性反應(yīng)的抑制作用更為有效。本研究結(jié)果顯示，兩組不同鎮(zhèn)痛方式患者的血清前炎性細胞因子IL-6、IL-8和TNF-α水平自術(shù)后6 h始顯著升高(均P<0.05)，峰值均位于24 h，而A組患者高于B組患者(均P<0.05)，48 h水平恢復(fù)速率B組優(yōu)于A組(均P<0.05)。IFN-γ自術(shù)后6 h始下降(均P<0.05)，谷值同位于前炎性細胞因子的分值時間段(24 h)，而A組患者均低于B組患者(P<0.05)，48 h水平恢復(fù)速率B組也優(yōu)于A組(P<0.05)。再次證實了兩種不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方式都存在著不同程度的應(yīng)激反應(yīng)；但其鎮(zhèn)痛效果從各時點VAS評分結(jié)果看分值都在低水平，表明兩法的鎮(zhèn)痛效果均屬有效的。

A組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是通過靜脈輸入，鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)血液循環(huán)直接與機體的內(nèi)分泌組織、痛覺反應(yīng)機制乃至免疫學(xué)應(yīng)答系統(tǒng)作用，通過激活μ受體和單胺能非阿片類受體抑制大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)或下丘腦向大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)，而起到鎮(zhèn)痛作用。但研究[9]發(fā)現(xiàn)該方式不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞的傳導(dǎo)。其鎮(zhèn)痛效果尚存在一定的局限性。故在術(shù)后48 h內(nèi)炎性應(yīng)激反應(yīng)A組明顯高于B組。而硬膜外鎮(zhèn)痛方式經(jīng)硬膜外腔注入局麻藥。作用于相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)后根及神經(jīng)突觸，在脊髓神經(jīng)元的突觸后膜通過減少突觸前遞質(zhì)的釋放和突觸后膜的超極化而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。表明該方式可達到在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時有效的調(diào)節(jié)了細胞因子的平衡，對炎性反應(yīng)的抑制作用更為有效。故本文認為，硬膜外鎮(zhèn)痛為腹部手術(shù)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛首選的方式。

表1各時點VAS評分結(jié)果看，兩組之間在術(shù)后6 hVAS評分達本研究時限的高峰，24 h后開始下降，6 h 和24 h 兩組之間VAS評分B組低于A組(均P<0.05)。48 h兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由VAS評分值可以肯定，兩組的鎮(zhèn)痛效果都是滿意的。但B組的分值則明顯低于A組，顯示效果優(yōu)于A組。但Mazulsunko B等[11]發(fā)現(xiàn)，在全麻下行腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)的患者，術(shù)后應(yīng)用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛比靜脈自控鎮(zhèn)痛更優(yōu)越，更利于患者腸道功能的恢復(fù)。其確切的作用機制尚有待今后更進一步的研究。

總之，本研究的兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式就鎮(zhèn)痛效果而言是確切有效的，從VAS評分值看硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法可能更為優(yōu)選；然對于無法采用硬膜外鎮(zhèn)痛的特殊病例或家庭經(jīng)濟條件較差的手術(shù)患者，靜脈自控鎮(zhèn)痛方式依然是臨床可選用的方法。