（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療方式目前有多種，包括經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，輸尿管鏡手術(shù)以及近年來發(fā)展的輸尿管軟鏡手術(shù)。輸尿管軟鏡經(jīng)過人體自然腔道進入腎臟集合系統(tǒng)實施手術(shù)，更加符合微創(chuàng)理念而被越來越多的患者所接受，也被臨床醫(yī)生所推崇。隨著軟鏡技術(shù)的不斷提高，挑戰(zhàn)的結(jié)石體積也越來越大。但是軟鏡工作通道小，配套鈥激光碎石光纖也較細。因此，相對于硬鏡（經(jīng)皮腎鏡或輸尿管硬鏡）而言碎石效率低，手術(shù)時間長。目前，臨床上采用的輸尿管軟鏡均為70.0 cm。在女患者應(yīng)用中因較長的鏡體而操作費力，尤其是手術(shù)量較大的醫(yī)院或醫(yī)療中心，醫(yī)生的疲勞度增加，手術(shù)效率低。筆者現(xiàn)使用鉑立42.0 cm組合式短軟鏡對40例上尿路結(jié)石女患者實施軟鏡手術(shù)，效果明顯?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例于本院住院的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石女患者，采用鉑立組合式42.0 cm短軟鏡實施碎石手術(shù)。本組年齡30～65歲，平均42歲，結(jié)石直徑2.0～3.0 cm，結(jié)石位于左側(cè)23例，右側(cè)17例，結(jié)石位于腎臟內(nèi)31例，位于輸尿管上段9例，所有患者均經(jīng)CT證實輕度積水或無明顯積水。

1.2 術(shù)前準備

患者術(shù)前均行血尿常規(guī)、血生化及凝血檢查，行尿路平片及泌尿系統(tǒng)CT成像檢查。位于腎下盞結(jié)石行數(shù)字化靜脈腎盂造影檢查，以了解腎盂漏斗角度（infundibulopelvic angle，IPA）情況，存在泌尿系感染患者術(shù)前行尿培養(yǎng)及藥敏實驗，選擇敏感抗生素控制感染，待感染控制、尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再手術(shù)治療。所有患者術(shù)前均預(yù)留置F5 DJ管兩周。

1.3 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，取截石位，頭低腳高，常規(guī)消毒，鋪無菌單，連接好光源、攝像、200μm鈥激光光纖及沖洗系統(tǒng)，首先利用輸尿管硬鏡將預(yù)留置的DJ管取出，并觀察輸尿管情況和有無合并狹窄等其他病變，輸尿管上段結(jié)石推至腎盂內(nèi)，留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲置入Cook F14輸尿管擴張鞘（28.0 cm），達腎盂輸尿管連接部水平，保留外鞘，用42.0 cm F8鉑立組合式輸尿管軟鏡進入腎盂，置入鈥激光光纖將結(jié)石擊碎，碎至直徑約1.0～2.0 mm。完畢后檢查各腎盞，以免較大結(jié)石殘留，碎石過程完畢后退出輸尿管軟鏡，沿輸尿管擴張鞘置入導(dǎo)絲，小心緩慢退出擴張鞘，沿導(dǎo)絲留置F5輸尿管DJ管。留置F16氣囊尿管，氣囊注水10 ml，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組患者均Ⅰ期順利實施手術(shù)，手術(shù)時間50～60 min，平均55 min，碎石時間25～35 min，平均30 min，術(shù)中無明顯出血，視野清晰（圖1）。較傳統(tǒng)70.0 cm軟鏡手術(shù)操作舒適度明顯改善（圖2）。術(shù)后并發(fā)癥：輕中度發(fā)熱4例，其中1例應(yīng)用解熱止痛藥物后好轉(zhuǎn)，另3例未給予特殊藥物干預(yù)好轉(zhuǎn)，術(shù)后疼痛3例，1例給予止痛藥物后好轉(zhuǎn)，另2例未給予藥物干預(yù)。術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片了解碎石情況及DJ管位置，尿路平片顯示術(shù)后DJ管位置好，結(jié)石消失，見圖3。結(jié)石清石率95.0%，術(shù)后第2天拔出尿管出院。平均住院時間（5.0±1.0）d。術(shù)后1個月返院復(fù)查，拔出DJ管，隨訪半年，無明顯遠期并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 軟鏡碎石Fig.1 FURS lithotripsy

圖2 術(shù)中操作Fig.2 Operation during surgery

圖3 尿路平片所示Fig.3 Images of kidney ureter bladder

3 討論

上尿路結(jié)石的發(fā)病率近年有明顯提高趨勢[1]。上尿路結(jié)石尤其是輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石，治療成本往往較高。因輸尿管上段結(jié)石在實施經(jīng)尿道碎石過程中，結(jié)石容易逃逸至腎盂內(nèi)。因此，輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石目前臨床上多采用經(jīng)皮腎鏡治療方式[2]。

經(jīng)皮腎鏡是治療腎結(jié)石的金標(biāo)準，這已達成共識[3]，尤其是體積較大的腎結(jié)石，但隨著人們對微創(chuàng)手術(shù)的要求越來越高及輸尿管軟鏡器械的不斷完善，在輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的治療中輸尿管軟鏡的地位逐漸提高，目前技術(shù)嫻熟的醫(yī)生應(yīng)用輸尿管軟鏡手術(shù)時已經(jīng)達到了接近無創(chuàng)傷的程度，并且結(jié)石部位和大小等相對禁忌證正在縮小。軟鏡因末端靈活彎曲，部分電子鏡末端可兩個自由度彎曲[4]，進入腎內(nèi)各盞容易，并且直徑較細，能夠進入硬鏡進入困難的部位。軟鏡的應(yīng)用使上尿路結(jié)石的治療更加得心應(yīng)手，并且結(jié)石清除率也更加高。因手術(shù)入路和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡無沖突，因而兩種手術(shù)方式聯(lián)合成為現(xiàn)實并能夠揚長避短，發(fā)揮最佳手術(shù)效果，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。因輸尿管軟鏡從人體自然腔道進入腎盂、腎盞內(nèi)，產(chǎn)生損傷及并發(fā)癥的概率較經(jīng)皮腎鏡低[5]。術(shù)中可操作性強，少有緊急情況發(fā)生，截石位對患者的呼吸及循環(huán)功能影響較俯臥位小，術(shù)中有利于麻醉檢測，安全性高，有利于初學(xué)者長時間操作。因此，輸尿管軟鏡碎石的學(xué)習(xí)曲線明顯較經(jīng)皮腎鏡短。部分學(xué)者認為有逐步取代經(jīng)皮腎鏡趨勢[6]

軟鏡可分為組合式軟鏡和一體式軟鏡。一體鏡成像清晰，靈活性大，但其缺點是費用高，易磨損，維修費用高，并且不能實施連臺手術(shù)。組合式輸尿管軟鏡更好地解決了這些難題。因其結(jié)構(gòu)簡單，費用低，操作通道大，能夠利用較大功率光纖，頭端鑲嵌藍寶石封閉多腔道導(dǎo)管，成像光纖系統(tǒng)不會接觸患者體液，避免交叉感染；符合院感要求；可連臺手術(shù)；醫(yī)院成本低，但成像較電子鏡清晰度低。

目前臨床常用的軟鏡規(guī)格均為70.0 cm。單一規(guī)格的軟鏡在男性患者中應(yīng)用能夠充分發(fā)揮長處。但是在女患者或兒童患者的應(yīng)用中有所缺陷。因常規(guī)軟鏡的長度問題，在某些患者中容易因軟鏡導(dǎo)入鞘放置過深而導(dǎo)致腎臟損傷和出血，從而導(dǎo)致軟鏡下視野不清晰影響碎石效果。當(dāng)軟鏡鏡體到位并開始工作后，體外部分較長，同軸性及可操作性均降低，術(shù)者操作過程中容易疲勞，長時間工作時效率降低。因此，隨著個體化治療理念的完善，單一規(guī)格手術(shù)器械并不能勝任所有情況下的手術(shù)。42.0 cm短軟鏡是新應(yīng)用于臨床的一種軟鏡，因其鏡體短，導(dǎo)入鞘短，外露于體外的“無效鏡體”長度明顯縮短，支撐力及同軸性好，手術(shù)操作度改善明顯，以往使用70.0 cm軟鏡處理女患者上尿路結(jié)石連臺3例就會出現(xiàn)疲勞感，而應(yīng)用42.0 cm軟鏡后在5或6例左右才會出現(xiàn)。另因為靈活性及可操作性的改善，使手術(shù)時間尤其是碎石時間明顯縮短。

在之前的報道中，預(yù)置入輸尿管支架管的作用是負面的，如容易引起泌尿系導(dǎo)管相關(guān)性感染[7]。在近來的報道中，輸尿管軟鏡手術(shù)之前預(yù)置入輸尿管支架管（DJ管）可以擴張輸尿管或使輸尿管變直，因腎盂輸尿管連接部附近輸尿管常存在一定程度的彎曲，將輸尿管擴張或伸直后增加了鏡體的置入[8]。DODDAMANI等[9]也報道了預(yù)先放置輸尿管支架管可以移除以前不能夠移除的梗阻結(jié)石并增加了軟鏡手術(shù)成功率。筆者在手術(shù)中觀察到預(yù)放置DJ管的輸尿管管腔粗，進鏡順暢，放置鏡體容易。支架管預(yù)擴張時間以2周以上為宜，短于2周的支架管預(yù)擴張意義不大[10]。

筆者在使用42.0 cm軟鏡手術(shù)中的經(jīng)驗：①盡量在視野清晰的提前下維持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，灌注泵注水因水壓大，腎盂內(nèi)壓力大，導(dǎo)致術(shù)后膿毒血癥概率增加，并且高壓力會導(dǎo)致腎盂內(nèi)出血，影響手術(shù)視野，筆者推薦使用人工推水；②首先用輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，除外輸尿管狹窄、占位等病變，有利于將導(dǎo)絲放置到位；③輸尿管上段結(jié)石如無把握原位碎石，建議直接將結(jié)石推至腎盂內(nèi)，更換輸尿管軟鏡，因原位碎石時沖洗壓力較大，容易導(dǎo)致腎盂內(nèi)積血，影響軟鏡碎石效果；④放置輸尿管導(dǎo)入鞘（28.0 cm）位置不宜過深，筆者經(jīng)驗是距離尿道口2.0 cm左右，放置過程中宜輕柔，循序漸進，避免一步到位，造成腎盂或輸尿管損傷，影響手術(shù)視野；⑤因42.0 cm軟鏡體外部分較短，手術(shù)中可能塞至導(dǎo)入鞘中造成回水不暢。因此，應(yīng)經(jīng)常觀察軟鏡末端和導(dǎo)入鞘回水情況，必要時可置入斑馬導(dǎo)絲引流。

綜上所述，42.0 cm短軟鏡主要用于女患者，操作簡單、疲勞度低，醫(yī)生舒適感增加，尤其是在手術(shù)量較大時更加明顯。需根據(jù)患者情況，個人體會選擇使用。